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肾移植作为终末期慢性肾衰竭患者最理想的肾脏替代疗法，在全球范围内得到广泛应用。肾移植的近期存活率得到显著提高，国内规模较大的肾脏移植中心1年肾移植存活率已普遍超过95%，但是肾移植的远期存活情况仍然不容乐观，影响肾移植受者预后的因素也越来越受重视。
器官质量对预后有非常重要的影响。移植物失功的危险因素因肾移植类型的不同而不同，活体肾移植冷缺血时间短，急性排斥反应发生率、移植肾功能延迟恢复的发生率均较低，尸体肾移植长期预后总体较活体肾移植差。
抢先肾移植（移植前未开始透析或透析时间小于6个月）可以显著降低患者死亡风险和移植肾失功风险。尽早移植能够减少透析相关的感染及心血管疾病及其他全身性多个脏器并发症的发病率，有利于改善长期预后。
尽管移植的存活优势和寿命获益均高于透析，肾移植受者的预期寿命仍低于总体人群。心血管疾病是肾移植受者带功死亡的主要原因。终末期肾病患者移植前即有很高的心血管疾病风险，影响预后。心血管疾病包括缺血性心脏病、充血性心衰、外周血管疾病和卒中。血管重建，如经皮腔内血管成形术和冠状动脉搭桥术等均可用于移植患者，手术过程存在急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的风险。管理受体心血管疾病危险因素极为重要，每年因心血管事件导致的死亡率估计为5%。肾移植受者往往同时具有经典及非经典心血管疾病危险因素，经典危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖和缺乏锻炼；非经典危险因素有免疫抑制剂不良反应等。
CNI除了对入球小动脉的直接收缩作用，还会显著增加心血管疾病风险。CNI相关肾毒性的病理表现为血栓性微血管病、小动脉透明变性和空泡形成的小管损伤。肾毒性可表现为急性的氮质血症，也可在长期使用中表现为慢性损伤。二氢吡啶类钙通道阻滞剂对于CNI的血管收缩作用有保护效应。
肾移植受者移植时PRA较高，导致长期预后较差。
妊娠、输血、既往移植史都可以导致致敏发生，产生HLA抗体。脱敏治疗方案包括移植前血浆置换联合静脉免疫球蛋白输注。移植时DSA的存在是移植后早期抗体介导性排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）发生的主要原因；非致敏患者在新生DSA的介导下也会发生抗体介导性排斥反应。HLA Ⅱ类抗体对远期移植肾存活影响较大。
HLA抗体是抗体介导性排斥反应的主要原因，AMR传统上范围包括超急性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应以及最后导致的移植肾肾小球病。AMR的发生对长期预后仍有影响，即使临床指标好转，AMR患者仍有可能发生移植肾肾小球病。慢性AMR是远期移植肾失功的主要原因，慢性AMR常伴有明显小管间质纤维化和小管萎缩，以及微血管改变。
CMV错配（供体阳性/受体阴性）与移植物存活率低和患者死亡率高相关，早期移植物失功部分是由于CMV感染所致。手术后应选择6~9个月的预防性用药来减少巨细胞病毒病的发生。
肾移植受者的免疫抑制治疗可能会引起BK感染活动，导致小管间质性肾炎、输尿管窄和膀胱炎。BK病毒相关性肾病对短期和长期预后都是重大威胁，一线治疗包括减少或调整免疫抑制剂，以此达到BK病毒的复制与移植物免疫抑制的再平衡。
移植后淋巴增殖性疾病（post transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）发生于约1%的移植患者，但其死亡风险很高。PTLD与EB病毒诱导B细胞增殖有关，是最常见的肾移植术后肿瘤。移植时EBV血清学阴性及移植后免疫抑制是PTLD的高危因素。
原发疾病为局灶性节段性肾小球肾炎（focal segmental glomerulosclerosis，FSCS）、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病的患者术后复发导致移植物失功风险较高。狼疮性肾炎、肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）疾病复发后移植物失功风险较小。
生物学影响因素包括HLA多态性、免疫抑制方案和药代动力学变异引起较高的排斥率和影响移植物的生存。黑人受体移植肾和患者存活率都较低。随着免疫抑制剂的进步，社会经济学因素逐渐作用显著。低移植肾存活率与低收入水平、低教育水平、低保险报销比例和低水平的护理有关。改善长期预后需要重视个体长时间的随访。
肾移植最终目的是最大限度地恢复患者的正常生活和工作能力。移植肾的存活率不能完全代表肾移植受者的生命质量。肾移植术后有工作能力的患者，都应尽量参加工作，对于移植肾的长期存活和患者的康复都有很大的益处，一般主张移植后半年可恢复工作。移植受者的康复可分为六类：第一类，完全恢复工作；第二类，部分恢复工作；第三类，医学上认为可恢复工作，未能找到工作，单位或社会不接受其工作；第四类，医学上认为可恢复工作，但本人不愿意或家属不主张其工作；第五类，出院，但不能工作，在家治疗或休养；第六类，在医院住院治疗，不能工作。
参与工作，有利于术后恢复和长期存活，要将工作作为健康生活方式的重要组成部分。肾移植受者术后3个月之内尽量避免较重的体力劳动和高度紧张的工作，可以先从事半日工作，待适应后逐渐改为全日工作，一天的工作中要有固定的休息时间，避免在有传染疾病隐患的环境中工作。
肾移植手术的成功仅仅是移植康复的一部分，移植受者的长期存活依赖于对患者进行精细化和系统化管理，同时提高受者依从性教育至关重要。患者正确掌握自我护理和康复的方法，是保证移植效果、提高康复率至关重要的工作。指导患者在心理、服药、饮食、生活等方面的注意事项，对患者移植肾的长期存活及保证患者的身心健康，帮助患者顺利康复。
需要指导患者做好角色转换，既不要因害怕疾病复发而紧张，也不能因为一直成功而不受约束，要帮助患者提高自身素养和心理素质。
依从性差是导致免疫损伤的一个重要原因。患者应严格按照医嘱服药，以及掌握服药的各种要求，做好服药的记录以便随访。患者出院后须终身服用免疫抑制剂和激素，不可漏服和错服药物，患者不可自行停药和换药，不可随意加量或减量，须严格遵守医嘱。应该将药品储存在阴凉干燥的地方，远离阳光和孩子可以触及的地方。
肾移植术后胃肠道功能恢复后即可逐渐恢复正常饮食，开始以易消化的食物为宜，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋白），应严格控制个人的体重增加；包括个人卫生的注意，口腔卫生，早晚刷牙，餐后漱口，勤洗手，规律排便，戒除烟酒嗜好；同时在生活中要学会最基础的自我病情变化的观察，保存好复查结果单以及做好相应的随访记录。
肾移植术后适当的性生活有益于受者的身心健康，也有益于家庭的幸福稳定。应消除患者的顾虑，鼓励患者逐渐恢复性行为，改善夫妻关系，但是需要注意性生活卫生，对不需要生育的受者要采取有效的避孕措施，以防止不必要的怀孕。由于可能造成血栓形成、胆汁淤积、加剧高血压及干扰环孢素的代谢进程等原因，口服避孕药是相对禁忌的。
男性患者在肾移植术后可以生育，应做精液常规检查。女性患者在成功的肾移植术后2年后，可以考虑生育。但是生育有可能对移植肾及自身健康带来一定影响。因此，对于女性肾移植术后生育应慎重，因为妊娠会引起肾功能的恶化，肾脏慢性排斥的发生率增加，感染率升高，亦可能在妊娠过程中发生流产、早产或妊娠高血压综合征。所以需要全面评估，以确保子女、移植肾及受者自身的安全。因霉酚酸类药物和mTOR抑制剂西罗莫司致畸率高，孕期不建议使用，可应用钙调神经蛋白抑制剂如他克莫司或环孢素。因免疫抑制剂可进入乳汁，对于移植受者哺乳尚不确定是否可以。
（冯新顺 薛武军）