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肝移植手术复杂、创伤大，手术风险及术后并发症相对较高，为确保手术的安全性及降低围手术期死亡率，术前须对受者进行严格的检查及评估。首先须确认终末期肝病的存在和移植的适应证；其次是排除禁忌证；对患者肝脏以外的其他脏器，尤其是心、肺、肾等器官的功能进行仔细评估，能否耐受手术；受者是否存在活动性肺炎或全身感染症状，肝外恶性肿瘤情况；严重的精神疾病或极端的社会状况也可能会作为相对禁忌证。酒精或药物滥用有关的肝衰竭患者，但没有足够的戒断期，或没有社会支持证据的患者，也可能会被拒绝移植。最后，启动关于移植过程的患者和家庭教育。
主要脏器功能及肝外疾病评估管理建议如下：
术中可能因出血或夹闭/开放下腔静脉，造成前负荷骤然减少或迅速增加，肝脏再灌注后综合征也抑制心肌功能，因此对心肌储备的要求高于常规的腹部外科手术。所有肝移植等待者常规行心电图和超声心动图检查；中度以上肺动脉高压者，会增加手术的死亡率，术前须给予药物治疗调整。有多种心血管危险因素或年龄大于50岁的患者，建议行心肺运动试验。具有冠状动脉疾病风险因素者，可行CT冠脉造影排查。术前脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）>400pg/ml，一般表明患者存在心衰，指标越高，提示病情越重，术中发生再灌注后综合征等心血管事件及术后心衰发生的风险高，值得关注。
术前需常规评估肺功能，特别是存在进行性呼吸困难的患者，例如合并肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）和门脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，PPHTN）的患者；一般检查包括动脉血气分析、胸部X线检查，必要时行肺功能检测（肺容积、呼出道气流和弥散容积），对血管扩张药治疗有反应或平均肺动脉压≤35mmHg的PPHTN患者，可考虑行肝移植。对合并严重的进展性原发肺病且肺功能异常不能纠正者，不宜行肝移植手术。对于因意识或体力状态原因不能配合肺功能检查的患者，须做动脉血气分析。
2h尿量、血清肌酐及肌酐清除率可反映肾功能状态，肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）不是肝移植的禁忌证，肝移植术后肾功能通常可得到明显改善。对于快速进展的Ⅰ型肝肾综合征患者应尽早行肝移植手术；合并严重的和不可逆的原发性肾病应行肝肾联合移植术，对于血清肌酐大于176.8μmol/L的患者实施肝肾联合移植的效果优于单纯肝移植或分期实施肝移植和肾移植。出现肾功能不全后应停用所有肾毒性药物，纠正诱发肾功能不全的病因。如肾功能不全继续进展，应行血液透析维持，直至肝移植。
终末期肝硬化患者由于胃肠道消化吸收功能不良和长期的肝脏代谢合成功能障碍，糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，大多存在不同程度的营养不良及肌消耗。严重的营养不良并不是肝移植禁忌证，但术后容易发生呼吸机依赖和感染性并发症，增加围手术期死亡率。肝移植术前应综合评估营养状态，明确是否存在营养不良并积极纠正。适量优质蛋白质、低脂、高糖和充足维生素饮食有助于缓解病情，为防止发生肝昏迷，补充氨基酸应以支链氨基酸为主。肝硬化合并骨质疏松症时，骨密度应该是肝移植评估的一部分。
移植术前受者必须筛查细菌、病毒和真菌感染。术前活动性感染、脓毒血症是手术的禁忌证。常规行结核菌素或结核菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检查，对于可疑感染者，须行痰、腹水、胸腔积液或骨髓等结核分枝杆菌培养，对于结核活动期的患者，术前须进行至少3个月的治疗，最好治疗1年以上。人类免疫缺陷病毒感染是手术的相对禁忌证。
受者须进行腹部CT三期增强扫描，门静脉、肝动脉是解剖评估的关键因素，门静脉Ⅳ级血栓曾被认为是肝移植的禁忌证，通过供肝门静脉与腹腔内扩张的门静脉系统分支或左肾静脉做吻合，可解决这一难题。术前阅片发现无可行的门静脉重建方案时，则不能进行肝移植手术。严重的门静脉高压往往存在广泛的侧支血管形成，容易造成术中大量出血及术后侧支血管分流，导致门静脉向肝血流不足，术前应予仔细辨识并术中结扎。
肝脏大小与身高成正比，与胖瘦关系不确定。供肝应与受者相匹配，适宜的成人移植物受者体重比率（graft recipient weight ratio，GRWR）为0.8~2.0，供肝过小会出现小肝综合征（small for size syndrome）；供肝过大会发生大肝综合征，同时可能引起腹腔内高压及腹腔间室综合征。
肝脏为相对免疫豁免器官，不需要严格的HLA配型，供受者血型只要符合输血原则即可。准备接受血型不相容肝移植的受者，术前需接受CD20单克隆抗体治疗及血浆置换，使其血型抗体滴度达到较低水平（一般建议≤1∶8）。
肝移植术前潜在受体须常规筛查肿瘤病变，检查血清肿瘤标志物。肝癌患者术前常规建议行正电子发射计算机体层显像仪（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）检查，排除是否有肝外转移病灶。饮酒和吸烟成瘾的患者应该筛查肺、耳鼻喉、口腔、食管和膀胱肿瘤，必要时行相关内窥镜检查；有癌症治疗史不是肝移植的绝对禁忌证，通常需要预测未来2年复发率低于5%，癌症根治和肝移植间隔至少2年比较合理。
术前须对肝移植受者进行精神疾病、心理状态和社会适应能力等各方面的评估。评估受体的依从性及肝移植后潜在的不依从风险；酒精成瘾者须完全戒酒3个月以上；控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在肝移植评估之外；所有移植候选人必须戒烟。
麻醉成功后，患者取仰卧位，消毒铺巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中线，左至腋前线，上至剑突，两侧腹直肌须切断，右侧腹内斜肌及腹外斜肌须部分切断，左侧腹内、外斜肌是否切开一般根据术野暴露需要。游离肝周韧带，解剖第一肝门，游离并依次离断胆总管、左右肝动脉、门静脉。游离肝后下腔静脉。“经典原位肝移植”术式：于肾静脉汇入处上方阻断肝下下腔静脉，靠近膈肌处钳夹阻断肝上下腔静脉，紧靠肝脏分别切断，取出病肝。“背驮式肝移植”术式：解剖第三肝门，离断所有肝短静脉，三支主肝静脉汇入下腔静脉处，钳夹阻断，离断肝静脉取出病肝。
肝放入原位，周围覆以冰屑并用纱布保护。供体器官的血管再接通遵循下腔静脉-门静脉-肝动脉顺序，并强调质量和速度。其术式根据肝静脉及下腔静脉吻合方式不同可分为：
依次连续端端吻合肝上、肝下下腔静脉、门静脉后开放血流，检查止血。继续吻合肝动脉，胆总管端端吻合或胆肠吻合检查止血，肝周放置引流管，逐层关腹。
技术要点：部分阻断下腔静脉，供肝肝上下腔静脉与受体肝左、中、右静脉共同开口行端端吻合。缝扎供肝肝下下腔静脉。此术式适合于：①循环不稳定的危重患者；②肾功能不全的患者；③高龄、心血管基础疾病的患者。
相对于下腔静脉侧侧吻合，技术要点：①肝上、肝下两把阻断钳楔形阻断下腔静脉；②肝左、中、右静脉共干剪开，并向下切开下腔静脉前壁，形成三角形开口供侧侧吻合用。适用于既往复杂肝切除手术史、二次肝移植、巨大肝肿瘤致病肝下腔静脉游离困难者。
病肝切除与背驮式肝移植相似，注意保留足够长的门静脉、肝动脉、胆管左右分支和肝静脉的三个分支。根据需要，受体肝静脉汇入下腔静脉处扩大成型，与移植物肝静脉开口行端侧吻合。移植物门静脉左/右支与受体门静脉端端吻合。开放血流灌注移植物。显微镜下行肝动脉端端吻合。胆管端端吻合或胆管空肠Roux-en-Y吻合。留置引流管，逐层关腹。
（张全保 王正昕）