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术后早期开展全面的康复评估与康复治疗对于促进肝移植患者回归正常生活、提高生活质量以及参与社会活动具有重要的意义。2001年世界卫生组织修改通过了国际功能、残疾和健康分类（ICF），以统一和标准的语言和框架来全面描述人类功能、残疾与健康，为康复医学中的功能分类、评价和干预提供了标准。本部分将基于ICF框架对肝移植患者术后全面的功能评估进行阐述，包括身体结构与功能、活动与参与以及环境和个人因素3方面内容，并给予个性化、针对性的康复治疗。
格拉斯哥昏迷量表（GCS）常用于评估脑损伤患者的意识状态。通过睁眼反射（E）、言语反射（V）和动作反射（M）3个部分的评分，生成GCS总分。总分13~15分表示轻度意识障碍；总分9~12分表示中度意识障碍；总分≤8分表示重度昏迷。对于肝移植术后昏迷的患者，可以使用GCS简单、快速地评定昏迷及其深度。
谵妄（delirium）是指住院患者短时间内出现意识障碍和认知功能改变。老年、痴呆、酒精滥用、大手术、共病和病情严重等因素是发生谵妄的重要危险因素。重症监护病房机械通气患者发生谵妄的概率在80%以上，其与手术严重程度、共病及身体受限制有关，且呈现年轻化趋势。因此，谵妄的预防、早期识别和管理非常重要。重症患者谵妄的评估可采用ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU），包括特征：①精神状态突然改变或波动；②注意力散漫；③思维无序；④意识水平改变（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）。患者如果出现特征①+②或特征③或特征④，则CAM-ICU为阳性，可诊断为谵妄。
另外，推荐使用5个标准化问题（standardized 5 questions，S5Q）评估肝移植术后重症患者的觉醒合作水平。S5Q包含5个问题，每项1分，能够配合执行相应的口令任务计1分，不能完成计0分。总分为5分，得分≥3分表示患者清醒，能够主动配合评估和治疗。
建议对于肝移植术后昏迷患者，可以使用GCS进行意识水平及昏迷程度的评定；还可使用S5Q评估肝移植术后重症患者的觉醒合作水平。
肝移植术后神经系统并发症发生率高达30%，尽管肝移植受者术前未曾出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），仍有20%肝移植受者术后很长一段时间内出现神经认知的异常。
肝性脑病是一个连续的疾病谱，可表现为轻度的定向力、注意力的下降，即轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE），也可表现为行为异常、扑翼样震颤甚至意识障碍和昏迷，即明显肝性脑病（overt hepatic encephalopathy，OHE）。
肝移植术后一旦怀疑出现神经系统或认知功能障碍就应行相关病因检查。首先排除一些常见并发症，如脑卒中、可逆性后部白质脑综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）、中枢神经系统感染、癫痫以及代谢或药物引起的脑病。同时，如果条件允许，还应当进行神经心理学测试。
肝移植术后神经系统并发症的出现导致的认知和行为变化，我们可以用Rancho Los Amigos认知功能分级进行认知和行为分级。
认知评估包括总体智能评估，各认知结构域评估（记忆力、注意力、语言、执行功能、视空间等），功能及生活质量评估，情感及精神状态评估，其他（社会认知）评估等。
轻微肝性脑病评估应用最多的是肝性脑病心理测量评分（Psychometric Hepatic Encephalopathy Score，PHES）、斯特鲁普测验（Stroop测验）、抑制控制测试（Inhibitory Control Test，ICT）、临界闪烁频率（critical flicker frequency，CFF）测试等。
肝性脑病心理测量评分（PHES）由一系列评估认知、精神运动处理速度以及视觉运动协调的测试组成，包含5个测验：①数字连线测验A（number connection test A，NCT-A）；②数字连线测验B（number connection test B，NCT-B）；③数字符号测验（digit symbol test，DST）；④轨迹描绘测验（line tracing test，LTT）；⑤系列点测验（serial dotting test，SDT），1998年被认为是诊断MHE的“金标准”，灵敏度和特异度分别为96%和100%。总分在-18~16分之间，小于-4分为MHE阳性。PHES还可预测OHE的发展，研究发现诊断为MHE的患者比未被诊断为MHE患者发展为OHE的概率高。
Stroop测验通过测试脑力的速度及灵活性来诊断MHE，Stroop测验的灵敏度和特异度分别为78%和90%，一项随访验证研究比较了167名肝硬化患者和114名对照者，结果显示Stroop测验具有良好的表面效度、重测信度和外部效度。
多中心研究发现单独应用肝性脑病心理测量评分（PHES）或Stroop测验或PHES联合Stroop测验可诊断轻微肝性脑病和预测明显肝性脑病的发展。
抑制控制测试（ICT）用来评估患者的注意力、反应抑制和工作记忆。美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）/欧洲肝脏研究学会（European Association For The Study Of The Liver，EASL）支持ICT的有效性，有很高的重测信度，研究发现，ICT可有效预测明显肝性脑病的出现和追踪轻微肝性脑病的临床疗效。
轻微肝性脑病的患者视觉感知和反应时间受损，在临界闪烁频率（CFF）测试中，轻微肝性脑病的患者无法快速识别闪烁的起始点。研究发现此项测试特异度高、灵敏度较低，但其不受年龄和教育程度的影响，当与蔡尔德-皮尤改良评分（Child-Pugh改良分级）结合时，CFF结果可预测明显肝性脑病的预后，重复CFF测试可用于评估乳果糖治疗后患者的恢复情况。
对肝性昏迷或出现行为障碍的患者推荐使用Rancho Los Amigos认知功能分级。使用PHES、Stroop测验、ICT、CFF测试可对轻微肝性脑病或尚未出现行为障碍的患者进行筛选、诊断，并可预测明显肝性脑病的发展及预后。
肝移植术后患者由于长期卧床或制动，常常会出现肢体水肿、肌肉萎缩、关节挛缩、肢体缺损、压力性损伤、创口、深静脉血栓等情况，建议进行必要的骨骼肌肉系统评估。
主动关节活动度是指患者主动通过肌肉收缩进行关节活动时所能达到的幅度。被动关节活动度则是指自身不发力、在第三方的帮助下进行关节活动所能达到的幅度。通常关节被动活动度略大于主动活动度。肝移植术后患者由于长期卧床或制动、营养不良等，出现肢体水肿、肌肉萎缩、关节挛缩，导致关节主动与被动活动度不同程度下降，尤以主动活动度下降为显著。
ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是重症患者常见的并发症之一，表现为对称性四肢肌肉无力，反射通常减弱或消失，呼吸肌肌力受累，四肢疼痛反应减弱。ICU-AW会引起肢体功能障碍，延长机械通气时间，增加ICU停留时间和死亡率。使用英国医学研究委员会（MRC）测试进行徒手肌力测定是目前最常用的诊断方法，每项0~5级评分，满分60分（双侧），MRC分数小于48分即可诊断为ICU-AW。如果MRC量表中肌力均≥3级，可再增加双手握力测试。
由于肝移植术后只有不到1/3的患者ICU处于清醒且非谵妄状态，能够遵嘱配合完成主动活动的评估；60%的患者觉醒后仍无法完成主动活动评估。因此，需根据肝移植患者的病情轻重，选择相对合适的躯体功能评估方法。
（1）对于意识不清或镇静的患者，可以采用第三腰椎（third lumbar，L 3 ）末端水平的CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上骨骼肌的横截面积（cm 2 ）来估计人体的骨骼肌含量，引入身高的平方以校正，以L 3 骨骼肌指数（L 3 -skeletal muscle index，L 3 -SMI）来评估是否存在肌少症。目前对于肝移植术后或终末期肝病（ESLD）患者肌少症的诊断临界值尚无统一标准。欧洲肝脏研究学会（European Association For The Study Of The Liver，EASL）推荐男性<50cm 2 /m 2 ，女性<39cm 2 /m 2 为肌肉质量下降。日本肝脏学会（Japan Society of Hepatology，JSH）则提出诊断肌少症男性和女性的界值分别为42cm 2 /m 2 和38cm 2 /m 2 。此外，还可使用生物电阻抗法、双能X射线吸收法等检测肌肉质量，但当患者有体液潴留时准确性下降。
目前，床旁超声在急诊和危重症患者评估和治疗中的应用已经得到广泛的认可。床旁超声是指在患者床边通过超声实时获取肌肉横截面积、厚度、回声强度和羽状角等结构参数，并利用这些信息进行诊断和指导治疗的技术。它是一种具有非入侵性、易操作，且无须患者配合，能够实时监测结构变化的评估手段，越来越受到ICU医疗团队的重视，在ICUAW早期识别、辅助诊断肌肉功能障碍方面具有较高的临床价值。但其缺点是测量部位主观性强、重复性差。
（2）对于意识清醒、能够配合，但局限于床上活动的患者，可采用握力、MRC分数等反映机体的肌力状况。
通过握力反映肌力水平是国际上较常用的方法，根据2019年欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）、亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）的诊断标准，当男性握力<28kg，女性<18kg，即为肌肉力量低下。英国医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）评分是用牛津肌力等级评分对躯体六大肌群进行评估，总分<48分诊断为ICU获得性肌无力。
（3）对于意识清醒、能够配合，具备床边活动能力的患者，可采用肝脏衰弱指数（liver frailty index，LFI）。LFI由握力、定时站立和平衡测试三个指标构成。较高的LFI得分与死亡风险增高相关，ΔLFI值（间隔3个月）增加0.1个单位与肝硬化患者死亡或退出等待名单风险增加2.04倍相关。另外，对于坐站转移能力较好的患者，可以采用1分钟坐立试验（one minute sit-to-stand test）来评价患者的摄氧能力、通气量、呼吸频率和心率等反映运动能力的参数。
（4）对于意识清醒、能够良好配合，具备离床步行能力的患者，可采用6分钟步行试验、简易体能状况量表（SPPB）等评估手段。
6分钟步行试验测定患者6分钟内在30m的平坦地面上快速步行的距离。前瞻性研究结果显示，6分钟步行距离（six minutes walk distance，6MWD）<250m与肝移植等待者的死亡风险增加相关，6MWD每增加100m，存活率就显著增加。SPPB包括行走速度测试，站立平衡，和5次坐立测试。不良的SPPB表现与肝移植患者住院时间延长和等候死亡风险增加相关，荟萃分析显示SPPB得分<10分与全因死亡率增加相关。
建议根据肝移植术后患者的病情轻重选择与之适应的评估方法。对有步行能力者推荐6MWT、SPPB测试，对无步行能力者，推荐握力、肌力等评估，对昏迷者推荐CT或超声评价肌肉质量或厚度。
研究表明，有高达30%的肝硬化患者术前出现肝肺综合征（HPS），加上术后机械通气等因素，术后早期发生肺部并发症，需要延长机械通气的患者死亡率为43%，因此，肝移植术后患者呼吸功能评估十分重要。评估应当根据患者的病情轻重而有所不同。
①一般情况评估：包括观察呼吸模式、徒手检查胸廓柔韧性和活动度、检查咳嗽反射、呼吸音听诊等。②量表评估：改良英国MRC呼吸困难量表、博格评分（Borg呼吸困难评分）、主观用力程度分级（rating of perceived exertion，RPE）等。呼吸肌的轻度损伤和过度做功可引起呼吸困难，88%终末期肝病患者使用量表评估出现轻中度慢性呼吸困难。③仪器评估：最大吸气压、最大呼气压与肺通气功能测试等能预测咳嗽力量与撤离机械通气时机，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV 1 ）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）等是重要肺功能参数。研究表明肝移植前肺功能测试可能在预测术后的呼吸系统并发症发病率与撤离机械通气时机方面发挥作用。
①一般情况评估：包括观察呼吸模式、徒手检查胸廓柔韧性和活动度、检查咳嗽反射、呼吸音听诊等。②人工气道与供氧设备记录：包括记录人工气道的管径、深度、气囊压力数值，呼吸机参数如模式、潮气量、呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）、氧浓度等，一旦患者尝试脱机及拔除气管插管，则需记录脱机及拔除气管插管后的替代氧疗方式与水平如无创通气、高流量氧疗或普通鼻导管给氧。③量表评估：气管插管患者可使用主动咳嗽力量分级预测拔管失败率。④检验与检查：血气分析、感染指标、膈肌超声、胸部CT等。
膈肌超声评估是一种无创、安全的诊断方法，可在床旁实现术后早期膈肌厚度和活动度检测。进行徒手膈肌肌力评估，需要在膈肌收缩时。通过膈肌的7个附着点体表区域触诊，评估膈肌下降程度以及对比左右侧膈肌收缩是否对称。
建议对术后成功脱机拔管且能配合的患者，应及时在能遵照指令配合的时期进行呼吸功能全面评估，包括临床情况和体格检查等一般情况评估、选用改良英国MRC量表和博格评分，以及主观用力程度分级（RPE）对可疑存在的呼吸困难进行筛查以及进行吸呼气压、肺功能检查等仪器评估。
对于术后昏迷或不能配合的患者、进行机械通气或保留人工气道的患者，除了一般临床情况和体格检查评估，应详细记录人工气道的情况与供氧设备的参数，分析患者的通气情况，同时使用量表评估咳嗽力量，预测拔管与再插管概率，并通过检验与检查结果分析判断患者的实际临床情况，确认临床决策。
肝移植与其他腹部手术相比，存在更多引起患者术后疼痛的因素，包括术后切口大、腹部引流管多。疼痛不利于患者早期活动，还会增加患者的恐惧心理。因此，疼痛评定及镇痛药的合理运用对减少患者ICU时间及加速早期康复具有重要的作用。
对于意识清醒的患者，常采用数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）评估疼痛，它具有很好的灵敏度；对于意识不清或插管的患者，可采用重症监护疼痛观察工具（criticalcare pain observation tool，CPOT）评估疼痛，CPOT包含面部表情、身体动作、肌肉紧张及人机同步（插管患者）或发声（无插管患者）4个部分，每个部分2分，总分0~2分为无痛或轻微疼痛，3~5为中度疼痛，6~8分为重度疼痛。也可采用行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS），通过观察患者的面部表情、上肢运动、插管患者机械通气一致性和非插管患者发声状况进行评估，得分越高说明疼痛程度越重。
对于肝移植术后生命体征稳定、意识清醒且能主动配合的患者，可通过饮水试验（drink test）进行初步筛查，目的是排除误吸等导致肺部感染的因素，并确定吞咽障碍等级，这均有利于帮助患者术后早期拔除胃管，恢复经口进食，促进胃肠蠕动及恢复。
营养不良在肝移植患者围手术期及术后普遍存在，它可导致许多并发症如活动能力下降、呼吸功能损害、伤口愈合问题及感染并发症增加等，显著增加手术风险和不良预后。因此，在肝移植围手术期及术后开展营养评估，为营养干预提供证据支持十分重要。
《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）》建议手术患者的营养评估方法可使用人体测量学指标、实验室指标和综合性评价法。手握力和上臂肌围（midarm muscle circumference，MAMC）是检测体细胞质量消耗的关键营养参数，将MAMC和手握力同时使用可预测肝硬化患者的不良结局，是人体测量学中一项能预测患者营养风险的良好指标。MAMC可由上臂围（mid-arm circumference，MAC）和肱三头肌皮皱厚度（TST）计算得到，MAMC=MAC-3.14×TST，男性<22.77cm和女性<20.88cm为营养不良标准。
目前常用的综合评价法包括营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、围手术期营养筛查（perioperative nutrition screen，PONS）、主观全面评定（subjective global assessment，SGA）等。推荐使用NRS 2002评分或危重症营养风险（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）评分标准作为营养评估的标准，NRS 2002评分≥3分，NUTRIC≥5分即提示存在营养风险。另外，术后应尽早恢复正常经口饮食，重症患者的消化道功能的评估可通过视诊观察腹部外形，判断是否有腹部膨隆；通过触诊感受腹壁的紧张度和深部触诊是否存在压痛、肿块等不适感；通过叩诊检查胃肠胀气情况；通过听诊评估肠鸣音是否减弱、消失或亢进（正常4~5次/min）。
对于肝移植术后患者推荐采用床边测量手握力和MAMC并结合临床NRS 2002和SGA评分全面评估患者的营养状态并提供充足的营养支持。
睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、睡眠过度和睡眠觉醒节律紊乱、睡眠片段化等。移植ICU患者常因周围的持续噪声、灯光刺激、高强度的医源性刺激（如频繁的生命体征监测、查体、被迫更换体位）、疾病本身的伤害及对疾病的担忧，而出现睡眠障碍，使得患者焦虑、忧郁、恐惧甚至躁动，延缓疾病的恢复。睡眠不足还会导致肌肉疲劳和中枢性呼吸抑制引起呼吸功能障碍。睡眠中断可引起交感神经活动和血压升高，测量睡眠最有效和准确的方法是多导睡眠图（polysomnography，PSG），但由于费用和获取途径的限制，这种方法在危重症护理环境中可能受到限制。也可以通过临床观察和患者自我报告，如视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）等主观评估方法来分析患者的睡眠。对于有条件的医院，肝移植术后患者建议采用PSG，若无设备条件，可以通过临床观察和患者自我报告。
日常生活活动（ADL）能力是肝移植术后患者愈后回归生活、重返社会的基本条件。大多数肝移植受者存在一定程度的日常生活功能障碍，进行日常生活活动能力评估十分必要。ADL是人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧，包括基础性日常生活活动（BADL）能力和工具性日常生活活动（IADL）能力。评估基础性日常生活活动能力常用量表包括Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、日常生活活动量表（activity of daily living scale）等，工具性日常生活活动能力常用量表为工具性日常生活活动量表。ADL能力减退与终末期肝病患者等待期死亡独立相关，穿衣、如厕、转移、做家务和洗衣均是其等待期病死率的独立预测因子。
生活质量主要是指个体生理、心理、社会功能等方面的状态，它是衡量肝移植受者愈后重返社会的一项重要指标，也是临床治疗策略制订与调整的影响因素之一，因此有必要进行生活质量的评估。推荐选用健康调查量表12（short form 12，SF-12）或健康调查量表36（SF-36）对肝移植受者进行生活质量评估。建议肝移植术后患者采用Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、日常生活活动量表等对ADL能力进行评定。
肝移植围手术期患者的精神心理疾病发病率很高，主要表现为焦虑症、抑郁症和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），对术后生活质量有很大影响，识别和管理这些疾病对于改善等待移植和移植后阶段的结果至关重要。
移植术后早期，除评估分析ICU内自然光线照射情况、夜间光线和仪器声音、患者身上的管道等可能对患者的躯体和心理产生应激反应的因素外，还需要分析患者的年龄、语言习惯、受教育程度、家庭支持状况等个人因素。根据评估结果，了解患者围手术期的焦虑抑郁状态，对其开展肝移植相关知识的宣教工作，增强患者对肝移植知识的了解，消除焦虑，减少心理及生理应激反应。同时，针对不良心理，医护及患者家属应与患者积极交流，帮助其克服心理的各种不良反应，让其积极配合治疗，加速康复。可采用最常使用的评估工具事件影响量表修订版（impact of event scale-revised，IES-R）评估危重症患者PTSD，该表总分88分，≥35分为PTSD症状阳性，得分越高，表明PTSD症状越严重。评估患者焦虑和抑郁的症状可采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS），它分为焦虑和抑郁两个分量表，每个分量表包含7个项目，每项0~3分，分量表得分0~7分提示无症状，8~10分提示可能存在焦虑或抑郁，11~21分提示肯定存在焦虑或抑郁症状，得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重。对于肝移植术后患者需要进行环境影响的评估，必要时进行焦虑抑郁量表的评估。
（郑海清 杨 扬）