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从古印度人采用额部皮瓣行鼻再造到20世纪上半叶的两次世界大战，都促使了整形外科的逐渐兴起和较快发展。虽然自体组织移植是整形和美容外科常用的治疗手段，但由于自体取材有限，无法提供所需要的组织量，以及患者不能忍受供区缺损等多种因素，故常使用异种及异种组织来替代修复。但异体及异种组织往往存在排斥、吸收、变性以及伦理学等限制，不能满足对组织替代品的要求。
长期的临床实践证明，整形外科在继承外科的基本知识和基本技术的基础上，伴随着组织移植和组织代用品等技术的出现而成熟起来，如从皮片移植到皮瓣、肌皮瓣等复合瓣的移植，从带蒂移植到游离移植等，从植物片到象牙、液体石蜡、硅胶等，再到目前的透明质酸、胶原、医用聚丙烯酰胺水凝胶、羟基磷灰石等医用生物材料等。本文着重按照常用的临床应用模式，分节叙述常用整形与美容外科材料。
硅橡胶是硅、氧及有机根组成的单体经聚合而成的一族有机聚硅氧烷，亦为聚硅酮的一种，多数医用聚硅酮为二甲基聚硅氧烷，其物理性状由聚合物内的单体数目决定。单体数越多，聚合物黏度越高，硬度越大。因此，硅橡胶可制成液态油状、乳状、胶冻状、网状、海绵或泡沫状，及弹性固体块状等形态（图1-8-1）。
图1-8-1 常见硅胶假体
硅橡胶具有良好的理化稳定性和生理惰性，可以体内长期埋置，能耐组织液腐蚀，不被机体代谢、吸收和降解。它还具有疏水性、透气性、耐热性、较好的血液和组织相容性，以及良好的工艺性能。从20世纪40年代中期开始在医学领域迅速获得了广泛的应用。
固体硅橡胶具有良好的生物学性能。硅橡胶假体植入组织后，组织不能长入材料内，仅在其周围形成纤维包膜。包膜的厚度与硅橡胶假体的形态、表面粗糙度、植入部位、与周围组织的相对活动度、手术及愈合过程、患者的体质等因素有关。在肉眼下，包膜与假体有腔隙，包膜外层是与周围组织色泽相近的疏松结缔组织，易与包膜内层分离。包膜内层组织致密，不易钝性分离。
目前，硅橡胶在面部主要用于如下几个方面。作为以增加组织量为目的的充填假体，如隆鼻、隆颏、增高颅骨、颧骨等。作为修复软硬组织缺损或凹陷畸形的填充性材料，如颅骨、下颌骨、颧骨等骨缺损的修复，用于半侧颜面萎缩，上下颌骨发育不良，颧弓塌陷，上睑凹陷，以及萎缩凹陷眼球的眶内充垫物等。但目前在临床上，在对骨缺损或凹陷的修复方面，硅橡胶已被生物相容性更佳、更具骨特性的其他材料所替代。
聚乙烯是一种具有高度生物相容性的惰性材料。Medpor是一种高密度、多孔聚乙烯移植材料，被广泛应用于面部重建。Medpor无抗原性，无致敏性，不可降解，高稳定性，易于固定，有多种预构形状可用。该材料的孔较大，平均尺寸在150μm以上，孔的容积在50%左右，多孔性使得血管及软组织可长入该移植材料中。Medpor是1984年在美国通过FDA批准并商品化的高密度聚乙烯生物材料，此聚合物的自然状态为白色和多孔。
动物试验表明，Medpor置入体内1～3周即有周围组织长入孔隙内，并有成熟的血管和胶原沉积，因此它可以与受区周围组织紧密结合，具有良好的组织相容性和形态稳定性。它被用作颞部、颏、鼻、眶缘、眶底及颅骨移植材料，也用作耳再造的耳支架。需注意的是，Medpor不应当在感染、肿瘤放疗、软组织有缺损、长期明显受压及负重关节等部位使用。
由于该材料的多孔性，易被细菌或异物污染。为减少污染机会，在雕刻时，不要把材料放在纤维织物上或有可能沾染其他小分子物质的材料中。修整后的材料应放在无菌生理盐水中，去除可能黏附在材料表面上的各种污染物。手术中，应尽量避免把种植材料直接放置在切口下方。避免将材料边缘切削或修剪成锐状，防止在植入材料时损伤周围组织。同时用无菌盐水冲洗，去除由于修剪时遗留的碎片。材料植入后，可用缝线或骨螺钉固定。作口内切口，尽可能防止污染材料。
Medpor具有以下优点：①组织相容性较好，感染率低，无排斥反应。②能根据组织缺损情况，选用不同的符合颅面解剖特征的Medpor制成品，术中能进行随意修整和塑形。Medpor在100℃水温中软化，塑形后冷却且可保持塑形后的形状，并在体温状态下保持形状不变。③Medpor一植入体内后，组织和血管可长入材料孔隙内，能增强其硬度和韧度，并保持术中固定的位置稳定。通常术后2周患者无自觉假体在体内的动感，体外无法推动。④由于组织血管长入材料内，假体周围无明显纤维包膜形成和挛缩，体表无明显的假体阴影。⑤手术操作简便，材料固定容易。固定方法多样化，可根据条件应用缝线、钢丝或钢板螺丝将材料固定于周围组织上。
当然，Medpor材料也有其不足之处，主要在于其材料偏硬，缺乏柔韧性，不易耐受外伤，故可能会产生材料外露。
膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）为一种惰性的膨体聚合物，其理化性能稳定、无毒、耐高温和低温（-250～-200℃）、耐化学腐蚀。其内部由许多聚四氟乙烯结节组成，结与结之间有细小的纤维多方向立体交织在一起，并具有超微的多孔结构（微孔平均直径10～30μm）。这种结构使之具有较强的张力性、柔软性和容许组织长入的特性，此外它还有一定的延展性，这种延展性受时间负荷、温度和应力的影响。它是一种有机氟化物多聚体，中空结构，有利于细胞、组织向其内生长，融合为一体，可塑性强，能任意切割和叠加，有海绵状、膜状、片状、块状和圆筒管状等不同形态。材料特点是光滑不粘、摩擦系数极小、易塑形、有低弹性和一定的柔韧性（图1-8-2）。
图1-8-2 常见膨体假体
e-PTFE于1969年首先用于人造血管，1983年始用于颜面整形，有软组织补片（普通型和加强型）、三维成形材料（鼻假体、颧骨和颏假体），三维条索（用于悬吊）及特种补片（硬脑膜和硬脊膜补片）等产品可供选用。e-PTFE材料有其自身的特性：①e-PTFE 具有坚实而柔软的特性，用于软组织填充效果较好，且与周围软组织紧密镶嵌，在鼻部、颏部、颧骨、眉弓及额颞等有不规则曲面的部位应用效果最佳。用于活动度较大的部位亦具有特殊优越性。②假体容许组织长入及具有一定的抗张力和弹性的特性，使在更大张力下实施软组织填充成为可能；③膨体材料无硅胶的透明感；④膨体材料质量轻，无明显下坠感。
金属类材料在诸多生物材料中，由于具有较高的机械强度，可作为承受应力部位的人工骨、人工关节等材料。在所有金属类材料中，钛及其合金的生物相容性最好。钛强度大、耐高低温，具有极好的耐腐蚀性、生物相容性及轻量化的力学综艺工艺性能。钛的比重小，能满足医学上“轻量化”的要求。钛导热性差，可以避免钛植入体下面组织的冷热刺激。钛磁化率低，与磁性金属配合使用时不会被磁化，不形成磁场，对周围组织无不良影响。在所有金属材料中，钛的弹性模量最接近人体的骨组织和牙釉质，这样可以避免因弹性模量相差悬殊、界面产生应力集中所导致的骨细胞坏死。
纯钛、钛合金在面部的应用中，主要用于人工骨，尤其在修复颅颌面部位骨缺损时常用；也可以用于种植体以及骨固定用夹板、螺钉等。由于钛及钛合金具有较强的机械强度，在作为人工骨应用时，加工困难是它的不足，临床应用中往往需要根据缺损的大小进行预构成形，术中再略加修整塑形。
HA是一种磷酸钙材料，为不吸收生物陶瓷，其化学成分、理化性能等与人工骨极其相近。其主要优点为：①组织相容性好、毒性低、可塑性强、机械强度高、异物反应少，并可诱导骨再生，具有高度的生物相容性；②机械性能好，颗粒分布均匀、无微孔；③稳定性好，不溶解，不降解，在体内不被吸收。HA既可单独使用，也可与其他材料混合应用于临床。
随着其在临床上的广泛应用，HA用于鼻整形的局限性也日益暴露：①材料不能在术前根据需要塑形，只能在植入过程中凭借术者的临床经验用手指挤压揉按来达到所需形状，增加了手术的难度，且植入量不当便会影响最终效果；②材料呈沙粒状，黏合度低，在进行鞍鼻整形时操作较困难，且材料重力较大，术后远期可发生移位；③材料生物相容性好，需取出时较困难，脆性大，易折断，缺乏韧性。
目前假体置入法隆乳，仍是国内外最常用的方法。假体的种类繁多，分类各异。按其囊内容物不同可分为硅凝胶充填型和生理盐水充注型等；按其使用方法可分为注入型和置入型，一般硅凝胶充填型为置入型，生理盐水充注型为注入型；按其表面可分为光面和毛面；按其囊腔多少可分为单囊型、双囊型及多囊腔型；按其形态可分为圆形和解剖型。
1951年，Pangman 第一次使用人工海绵植入隆乳，先将海绵雕刻成所需的形状和大小，置入乳腺下分离的腔隙中，达到隆乳目的。但术后大量纤维组织长入海绵间隙中，使乳房变硬、缩小和变形，甚至形成瘘管，很快，这种材料被废弃使用。
1963年，Gronin 用储有硅橡胶液的硅橡胶囊假体隆乳，取得了良好的效果，并促进了隆乳术在世界各地的普及。我国于1981年开始使用国产硅胶假体施行隆乳，效果令人满意。但临床应用至今也发生不少问题，如纤维包囊挛缩，导致乳腺变形、发硬、疼痛等，特别是放置于乳腺下最易发生。其次于胸壁或乳腺上形成肉芽肿，这可能与假体留置过浅及硅油慢性渗出导致的长期慢性刺激有关；还存在出血、感染、假体置放不当与移位导致乳腺形态欠佳等不足。但在目前情况下，它仍是较为安全的隆乳方法。
水凝胶乳房假体是于硅胶囊内充注水凝胶，即PVP与水的混合物（PVP系聚乙烯吡咯烷酮）。这是一种对人体无毒无害的高分子聚合物。水凝胶是多糖和水的混合物，化学结构上类似葡聚糖，尽管这种物质是有希望的填充物，但潜在的问题是过敏性、透光性和高张性。而且材料的破损仍是其主要问题，如若破损则不能达到隆乳目的。
20世纪70年代早期出现了单腔充注式盐水假体，盐水假体的产生主要是担心硅凝胶可能对身体造成影响，包括免疫性结缔组织病或可能的致癌性。盐水假体具有理化性质稳定、无毒，与人体组织液一致的优点。作为正常人体的体液组成部分，生理盐水的渗漏不会引起人体的病变。充注式盐水假体有切口较小，能在术中决定乳房体积等优点，后来许多学者进行临床回顾性研究还发现充注式盐水假体与硅凝胶假体相比包膜挛缩率较低。充注式盐水假体缺点为有液体感，易渗漏，可能会触摸到假体的折痕和注水阀。如果胸壁薄还可能会有流水感，假体与乳腺组织质地相差较大，故相对硅凝胶假体而言形态及手感欠佳，而且其在人体内长期放置可能会使盐水囊内部产生霉菌等潜在危险。
医用硅凝胶通常是高纯度的二甲基硅氧烷的特殊多聚体，是生物反应最小的材料之一。假体的外壳是由弹性硅凝胶制成的橡胶状膜，这种弹性硅凝胶由完全聚合的硅凝胶与非结晶的二氧化硅填充剂组成，并增加了强度。最初假体的外壳是表面光滑的硅橡胶，用来包裹硅凝胶，这就是最初的光面硅凝胶假体。由于包膜挛缩发生率较高，促使假体厂家不断改进假体的制作工艺，20世纪70年代末至80年代初这种假体更柔软、自然，但包膜挛缩的问题仍存在（图1-8-3）。
1970年，Ashley报道了一种新的假体，聚氨酯假体（polyurethane-covered implants，PCI），即在硅凝胶假体外壳涂聚氨酯泡沫胶。最初的目的是防止硅凝胶渗漏和作为固定层，后来随着工艺技术的改进，许多临床研究者认为该假体无论是用于隆乳术和乳房再造术都能降低包膜挛缩。后来的研究发现，因为聚氨酯可降解为一种致癌物质（2-甲苯二胺）而怀疑它有潜在的致癌性。因此，1991年，美国食品和药物管理局（FDA）正式禁止临床上使用聚氨酯假体（图1-8-4）。
图1-8-3 常见光面硅凝胶假体
图1-8-4 常见毛面硅凝胶假体
对PCI的怀疑促进了对假体表面结构的进一步研究，于是出现了织纹面假体（textured surfaces implant），包括Biocell假体、MSI假体和Siltex假体。3种织纹面假体外壳略有不同。MSI假体是用激光技术在硅凝胶外壳上形成遍布假体外壳的细小密集规则的硅胶棒。Siltex 假体硅凝胶外壳呈遍布假体外壳的细小泡沫状。Biocell 假体硅凝胶外壳通过脱盐技术形成具有吸附性的多孔状织纹面。这就是现在广泛应用的毛面硅凝胶假体。大量的研究已证实织纹面假体较光面假体可能延迟或降低包膜挛缩的发生率。
作为新一代乳房假体的代表，近年来它的应用逐渐增多。它是根据乳房三维结构而设计生产的新型乳房假体，更接近乳房的生理解剖形态，更好地满足了个性化乳房整形的需求，因此日益受到整形外科医师的重视（图1-8-5）。和普通圆形假体相比，解剖型假体在选择应用上提供了更大的个性化空间，但同时也对如何合理选用假体和手术操作技巧提出了更高的要求。
双囊腔乳腺假体即外囊充注生理盐水，内囊充注硅凝胶，这种假体的最大优点是即使囊壁破裂亦不会给人体造成损害。但是，囊壁易破裂是其最大的不足。
图1-8-5 常见解剖型假体
自体软骨作为隆鼻材料已有100多年历史。常用于鞍鼻的修复及不能耐受硅胶假体的患者。移植用的自体软骨通常取自于自体鼻中隔软骨、自体耳软骨和自体肋软骨。
其优点为：①生物耐力好，抗感染能力强，易成活；②弹性好，易雕刻成形，不良反应的发生率低；③不发生排异反应，有一定的生物强度，可作为支撑结构。
其缺点为：①材料易于发生变形，影响最终效果；②切取自身软骨，会遗留供区瘢痕，严重的可发生胸廓软化、肺膨胀不全及气胸等不良反应；③开辟第二术野，加大了术后感染的概率；④术后植入软骨因内聚应力的作用，一侧的完整性被破坏时可引起鼻部的变形卷曲。
国外学者们常用颞筋膜包裹切碎的颗粒自体软骨，形成复合假体并达到以下用途：①掩饰驼峰切除术后遗留的不光滑的鼻背骨架结构；②用作皮下填充物，防止皮下粘连；③修复小缺损，纠正不规则畸形；④修复鼻侧壁缺损并纠正不对称。
自体骨组织隆鼻多用于较严重的鞍鼻。自体骨多取自髂骨、肋骨、颅骨外板、胫骨、腓骨、下颌骨外板等，其中应用最多的是髂骨。因为髂骨取骨较方便，供骨量较大，且对供区的生理功能无明显影响。
自体骨应用于临床其优点为：①抗感染能力强，无排斥反应；②取材部位瘢痕隐蔽，移植物不变形，术后效果逼真；③质硬可用于结构支撑。Karacaoğlan等对14例患者进行自体髂骨移植，通过1～4年的随访；Hodgkinson等对31例患者应用自体尺骨移植，通过15年的随访。结果均表明自体骨在隆鼻技术中未发现明显的骨吸收，但远期是否会吸收还有待进一步的观察。
使用自体骨的缺点在于通常需要开辟第二术野，因此，可伴发远隔部位的瘢痕、疼痛等，另自体骨硬度大、难雕刻，均在一定程度上限制了自体骨骨移植的应用。
筋膜的供区可取自自体的颞浅筋膜、阔筋膜等。
用途包括：①修饰驼峰鼻切除后遗留的鼻部不平整；②作为皮下填充物用于防粘连；③修复小缺损；④修复鼻侧壁缺损纠正不对称；⑤用于填充鼻尖；⑥掩饰鼻背固块移植物的生硬边缘；⑦纠正过度的鼻切除缩小畸形；⑧增加皮肤变薄者的皮肤厚度。Karaaltin等在23例患者中应用自体阔筋膜行隆鼻整形术，随访14～35个月，得到术后效果满意，无并发症。鼻成形术中，单纯的筋膜移植只适于修饰较小缺损，不能用于较大缺损的修复。
自体真皮组织具有较充足的来源，它具有质软、结构致密而富有弹性，易于成活等特点。埋植于深部组织后，短期内便可与周围组织建立良好的血运关系。真皮移植虽然易于成活，但成活后存在的最大的问题就是，存活成功后会有不同程度的吸收。有实验表明，四层真皮重叠移植，3个月后吸收几乎为100%，故一般认为真皮移植重叠层次越少越好。临床上应用自体真皮包裹硅胶假体鼻尖部以增加鼻尖部的组织厚度，使原来鼻假体有可能对鼻尖部皮肤某一点的张力作用，改变成为成片的组织支撑作用，既能避免隆鼻术后由于重力作用使假体自鼻尖部膨出，又能避免硅胶鼻假体对鼻尖部皮肤的直接作用，另外还可以增加鼻尖部高度。苏芳等将自体真皮联合硅胶假体修复隆鼻术后鼻尖皮肤变薄的问题，在21例患者，经过术后6～12个月随访效果明显且持久。
自体脂肪注射移植术，是指将人体脂肪较丰厚的部位，如大腿、臀、腹等处的脂肪，用湿性真空吸脂方法吸出，经过特殊处理成纯净脂肪颗粒后，注射植入需要改变的有缺陷的受区内，以改变和完善受区的形态的一种手术方法。自体脂肪颗粒移植有广泛的适应证，因为其优点较多：①生物相容性好，取材容易，组织来源丰富，操作简便，安全可靠，移植物易于成活；②创伤小，供受区都不留明显瘢痕，可重复注射，易于塑形。其缺点是有一定的吸收率50%～60%，通过3～4个月时间间隔再次注射，可以实现长时间的维持。
将新鲜尸体的软骨组织经过特殊处理后用作隆鼻的充填材料。同种异体软骨具备了自体软骨的一些优点，如组织相容性好，抗感染能力强，很少发生假体移动等。同时弥补了自体软骨移植供给量有限、开辟第二术野的损伤等不足。但由于其仍有发生排异反应的可能，及对于传染性疾病的恐惧，还可能存在有不同程度的吸收，每批次软骨质量难以保证统一，长期效果尚有待临床循证医学的证实。这些在一定程度上限制了异体肋软骨的应用。Razmpa等将同种异体骨作为支撑联合应用Medpor材料，在32例隆鼻患者中随访1年后结果为超过84%的患者对结果满意，只有1例因感染后取出假体。
脱细胞异体真皮取材于天然的皮肤组织，经过特殊的理化处理，去除了可引起植入后免疫排异反应，同时完整地保留了原有真皮组织的立体支架结构，因此它具有诱导组织再生的作用。真皮片植入宿主体内，宿主细胞在其三维支架上生长、增殖，同时分泌新的细胞外基质成分，形成自身组织，从而完成对缺损组织的修复和重建。脱细胞异体真皮应用于隆鼻手术中，有以下优点：①脱细胞异体真皮抗原性低，具有良好的组织相容性，排异反应少；②短期内取出容易，也具有一定的可复性，患者的可接受性增加。其缺点为：①脱细胞异体真皮质地较软，支撑作用弱，不能用于需要有一定支撑的患者；②手术操作较硅橡胶相对复杂一些；③植入后存在一定的吸收率。
组织工程学是20世纪80年代兴起的学科，其基本原理是应用种子细胞，在生物支架上培植和扩增以构建正常的自体组织。组织工程骨近年来已取得快速的发展，先后有多例各个领域的报道。Yanaga等将患者少量软骨取出，用胶原酶处理后进行培养得到软骨细胞，培养的软骨细胞以软凝胶的形式注射至鼻背骨膜，经2～3周，固体的软凝胶形成一个成熟的软骨，从而完成隆鼻术。对75例患者进行长达6年的随访，隆鼻效果良好，无其他并发症发生。
这项技术的优点：①移植物为自体软骨细胞；②无术后异物感；③供区损伤小；④可以培养出足够量的自体软骨细胞；⑤移植通过注射完成，形状和体积都易于调整。其缺点为：①需要一定的培养期；②费用高；③存在移植物吸收的风险；④如果注入过多则需要通过手术去除；⑤因移植时软骨组织呈凝胶状，其术后形态会受到鼻背的移植腔穴和外固定绷带的影响。
目前异种组织主要是牛鼻中隔软骨、牛肋软骨及小牛胸骨，经特殊处理后，可用于人体的隆鼻术。由于要经特殊处理后，方可用于人体，故在普遍应用方面存在难度。目前应用异种组织者还是较少的。
微创整形美容近年来飞速发展，让求美者接受最小的创伤并达到最佳的手术效果，也一直是整形外科医生追求的目标。现如今，微创整形美容外科包括了激光光电技术、内镜治疗、微创美容外科、注射美容技术等。近年来，注射美容以其安全、有效、创伤小的特点，受到越来越多整形外科医生的重视和求美者的青睐。注射美容是将相关注射用材料直接注射到人体皮下或皮下特定部位，使容貌或形体有所改观，起到增加容貌美和改善功能的效果。本章节主要对于透明质酸及其他注射用材料进行概述。
透明质酸（hyaluronic acid）又名玻璃酸，是一种由 D-N-乙酰氨基葡萄糖和 D-葡萄糖醛酸为结构单元的高分子黏多糖。透明质酸分子可以由长为25 000个双糖重复链接而成。透明质酸聚合物在体内的分子量从5 000～2 000万道尔顿不等。透明质酸一般为其钠盐，即透明质酸钠（sodium hyaluronate）简称HA，习惯上仍称为透明质酸。分子式为（C 14 H 20 NNaO 11 ） n 。
透明质酸广泛存在于人和动物体内，是组成细胞外基质的主要成分。透明质酸没有种属和组织特异性，具有良好的组织相容性，机体很少对其产生免疫反应。它具有高度亲水性，有研究显示它可以吸收1 000倍于其重量的水分，这种理化性质使透明质酸即使在很低的浓度下，依然保持凝胶状，透明质酸吸水后体积增大，向周围产生膨胀压力使其可以支撑周围组织。
透明质酸可以被透明质酸酶降解，还可以与氧自由基发生反应，在体内代谢成水和二氧化碳。不同组织中的透明质酸半衰期从几分钟到几天不等。透明质酸还具有等容降解的特性，即当一部分透明质酸降解时，剩下的分子可以吸收更多的水分以维持总体积的不变，直至所有的分子完全降解。透明质酸含量随着年龄的增长不断减少，这就直接导致皮肤中水分的丢失进而皱纹形成。所以在临床上将透明质酸应用于改善皱纹及增加组织容积等皮肤年轻化治疗。
透明质酸的性质符合理想的软组织填充剂的条件：易于注射，可重复注射，效果持久，可持续1～2年；注射时无明显疼痛感；无过敏反应，注射前无需皮肤敏感试验；无致癌性；注射后无迁移性；不良反应较低，不导致传染性疾病；产品储存期限较长；可降解吸收；价位合理。
透明质酸凝胶的特殊成分：一些透明质酸类填充剂来源于公鸡鸡冠中提取所得，而大多数则主要是从马的链球菌发酵物中提取。目前新型填充剂较早期产品具有较高的透明质酸浓度，现在的研究认为，透明质酸浓度超过20mg/ml的填充剂更具持久性。透明质酸干粉和水混合后形成黏性溶液，化学家将线性透明质酸分子链之间进行交联（cross-linking），形成一种网状大分子，黏性的溶液变为凝胶状，即交联透明质酸，而没有交联的透明质酸作为润滑剂来降低弹性系数，起到辅助凝胶流动的作用。交联剂就好比是砖块之间的砂浆，使透明质酸成为一种更耐久的生物材料。目前国际市场有多种不同的交联剂交联的透明质酸填充剂，依据化学材料安全评估报告（material safety data sheets，MSDS），这些交联剂对皮肤都存在刺激性甚至毒性，FDA要求在皮肤填充剂中的残留交联剂浓度必须低于危及到人体健康范围的标准之下。
透明质酸的应用：透明质酸的广泛长期使用已证实，这种填充剂在不同面部解剖部位中，有选择性地适当的应用是安全的，并且是十分有效的。当然，具体的注射方法和技术，不同的医生会有不同的体会。但均要求医生能够进行正确的解剖部位评估，正确地诊断患者的美学缺陷，正确地判断注射深度，认识和掌握产品的特性，选择合适的产品和适宜的注射技术，联合应用肉毒毒素注射或面部年轻化手术等。与患者的要求相结合，以期最大限度地达到理想的美容效果。
一般来说，透明质酸对于浅表性皱纹不十分理想，它更适合于较深的皱褶和局部容积的填充。但目前市场上出现的小分子颗粒的透明质酸已经能较好地处理浅表性皱纹了。总体来说，小颗粒的产品可注射于真皮浅层，用于矫正浅表皱纹，如眼周纹、口周纹等。中等大的颗粒产品可注射于真皮中层，矫正中等深度的皱纹，如眉间纹、额纹、鼻唇沟、萎缩性的瘢痕等。此外，透明质酸还可用于增加局部容积，如丰唇、丰颊部、丰颞部、增高人中脊等。另外，凝胶的黏度越大，越能产生抵抗局部畸形的力量而塑造出更好的效果，但触摸起来的感觉也较硬。此外，注射得越表浅，注射后留下的痕迹也越明显。
石蜡油是有记载的最早用于注射填充治疗的非生物材料。始于1830年，德国化学家首先发明一种被命名为石蜡的物质。1899年维也纳医生Robert Gersuny首先将液体石蜡注射到人体内，治疗因结核病导致的睾丸缺失，其后得到医学界的广泛欢迎，成为隆鼻的一种治疗手段。然而1901年第一例并发症被报道，1911年Kolle医生总结了注射石蜡所导致的一系列并发症，包括炎性反应、感染、栓塞、注射部位皮肤黄色斑块等。同样的问题还发生在菜籽油、矿物油、羊毛脂和蜂蜡等美容注射材料上，目前这些物质也早已被弃用。
液态硅胶用于软组织填充已经超过50年。20世纪50年代，一种人用级别的液态硅胶开始在美国用于软组织注射填充。1965年Rees等发现注射该材料后出现异物肉芽肿，数年以后发现硅胶注射至患者体内后到处游走并出现瘘道，严重者导致死亡。1964年FDA将液态硅胶定义为药品来限制其使用，1976年，美国医疗器械修正案也禁止了液态硅胶作为器械使用，1979年FDA和美国医师协会谴责了注射用液态硅胶。
1984年，PAAG首次出现于乌克兰。此后在欧洲和南美被广泛使用，但一直未被FDA批准使用。1997年12月，经中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准，PAAG作为长期注射填充剂上市，在国内广泛使用之后，不断有PAAG注射隆乳后出现不同程度并发症的报道，包括红肿、硬结、感染、变形等，严重者被迫切除乳房。2002年11月12日，CFDA发布《关于加强亲水性聚丙烯酰胺凝胶使用管理的通知》，要求自2003年1月1日起，亲水性聚丙烯酰胺凝胶产品只限于在具有整形外科手术条件的三级甲等以上医院使用。2002年11月至2005年11月，中国国家药品不良反应监测中心共收到与注射用PAAG有关的不良事件监测报告183份，其中隆乳161例。不良反应的表现包括：炎性反应、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留等。2006年4月30日，CFDA做出决定，撤销聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）医疗器械注册证，从即日起全面停止其生产、销售和使用。
PMMA俗称“有机玻璃”，具有良好的组织相容性。1902年由德国科学家合成，20世纪90年代初被用作注射填充材料。主要成分为20%的PMMA微球和80%的胶原蛋白溶液，注射在真皮深层，用于面部皱纹、痤疮、瘢痕凹陷的填充。注射2～5个月后，胶原逐渐被吸收，PMMA微粒被自体胶原包裹，固定在注射部位，起到填充作用。1996年获得欧共体质量认证安全标志（Conformite Europeenne，CE）认证。其改进型产品，含有0.3%利多卡因，2006年10月作为长效注射填充产品，获得FDA批准用于矫正鼻唇沟皱褶。PMMA于2002年5月获CFDA进口注册证，用于永久修复连接组织的皱褶和其他缺陷。PMMA化学稳定性和生物相容性好，不良反应轻微，最常见的不良反应是形成肿块和结节，其大部分可通过病损内注射类固醇或手术切除予以治疗。
胶原是所有脊椎动物和许多无脊柱动物细胞外基质中的主要结构蛋白，它在人体中主要存在于皮肤、骨骼、肌肉、软骨、关节、头发等组织中，具有支撑、修复、保护的作用。
而用于注射整形中的胶原蛋白主要分两种：人工胶原蛋白、自体胶原蛋白。人工胶原蛋白是高度纯化核糖交联的猪胶原填充剂，2008年6月，获得FDA批准用于中深层面部（如鼻唇沟）充填，疗效持续6个月，无需皮试。在国内，2009年9月CFDA批准了猪胶原蛋白产品用于面部真皮组织填充以纠正额部动力性皱纹，如眉间纹、额纹和鱼尾纹等，这是国内批准的第一个胶原类皮肤填充剂。自体胶原蛋白主要来源于手术获取的自体皮肤，经处理后制成，保留了未受损的胶原纤维，抑制了胶原酶的消化作用，可维持较长时间。而由于实际投入生产花费大、组织来源有限，一直未获得FDA批准，自体胶原蛋白产品也未能得到后续发展及推广。胶原注射材料的优点为黏度低，可以用于矫正非常表浅的细小皱纹，缺点为不能提供足够长的填充维持时间，所以目前已基本被透明质酸类产品所取代。
A型肉毒毒素是从肉毒杆菌中提取，其作用机制主要是阻断神经信号向肌肉传递，致使相应的肌肉麻痹，如用于表情肌，可消除该肌肉收缩所导致的动态性皱纹；如果将肉毒毒素注射入咬肌和小腿腓肠肌，能促使肌肉产生废用性萎缩，起到瘦脸和瘦小腿的作用。2002年12月，我国CFDA批准上市的A型肉毒毒素，主要用于治疗眼肌痉、面肌痉挛及斜视等；2003年12月，CFDA批准进口A型肉毒毒素应用于治疗偏侧面肌痉挛和眼睑痉挛，并于2009年7月和2012年3月相继批准肉毒毒素用于治疗眉间纹和鱼尾纹。
自体成纤维细胞产品是将自体皮肤的成纤维细胞在体外进行传代培养6周后形成的制剂。该产品是第1个被美国FDA批准用于真皮内注射的自体活细胞整形美容产品。使用前要进行皮肤试验。如果2周后没有任何不良反应，可以将培养传代细胞1.0～1.5ml于24小时内注射到软组织凹陷区的真皮浅-中层，用于填充真皮、皮下凹陷性缺损（如口周皱纹及鼻唇沟过深）、凹陷性痤疮瘢痕、光化性及老化性皮肤瘢痕等。由于其质地稀薄，所以一般都要过量注射矫正。有研究者认为，该注射与肉毒毒素、激光、胶原注射等同时使用，可以达到更好的治疗效果。
作为理想的注射材料必须具备以下条件：①组织相容性好；②无过敏反应，非致热源；③不致癌、不致畸；④与宿主有一定的结合能力；⑤不引起炎症反应或异物反应；⑥无微生物、病毒或其他病原体存在；⑦无抗原性、不导致免疫及组织相关性疾病；⑧效果持久、可靠。随着体外组织培养技术的发展，以及现代材料科学的突飞猛进，以及组织工程学的蓬勃发展，相信经过多学科专家的共同钻研，整形与美容注射用材料将会得到进一步发展。
（熊 猛 郭芳芳）
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