第九节
内镜技术

内镜在外科医学中的应用已经有二十余年的历史，妇产科医生使用内镜诊断和治疗盆腔疾病。骨科医生使用内镜经小切口用激光完成关节表面磨削手术治疗。普外科中，内镜应用最为广泛的，最经典且最成熟的就是内镜胆囊切除术。与传统手术比较，外科医生都切实感受到内镜手术具有传统手术无法匹敌的两大特点：精确性（accurate）和精细性（delicate）。这两个特点也是整形外科医生梦寐以求的手术操作方式和手术效果。因此，从20世纪后叶以来，内镜开始现身于整形外科手术之中，在许多学者的共同参与和努力下，内镜技术在整形外科领域内的应用获得了长足的发展和进步。1992年，美国Vasconez等报道了内镜额部除皱术；同年11月，美国整形外科医生Nicanor G.Isse 做了内镜除皱术的论文报告。不久，美国整形外科医生Rollin Daniel 和O. M.Ramirez对内镜除皱术做了技术上的发展和改良。他们的报告启动了内镜整形美容外科前进的步伐。在随后的几年中，大量文献相继报道，内镜技术广泛应用于整形外科的诸多领域，包括额颞部除皱手术、乳房整形美容、腹部整形美容、颅面创伤修复及一些肌皮瓣切取等诸多方面。

内镜手术的切口相对小且隐蔽、操作精准且组织创伤小，能够给患者带来许多益处，如减少术后疼痛、加快术后恢复等。内镜在传统手术中的应用能显著增进治疗的效果。但是与腹腔内镜手术及胸部手术的胸腔镜应用有显著不同的是，整形外科手术需要在一个相对封闭的潜在组织空间内进行广泛的软组织分离或/和神经血管解剖后，才能形成其他学科内镜手术中现有的腔隙。由于内镜整形外科手术孔径有限及光学视腔局限，阻碍了其在整形外科领域的发展和广泛应用。多年以来，得益于内镜设备的发展和技术改进，内镜手术在整形外科应用的密切性和利用率明显提高。其中内镜额部除皱术和内镜乳房整形等已被业界广泛接受，其具有创伤小、出血少、操作精准、瘢痕隐蔽等特点。为更好地使用并发展内镜技术，需要对内镜技术的基本概念有一个基本的了解。内镜相关的基本概念包括光学腔的原理、支持系统、照明设备、成像技术和切口设置，以及一些基本的技术考量等。

一、视腔

视腔的形成和维持是内镜技术的主要技术挑战。良好的视腔在内镜技术中具有非常重要的地位。视腔可以由原有存在的、潜在的或分离出的空间形成。视腔主要由空间、支撑系统和介质构成。

空间指的是潜在的或分离出的解剖空间，空间是视腔的必要组成部分。支撑物通常是骨性组织和软组织。介质是指空腔内能够透射可见光的气体或液体。腔内的压力可以在封闭的内镜系统中调节，同时受到工作空间中解剖结构的制约。例如，在整形外科的乳房整形重建手术中，视腔是一个通过医用器械维持和分离出的空间，在这个空间内空气提供的光传输介质。由于乳房再造术和内镜隆乳术中的视腔与手术室中的空气相通，不能通过对光学介质的加压而提供组织支撑，相反腹腔镜可以通过二氧化碳的灌注加压，形成气腹而达到组织支撑的效果。此外，在整形外科的内镜手术中，大多没有固有解剖结构上的视腔。视腔是分离出来的。因此，只有通过机械拉力形成并维持视腔，即将拉钩深入到组织内部，向外定向牵拉视腔的顶部。这样的提升力能够加深组织空间，力量需要能够抵消视腔的回弹力和重力，从而获得清晰可见的理想手术野。

二、支撑系统

支撑系统的设计是为了维持视腔空间。作为提升力的支撑系统直接作用视腔顶部，达到加深组织腔隙，使腔隙的视野更加清晰的目的。这支撑系统提供的力具有以下特点：第一，这支撑力须有足够的大小，对抗组织的重量和弹性对抗力的作用。第二，这个力必须是无创的。第三，系统能够调整力的大小以维持视腔。第四，系统灵巧而不笨重，避免影响到手术操作器械的导入和移动。最后，这系统必须能允许介质充分循环，以有效吸出烟雾或血液。通常，皮下视腔的基本支撑系统主要有两类：压力牵张系统和机械牵拉系统。压力牵张系统是一种通过灌气而改变内部压力的方法，需要保持严密密封。这种方法有皮下气肿的风险。机械牵拉有两种方式，内部牵拉和外部牵拉。内部机械牵拉是当今最常用的形成内镜视腔的解决方案，通过内镜拉钩或套管完成牵拉。外机械牵拉，是使用缝线或其他器械，能同样达到维持视腔的效果，但不太实用。内部牵拉有两个基本形式，一个是镜-套管结合式和自由拉钩式。自由式内牵拉系统使用镜头（套管）和拉钩分离的系统，这个方法的特点是需要一个手术助手提拉拉钩。通过主刀直接握持内镜，完成手术操作。这个方式需要助手和主刀外科医师协同配合默契，才能良好地维持视腔并及时调整手术操作方向。同时由于镜头和拉钩分离，需要的组织通路增加，有可能导致入口的器械拥挤状况。

三、照明和成像

无论是哪一种光腔的类型，腔体的固有质量都会影响光照和成像。光腔越大，注入光的扩散量就越大，因此需要额外光量的输入。此外，需成像的组织类型的吸收和反射光的能力不同，会影响到可用光量。例如，内镜获取背阔肌所需的光学腔不但大，而且肌肉也容易吸收大量的可用光，因此需要输入更多的光量才能获得适当的照明。骨膜下面剥离的内镜手术恰恰相反，骨膜和骨面是一个高反射的表面，需要一个较小的光量即可。

四、器械设备

毋庸讳言，内镜技术是一种医疗仪器设备依赖性的技术。在某种程度上，如同显微外科依赖手术显微镜一样，内镜通过监视器为我们提供了一个清晰的放大几倍的手术操作图像，这极大地改变了我们传统的眼手协调手术操作模式，需要建立一种崭新的、特殊的且有别于传统手术习惯的眼-手协调操作习惯。这要求外科医师重新学习和训练，重新协调眼手配合，积累新的感官认识。同时在使用中，会出现图像模糊及偏位和仪器工作异常等现象，这些情况会影响手术的正常进行，甚至阻碍手术的完成。同时，手术中大量使用各种有别于传统手术的内镜器械，而且每一种内镜手术方法所须使用的内镜器械大小、长短、弧度和数量各不相同，这些都需要我们重新熟悉它们的使用方法和技巧。所以内镜手术具有与生俱来的仪器依赖性。整形外科医生在开始内镜手术治疗之前，有必要精通内镜仪器器械的特性，以利于手术前选择正确的器械，手术中恰当地使用及适时调整器械，保证手术顺利进行。

（一）内镜镜头

通常情况下，内镜镜头是一坚硬管状结构，包含玻璃镜片和气腔。通过镜头，不仅将光线照到手术野，而且将所显示的图像俘获到成像摄像系统中。每一个内镜镜头有以下四个特征点：直径、长度、角度和硬度。直径通常以毫米为计量单位，其中4mm和10mm直径是最常使用的尺寸。不同的手术需要配备不同长度的内镜镜头，例如，关节镜12cm，腕管手术16cm，面部手术23cm，而腹部手术则需配备40cm长的镜头。镜头角度有0°、30°、60°和90°。主要根据不同手术野和内镜镜头之间的位置关系，选用恰当角度的镜头，有益于视野清晰，方便手术操作。通常情况下，使用最广泛的是30°、20cm长硬管内镜镜头，直径一般多采用4mm或5mm及10mm为主。

（二）成像系统

成像系统包括显示器，耦合器和成像仪。耦合器连接内镜镜头和成像仪，同时有聚焦功能。成像系统包括两个部分：一个通过导线和耦合器相连，另一部分通过导线和监视器连接。显示器相对固定于内镜车的平台上，显示器从原先最常用的SONY 13或19英寸显示器，到目前以像素高低为标准的数码显示器。目前市场上较为高端的是1488dpi显示器，能获得相当高清晰的数码图像效果。数码摄像机则多种多样，有微型摄像机，单芯片的家用数码相机，到图像色彩逼真但价格不菲的三芯片专业相机。一般而言，单晶片的数码摄像机已经足够了。而一些微型户外摄像机不太适合拍摄手术过程。

（三）光源

光源主要有两种：氙气光源和卤素光源。卤素光与较大的内镜镜头（5～10mm直径）合用效果较好，而与较细的镜头合用效果较差。现今，氙气光使用广泛而成为主流。光源通过光纤导线与镜头相连。

（四）文件记录和编辑系统

手术过程的记录和编辑保存对于科研研究、手术资料保存、技术改良和进步有重要意义。通常是以特定的格式保存于电脑之中。格式以MPEG较为常见。

（五）手术器械

内镜手术需要配备许多特殊的手术器械，范围涉及面广，不同手术的器械各不相同，不同医师使用的器械也不尽相同。根据使用种类分为拉钩或鞘，剥离子，持针器，血管钳，直弯剪，电凝器，吸引和冲洗管等。

1.内镜鞘/拉钩

内镜手术中，手术视腔的维持至关重要。各科内镜手术维持视腔的方法各不相同。骨科手术是在关节中注入生理盐水，而腹部内镜手术则向腹腔中注入二氧化碳。与他们都不同，整形外科内镜手术的手术野视腔维持是用拉钩提起覆盖在表面的软组织而实现的。拉钩提拉维持视腔，镜头观察手术野，这两者密不可分。因此，拉钩和内镜镜头固合在一起是极为重要一种方式。其重要性在于，首先，拉钩形成视野腔隙的同时，其长度要超过镜头的最远端，这可以最大限度地提起覆盖其上的软组织，避免软组织遮挡和模糊镜头。再者，将镜头和拉钩组合在一起，手术医生能够用非主导手完成控制和调整手术视野范围的操作，而空出主导手完成手术。第三，拉钩能同时附带有冲洗和吸引装置，在手术中吸取烟雾或者通过冲刷镜头保证内镜镜头的清晰度。

2.剥离子

每个内镜手术都需要一系列的特殊剥离子和分离器。由于手术操作范围相当局限，从而更加依赖这些特殊的器械。例如，Ramirez的内镜除皱器械系列中剥离子呈弧线状，在除皱术中有利于经较靠后的冠状切口完成眉间肌肉的操作处理。

3.操作器械

这些器械包括各式各样的内镜剪刀，血管钳，持针器，神经拉钩和电凝器等。针对不同手术的需要，这些操作器械形态和长短各不相同。根据额部的弧度，除皱器械在器械工作长度上不是直线而弧形状。为保证电凝器在视腔中的电凝效果，器械外常规包裹绝缘材料，从而使之在夹住止血点后，能用电刀在其手柄部位接触导电，达到止血的目的。在内镜除皱术中，需要切除和分离降眉肌，最适合的电刀是Colorado电刀头（4cm和10cm，成角）。带有吸引和冲洗管的电刀电凝器则适用于乳房和腹部内镜整形手术。

4.吸引和冲洗器

吸引和冲洗器对维持手术野的清晰度和组织可见性相当重要。吸引器可清除冲洗液，血液和电凝后的烟雾。冲洗器除了完成组织术区的冲洗之外，能保持镜头清洁。

（六）手术室设置

患者手术医生和监视器之间的位置在不同内镜手术中有不同的安排。例如，内镜除皱手术，医生位于患者头部，监视器则需安置在患者一侧，助手在另一侧，器械托盘横过患者躯干。而如果是内镜乳房整形手术，医师和助手位于患者侧位，内镜机位通常位于患者足位或侧位。

（七）内镜器械设置

1.消毒

目前，大多数的内镜镜头和光导纤维，如果制造厂商认可高压消毒，可以经高压方法消毒。原有浸泡戊二醛溶液中30分钟，然后用温生理盐水冲洗数次的消毒方法。目前使用较多的是等离子消毒法。导线和耦合器一般不能用高压消毒，术中通常采用消毒塑料套包裹。

2.装配

在装配这些器械之前，用棉签擦干各个图像传导界面，以免出现雾化现象。内镜镜头连接耦合器后，需用固定螺丝拧紧。检查镜头和耦合器之间的关系和方向，镜头和耦合器必须固定良好，如有成角则会在监视器上出现图像局限于监视器一侧的异常现象。监视器中图像位置应如同肉眼所视，否则图像会出现倾斜或者倒置，从而影响手术进程和效果。

3.检查

如同飞机起飞前，飞行员的例行检查一样，医生和护士应该确保各个系统工作良好。检查光源、监视器和成像系统上的电源灯，监视器上应有图像出现，将光源的亮度调到合适强度。另外，有两个重要步骤必须在手术前完成。第一，系统聚焦。将内镜镜头置于缝线包装盒前1～1.5cm处，旋转耦合器上的调焦旋钮，直至图像清晰为止。第二，设置白平衡。通常白平衡已经设置完毕，如果需要重新设置，则将镜头对于白色底版，按下白平衡键，直到显示器上图像为纯白色。最后将镜头置于热水中或用消毒碘伏溶液沾拭镜头面，接好冲洗吸引管，可以开始手术。

五、内镜辅助额颞部除皱术

（一）概述

内镜除皱术属于微创技术，是指在内镜的指引下，经位于头皮内的小切口、导入内镜，通过观察显像屏幕，完成手术操作。整形外科医师可根据内镜传出的清晰图像，以特制的工具做深面的准确分离，准确地组织分离、切开、止血、缝合等各项手术操作，完成目标肌肉的切断或切除。此手术视野清晰、操作准确，可避免伤及知名神经及血管。手术切口小、损伤小、瘢痕少，术后水肿轻、恢复快。

（二）适应证

内镜手术适用于额颞部皮肤轻中度松弛，额横纹，川字纹和/或眉下垂的治疗。患者年龄一般在50岁以内，无全身性严重疾病。

（三）术前准备

充分沟通手术相关事宜，介绍内镜手术的优点和局限性。询问出血史，用药史。术前14天左右停用各种活血化瘀和抗凝类药物以及各种保健品，如阿司匹林，布洛芬，维生素E，丹参，人参等。常规术前检查，术前2～3天开始使用1：5 000苯扎溴铵溶液洗头，每日3次。苯扎溴铵溶液洗头前应将肥皂水彻底冲洗干净。浸泡完毕后擦干，不用肥皂水洗涤。术前当日洗头后，沿手术切口位置梳理头发，头路间的头发扎成小辫。

（四）麻醉

通常情况下，为全麻复合肿胀麻醉，对需行钛钉或可吸收钉钻孔固定于颅骨的病例尤为如此。由于内镜手术时间较长，通常患者对静脉麻醉复合局部浸润麻醉或肿胀麻醉的耐受性较差。

（五）切口设计

多采用额颞部发际内与发际线垂直的3～5个小切口。切口方向和发迹垂直，减少对眶上神经，尤其是其顶支的损伤，保护了额顶部感觉，降低术后尤其头顶区域的麻木感。如果手术使用三个切口，一个位于额部中央，其他两个切口位于正中旁开4cm处，也可以位于眉尾的垂直线在发际内投射处。如果采用四切口，额部中线两侧旁开2.5cm的两个切口，另两个切口分别位于两侧颞区，在鼻翼与外眼角延长线上的颞部头皮线2cm内。也有采用五点切口的方法，额部正中1个切口，位于正中线上的发际内。旁正中切口1对，位于正中切口旁开4cm处头皮内，约在双侧瞳孔中点到发际内的投影线上。颞部切口一对，鼻翼和外眦连线的延长线向上延伸到发际内约2cm处。

（六）剥离范围

额部中央区向下剥离至鼻根“黄金点”位置，颞部剥离区域在颞脊处和额部剥离区相贯通，内侧到眶外侧缘，下方达颧骨颧弓。根据不同的提升范围，剥离范围可以超过眶外侧缘和颧骨颧弓上，达眶下缘区，颧骨颧弓表面，甚至到上颌骨表面。在颧骨颧弓表面剥离时，必须紧贴骨体、骨膜下，以防损伤面神经额支。同时标记眶上神经和滑车上神经的体表大致走向，以指导手术中分离，以免损伤。

（七）手术操作

沿切口切开头皮，皮下组织，帽状腱膜，骨膜至骨表面。沿着帽状腱膜深层或骨膜下剥离。但有学者C.Triolius提出，这两个层次的剥离比较发现，帽状腱膜下剥离患者术后1年于术前比较测量上差异无统计学意义，而骨膜下剥离的患者术后一年与术前比较平均上提7mm。沿间隙向前剥离到距离眶上缘约2cm范围内大都可以在盲视下操作。完成初步的盲视剥离后，导入内镜器械。如有出血，需要及时生理盐水冲洗，吸出或止血。保证术野的清晰是非常重要的。

眶上缘上2cm以下区域的分离，一定要在内镜下进行。在显示屏的监视下，解剖知名血管、神经、韧带、肌肉和脂肪垫。剥离颞浅固有韧带及眶韧带，充分游离眉梢区域组织，剥离眶上缘骨膜，可见脂肪逸出。至关重要的是眶周弓状缘处骨膜的松解。O. M.Ramirez认为，只有将额部骨膜在眶缘处充分松解，才能使骨膜充分上提，引导皮肤下组织相应向上提升，达到除皱的目的。用电刀在眶上2cm处或靠近眶上缘处横行切开骨膜，注意保护血管和神经。切开骨膜直到可以看到额肌深处的脂肪组织为止。肌肉的切开和切除必须在内镜下完成。清晰显露出滑车上血管神经，眶上神经血管，并充分游离。如果是仅仅矫正眉下垂，提升悬吊皮肤即达到理想的提眉效果。额肌是唯一的一块提眉肌肉。降眉肌肉有：皱眉肌，降眉肌和鼻根部肌肉等，它们的协同效应与额肌之间呈拮抗作用。这两组肌肉呈动态平衡。额肌的作用是上提眉部，形成额纹，对抗降眉肌群作用。当降眉肌群被切断后，额肌向上的对抗作用减弱或消失，从而使上提眉毛的作用得以加强，因而达到提眉的目的。但同时额部肌肉会增加额部皱纹，术中需要根据情况对额肌进行部分切除或多点电凝切断。对降眉肌和皱眉肌的处理包括：肌肉松解，切断或部分、全部切除。

（八）固定方法

有许多种固定方法：螺钉固定法，颅骨外板隧道固定法，纤维蛋白膜固定法，五爪钉固定法，可吸收螺钉固定法，Endotine可吸收固定装置固定法等。1996年，Daniel采用长螺钉固定头皮，10天拆除，时间不足，容易感染。Pakkanen用可吸收材料的固定器，持续时间达6周，材料昂贵，有排斥反应。颅骨外板隧道固定法是在发际内的两侧切口处，于颅骨外板上间隔1cm用球钻钻出两孔。两个孔相连形成隧道。用7号丝线在发际线处将帽状腱膜向上悬吊固定于颅骨外板上。好处是保证固定时间长于创口愈合到能抵抗最大张力所需的时间。缺点是制作隧道较为费时费力，有进入板障甚至颅腔的风险。在采用这些方法固定时，剥离范围需要向顶部延伸，这样可以使因额部提紧而向后滑动的头皮组织有一定消化容受的空间，不至于因为剥离范围不足而导致头皮有明显的局部堆积。

1.诊断

眉形态不良，外眼角下垂。

2.鉴别诊断

患者诊断明确，无需鉴别诊断。

3.病情评估

眉位置不佳，外眼角下垂是面部衰老的表现之一。根据眉形态的不同，外眼角下垂的程度不同，有相应的手术方案选择。

4.辅助检查

（1）一般检查：

完成各项手术前检査，如血常规、血生化、凝血功能、血型、尿常规、心电图及胸部X线等。

（2）术前照片：

见图1-9-1。

5.治疗

采用内镜额颞除皱术方法。在额颞部作5个垂直切口，贯通各个切口，骨膜深层和颞深筋膜浅层分离，松解眶缘韧带和眶周粘连带。皮瓣向上牵引，颅骨打洞固定点，妥善固定。

6.治疗效果

患者切口一期愈合，无感染等并发症。术后眉形弧度佳，重睑线缩短，外眦皮肤抚平展开，外眼角下垂感消失。左右效果对称（图1-9-2）。

7.随访

术后的随访观察至少应持续6个月以上。观察患者的水肿，组织肿胀消退情况。

六、内镜乳房整形

（一）内镜隆乳术

隆乳术式的手术切口主要有腋下、乳晕、皱襞下和脐孔切口等。由于腋下切口远离乳房，受术者尤其是东方女性在心理上较易接受。然而，传统经腋下切口隆乳手术的假体腔隙形成和胸大肌止点剥离均是在盲视下操作，其主要缺点是第一，手术一般出血较多，万一出血就难以彻底止血。第二，手术效果的把控性较差。这导致隆乳术手术效果缺乏稳定性。20世纪90年代初，许多学者尝试将内镜技术应用于隆乳术中，认为其具有微创、镜下直视、操作精确、止血确切、恢复快等优点。内镜隆乳术按照术式又主要分为经腋下和经脐孔的内镜隆乳术。

1.经腋下内镜隆乳术

较早由Price CI 和Ho LCY报道。需要的器械主要是窥镜拉钩、10mm直径的内镜镜头、弧形内镜吸引器和电凝器等。手术切口形成后，按传统手术经胸大肌外侧缘分离出胸大肌下间隙，在内镜的观察下，通过使用内镜电凝器分离和/或切断胸大肌的止点，形成新的乳房下皱襞，但胸外侧还是以钝性分离为主。分离完成后用电刀彻底止血，最后置入乳房假体。一般在置入假体时不用内镜，以防止对假体带来不必要的损伤。Eaves认为如果分离的腔隙不足而需要对其进行调整，且调整范围较小时，可不取出假体直接用乳房分离器轻柔操作。Ho LCY是最早提出腋下内镜隆乳术的，但是其方法是采用两个切口作为入路完成内镜隆乳术的操作。1991年，Tebbetts开始行内镜下腋窝切口假体隆乳术。

Tebbetts主张胸大肌下腔隙的分离完全在内镜下进行。在分离胸大肌止点时，依赖经皮肤的垂直穿刺针定点，以保证形成的下皱襞位置确切，弧度良好。从而尽可能避免术后乳房形态不良或两侧不对称。尽管腋窝入路隆乳术先天的缺陷明显，即盲视操作、难以止血、效果难控等，但是目前内镜技术在腋窝入路隆乳术的应用已经是一标准配置和常规技术。需要充分认识到，虽然内镜技术的引入带来了腋窝乳入路隆乳术的革新，但是内镜技术绝对不是隆乳术的全部，不能认为只要有了内镜技术，隆乳术就一定能达到理想效果了。内镜技术提高了隆乳术的效果稳定性，但隆乳术的良好效果的获得，是一个系统工程，不是依赖一个技术就能达到的。

2.经脐孔内镜隆乳术

首先由Johnson GW与Christ JE报道。手术经脐孔切口，在腹直肌筋膜的表面分离，插入带有填充器的内镜导管，直达乳房下皱襞并突破之，进入胸肌上间隙。然后退出填充器，插入内镜镜头，确认无活动出血后引入扩张器，即时扩张至假体所需腔隙大小，然后取出扩张器换入假体，注水至假体容量。术中先用内镜检查注水管与阀门的连接完好后再对假体注水。此手术的局限性在于只能采用注水式隆乳假体。

（二）男性乳房发育的内镜整形术

如果是假性乳腺发育，隆起的乳房主要是由较多的脂肪堆积而成，那么脂肪抽吸是最好的治疗术式之一。但是脂肪抽吸对有较多乳腺组织的男性乳房则效果欠佳，需手术切除治疗。如果患者乳腺组织较多，而乳晕较小，手术操作较为困难，可采用内镜技术。男性乳房发育整形手术采用内镜技术主要是为了减少手术切口瘢痕，提高手术后的外观水准。手术切口以乳晕为主。内镜主要用在以下三个方面：①对乳腺组织进行周边剥离；②剥离后彻底止血；③剥离后探查有否残留的乳腺组织。

（三）内镜下乳房假体纤维囊切除切开术

纤维囊切开和切除术中，内镜技术应用的主要益处是能对那些曾行腋下切口隆乳术的而再次手术且不希望增加新切口的患者进行治疗。然而一般认为，如果是行纤维囊切除术，要经腋下切口完整地切除，即使在内镜帮助下，操作亦极其困难。许多学者通常在假体取去后，再进行纤维囊松解术。取出假体的目的主要是使手术较容易进行。对不取出假体进行纤维囊切开的手术，有的学者做了一些尝试。器械主要有30°及70°广角内镜，直径4mm，带有1～2个旋转阀的外鞘管系统（pore flows sheath system），纤维光源，钝性锥形填充器，能插入不同切割仪器及监视器的内镜工作管道等。

手术是经皮肤上三个切口，用钝套管针打开纤维囊，在纤维囊和假体之间注入液体以暴露视野，然后经工作管插入电刀等切割仪器，环状切开纤维囊基底，将假体推移至正确位置。从20世纪90年代开始，有研究者进行内镜下经腋窝入路纤维囊切除术式的研究。目前，形成了系列的治疗方法、体系和相关器械的研究。认为内镜下腋窝入路纤维囊切除切开术是能操作完成的。无需额外增加切口，在内镜的辅助下，可以完成隆乳术后纤维囊的切除、切开，甚至囊的缝合的操作，从而能够经腋窝入路完成隆乳术后纤维囊挛缩、假体移位、假体异位和假体取出等治疗。

（四）内镜下乳房假体的检查

无症状的硅胶假体破裂的检查较为困难。目前主要的检查方法有乳房X线、B超、MRI检查等。通过观察假体破裂后产生的各种特殊征象，对假体渗漏和破裂作出诊断，但均存在假阳性和假阴性。有报道在无症状的患者中，B超和MRI均认为假体破裂，而真正破裂的只占86%。1993年，Dowden RV，Colon GA证实内镜技术是较好诊断硅凝胶假体是否渗漏的方法。器械包括5mm直径，带25°的内镜，监视器，成像系统，冲洗套管等。

手术首先在乳晕上切一小口，钝性分离皮下、乳腺组织，直达假体包膜表面。然后经钝性分离出的腔隙，插入头部绝缘的平头电刀，通过电刀的刷-击（brush-stroke）技术切开纤维囊。随后引入带有外鞘的内镜，通过观察假体是否存在圆穹窿状外观，及假体和纤维囊之间是否存在光滑的交界面，来决定有否破裂和渗漏。Colon认为，假体如果置入时间较长，其中的硅凝胶大多呈黄色云雾浑浊状，同时纤维囊的光泽和表面的血管条纹可消失，并出现钙化点。Dowden认为如果内镜下证实假体表面有硅凝胶，则这些假体上均可找到导致假体渗漏的征象，如熔封（seal），斑点（patch）及皱褶等。

（五）内镜下乳房再造术

乳腺癌术后的乳房再造通常采用大块组织和皮肤移植，内镜应用较少。近年，由于保留皮肤的乳癌手术逐渐被接受，乳房再造术所需的皮肤组织量呈减少趋势，同时由于患者对生存质量要求的提高，需要尽可能减少瘢痕，为在有限供区的皮肤切口中，能采到较大的组织量，并且能良好地暴露出蒂部，内镜开始应用于其中，尤其是用背阔肌作为供区组织的乳房再造。通常内镜用在背阔肌采集和转移的手术操作中。内镜下乳房再造的操作关键是有良好的视野和清晰的术区暴露。

Buskirk采用球囊分离技术（balloon dissection technique），在5cm的腋下切口，1.5cm肩胛骨间切口，及5cm下外侧切口等三个切口中分别插入内镜、球囊剥离器（balloon dissector）、套管、电凝切割器等器械分离背阔肌上下间隙。同时通过灌注CO ₂ 维持分离好的背阔肌下腔隙。内镜电刀凝固背阔肌上下的穿支血管，用钩状电刀切取所需的背阔肌肌肉组织。分离完成后将背阔肌经腋窝切口转移至受区。Friedlander采用三脚架式提拉装置（tripod elevator），将装置的三个脚固定于乳房皮肤上，通过且固定在脚架顶点，另一端贯穿皮肤和皮下的尼龙线提起需要分离的组织，以维持腔隙。

1.诊断

乳房发育不良。

2.鉴别诊断

诊断明确，无须鉴别。

3.病情评估

两侧乳头有高低差别，通过测量，发现左侧乳头略低于右侧，左右胸乳线的长短不等，均证实这一体检结果。另一方面，乳房宽度基本等大，均为11.9cm。乳头到乳房下皱襞距离：左侧5.8cm。右侧6.4cm。计算机三维扫描乳房体积：左侧148ml，右侧111ml。这些指标提示患者乳房两侧体积有差别，乳头有高低，但由于乳头较低一侧的乳房下皱襞较短，而导致两侧乳房下皱襞位置在同一水平线上。

4.辅助检查

（1）一般检查：

完成各项手术前检査，如血常规、血生化、凝血功能、尿常规、心电图及胸部X线等。

（2）计算机三维扫描分析：

患者乳房体积有差异，左侧148ml，右侧111ml。同时，锁乳线以及乳头到乳房下皱襞的距离测量等均提示，两侧乳房位置有高低不对称。同时，体积也不对称，左侧乳房体积大于右侧乳房体积。这些细节的观察对乳房假体的选择有很大指导意义。

5.治疗

治疗方案为经腋窝入路的内镜辅助下的假体隆乳术。

手术方案：行腋窝切口，经浅筋膜层分离至胸大肌缘，在内镜下，电刀分离进入胸大肌下，沿胸小肌上分离，离断胸大肌在肋骨和肋间肌上的起点。下缘到新的乳房下皱襞水平，外侧到腋前线，内侧到胸骨旁线。形成术前设计所需假体植入腔隙，于新下皱襞水平上1cm处离断胸大肌起点和长头，植入选择的乳房假体。放置引流，闭合切口，乳房上极弹力带固定。

术后处理：术后第4～5天，根据24小时负压引流量，拔除负压引流管。乳房上极弹力带固定一周。术后一周拆线。1个月开始压迫性挤压乳房。

6.治疗结果

患者伤口均一期愈合，无感染。术后4个月随访双侧乳房对称，乳房上下极比例协调，上极略饱满，乳头轴线水平位，乳房下极弧线圆滑，形态优美，手感良好（图1-9-4）。

（余　力）

参考文献

LI Y, WANG J, ZHANG B. Endoscopic transaxillary capsular contracture treatment. Aesth. Plast. Surg. 2008, 32 (2),329-332. 3xnEspb4i5xDHanzjb1BvMTk8fuJjYQrjPqzBcinAoSbXpxAKdRVM2hjSIpPAsRD