下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
肾移植是治疗终末期肾衰竭的有效治疗方法。然而，患者肾移植术后存在发生排斥反应、肺部感染、泌尿系统感染、心血管疾病、神经系统损伤等并发症的风险，同时可能伴随不同程度的功能障碍，如运动障碍、认知障碍、心理障碍等，严重者影响患者的生存率、生存时间、疾病预后，以及生活质量。肾移植后积极行系统康复治疗旨在减少并发症的发生，促进功能障碍的恢复，恢复患者的身体和心理健康，从而达到一个满意的功能活动水平，以维持积极的家庭、社会和职业生活。
在发生并发症之前，如肺部感染前，予以预防性康复干预。
通过临床评估早期发现功能问题，早期予以康复干预，避免或减缓功能障碍的进一步发展。
根据患者具体情况制订康复治疗方案，逐渐增加康复治疗项目和治疗强度等，不可操之过急。
根据患者病情，进行运动疗法、物理治疗或中医传统治疗等综合康复治疗。
患者及患者家属积极配合、主动参与康复治疗。
对于存在神经系统并发症的患者，如神经源性并发症、认知障碍，可能要接受较长时间的康复治疗。
康复治疗的主要目标是防治感染和排斥反应，减少并发症的发生，改善功能障碍，延长生存时间，增加运动耐力，提高心理调节能力，减少或消除负性行为，增强康复的信心，改善日常生活活动能力，帮助患者更好地重返家庭，重新融入社会，最大限度地改善移植后的生活质量。
肾移植术后的功能障碍主要源于：贫血所致疲乏、软弱无力等；长时间卧床所致肌肉萎缩、关节僵硬；免疫抑制剂神经毒性作用等。主要的康复干预方法包括加强体位管理以避免发生压疮、坠积性肺炎等并发症，有氧训练，肌力训练，关节松动疗法，神经肌肉电刺激疗法，高压氧治疗，康复辅助器具的使用等，康复治疗体位视病情严重程度决定，康复治疗强度及频次逐渐增加。
1）有氧训练：
有氧训练是以安全有效的运动来提高患者的活动能力、耐力和身体功能。训练方法包括步行、慢跑、踏车运动、有氧体操、太极拳、八段锦等。卧床期间，上肢可采用抗重力/抗阻力练习，下肢可采用卧位踏车运动及抗重力/抗阻力练习。坐位时，可行坐位平衡性训练，抗重力/阻力训练，坐位踏车。站立位，可行床边站立、平行杠内步行训练、活动平板上步行、手摇车和脚踏车运动。
2）抗重力/阻力训练：
抗阻训练适合肌力大于3级的患者，有利于增强肌力。训练方法主要是利用抗自身重力或器械的弹力、重力进行抗阻运动，常用器械包括沙袋、弹力带、哑铃、拉力器等。
3）呼吸训练：
呼吸训练旨在增强呼吸肌肌力及耐力，增加肺活量、改善通气，促进有效咳嗽和排痰，建立有效的呼吸方式，辅助患者身心的放松，降低肺部感染风险。呼吸训练的内容主要包括腹式呼吸训练和呼吸训练。吸气阻力训练包括胸廓的吸气训练器训练或胸廓及局部扩张训练，呼气训练方法包括腹肌训练、吹蜡烛法、缩唇呼吸等。
4）咳嗽训练：
咳嗽训练有助于排出呼吸道内的阻塞物，促进痰液排出，防止肺部感染的发生和进展。咳嗽训练方法主要包括手法刺激气管壁，诱发咳嗽反应；有效咳嗽训练，先做几次腹式呼吸，随后深吸气达最大容量后，短暂闭气当气体在肺内充分扩散后，紧闭声门增加腹内压突然打开声门，形成由肺内冲出的高速气流，促使痰液移动；哈气训练。但是，在术后早期进行咳嗽训练时，要注意保护移植肾区，防止腹内压升高使得移植肾区出血或伤口裂开。
1）低频电疗法：
由于长期卧床或神经损伤导致肌力明显下降的患者，可行神经肌肉电刺激治疗或肌电生物反馈治疗。每次治疗20min，每天1次。
2）高频电疗法：
肾移植术后为了减轻伤口和局部感染或肺部感染等，均可采用高频电疗。如超短波治疗，局部对置，无热量，每次治疗10min，每天1次。
3）紫外线治疗：
对局部伤口感染者，可在超短波治疗的基础上加用紫外线治疗，治疗剂量根据伤口情况而定，感染严重可用强红斑量照射，隔天1次。
4）激光疗法：
有助于消炎、镇痛、促进水肿消退及伤口愈合。
5）高压氧治疗：
器官移植术后为了减少器官的缺血再灌注损伤、提高器官的存活率、防止并发症如空气栓塞等，可以进行高压氧治疗。一般采用常规吸氧方案，每天1次，共10次。如发生空气栓塞并发症需要急诊开舱进行高压氧治疗。
患者穿戴充气式背心或者治疗师持高频振动排痰仪辅助患者排痰，以5~20Hz的频率压迫胸壁，气流振荡、管壁的振动可增加痰液清除能力，可有效降低感染发生率。
体外膈肌起搏治疗主要有助于维持膈肌正常张力，调节随意及不随意呼吸运动。适用于呼吸肌无力或协调性差者，频率40Hz，搏动次数成人8~9次/min、儿童12~13次/min，刺激强度以受试者主观感受及视诊肌肉收缩为度，每次治疗时长15~30min，频率为每天1~2次。
通过穿戴弹力袜或者进行正压顺序循环治疗，促进双下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。
肾移植术后，如患者存在行走困难，可以应用一些辅助器具，如轮椅、助行器、拐杖，帮助患者改善步行功能，提高社会能力。
其他治疗方法还包括减轻疼痛的推拿疗法、改善关节僵硬的关节松动疗法等。
肾移植前患者因长期疾病折磨易产生抑郁、自卑、依赖、渴望等心理，待有合适肾源后，又存在对手术的担忧，担心术后排斥反应、感染等并发症，以及肾移植手术的预后。回归家庭后，部分患者因功能障碍会有自卑心理，自信心不足。因此，需从以下几点进行心理干预：①在术前、术后、出院前，均需对患者及家属做好健康教育工作；②指导患者缓解焦虑/抑郁、放松心情的方法；③进行行为矫正治疗，与患者共同确定需要矫正的不当行为，确立矫正目标；④进行心理支持治疗，指导患者家属、朋友对患者进行心理疏导；⑤音乐疗法；⑥作业疗法。主要方法如下：
医务人员和家属通过建议、劝告和鼓励等方式来对患者进行治疗，提高患者自信心，增强自我功能和适应技能。
音乐疗法是采用音乐的艺术手段所进行的心理的和社会活动治疗，可改善患者的身心状态，松弛交感神经紧张状态，进而让患者的情绪得以发泄。
首先通过健康宣教的方式让患者更多地了解肾移植相关知识，帮助患者消除疑虑，减少不必要的担忧，同时对患者进行心理健康教育，指导其学习心理自助与疏导的方法，如呼吸放松法，有氧训练法、多做平时喜欢做的事情，多与亲友交流、规律饮食作息等。
需请专业的精神心理科医生会诊，通过专业心理评估制订精神类药物治疗方案。心理障碍相关用药根据所适应的症状类型分为：抗抑郁药、抗精神病药、心境稳定剂、抗焦虑药、精神兴奋剂。
与普通人群相比，慢性肾脏病患者发展为认知障碍的风险明显增高。肾小球滤过率较低和存在蛋白尿都与较差的认知功能甚至认知障碍有关。目前认知障碍的康复治疗方法主要包括：作业疗法、认知训练、高压氧治疗、重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）、计算机辅助认知功能康复训练（computer-assisted cognitive rehabilitation，CACR）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、有氧训练等。同时，认知障碍患者的管理工作需要详细且全面，包括增加随访次数；鼓励家庭成员参与治疗方案的制订；改善依从性的措施，对于生活注意事项及服药方法，做好提醒工作；充分发挥社区康复员和家庭成员主观能动性，调动患者积极性，主动训练方能起到疗效；治疗过程需要循序渐进、劳逸结合；坚持长期治疗；有条件社区康复员可定期进行家访，一对一训练与组织集体训练相结合，患者及家属亦可交流康复心得。
作业疗法以患者为中心，通过作业性的活动来让患者参与到日常活动中，可以根据患者个人兴趣，制订不同作业治疗方案，如唱歌、玩游戏、下棋等各种娱乐活动，提高生活的信心和动力，改善心理障碍。同时，作业治疗还具有改善认知障碍的作用，如认知训练、CACR，通过日常活动的训练，增加知识技巧并提高自我生活的能力，进而有助于提高自我认知水平。
大量研究表明tDCS具有促进认知功能、中枢神经损伤后运动功能恢复的作用。
是计算机技术与认知康复治疗技术的结合，基于认知功能（如注意力、记忆力、言语功能等）的康复训练方法设计的认知训练软件，趣味性强，患者参与度高，疗效更好。
排斥反应是肾移植术后主要并发症之一，是导致移植肾失功的重要因素，同时也会增加感染风险。急性排斥反应主要症状有尿量减少、血压增高、肾区胀痛、体温升高等，慢性排斥反应主要表现为高血压、四肢水肿等。在术前和术后进行健康宣教，早期进行运动训练、营养管理，改善身体素质、增强体力，可增强患者对于排斥反应的耐受能力。发生排斥反应后，除了对症治疗及免疫抑制治疗，需要进行运动训练、呼吸训练、心理干预等，以促进患者身心康复，预防肺部感染、尿路感染的发生。
移植肾功能延迟恢复（DGF）是指肾移植术后一段时间肾功恢复缓慢，仍要透析辅助治疗，持续时间一般为1~2周，长者需要3~4周甚至更长。恢复阶段需要控制液体量，加强透析，调整免疫抑制剂，预防感染，同时减少其他并发症发生。常见的康复手段包括围手术期运动干预、高压氧治疗、有氧训练等。
因免疫抑制剂的使用，肾移植术后患者的抗感染能力下降，机体发生的感染风险增加。术后常见的感染包括肺部感染、尿路感染和切口感染等。
对于肺部感染，应该以预防为主，在术后早期，应加强体位管理，争取早期下床活动，下肢无力者可利用电动起立床，行不同斜度的站立；早期有氧训练，运动过程时要仔细观察病情变化，运动的强度以心率<120次/min为宜。早晚各训练1次，每次10~20min。根据患者体力情况逐渐增加练习次数和时间。
对于已发生肺部感染的患者，在有氧训练的基础上，进行呼吸训练、咳嗽训练；视病情行肺部超短波治疗，以促进炎症消退；体力差者行体外膈肌起搏治疗；痰量多且不易排出者，积极行高频振动排痰治疗。
肾移植术后留置尿管以及留置导尿的操作均可增加尿路感染风险，因此应注意维持导尿管引流的通畅，尽量缩短导尿管使用时间，对于膀胱痉挛较为严重的患者，可以通过超短波治疗缓解尿路炎症及膀胱痉挛。
切口感染一般发生在肾移植术后1周左右。应加强围手术期护理，手术过程严格无菌操作；营养不良或血糖控制不佳者积极予以纠正；行紫外线、激光治疗或超短波治疗。
（周江桥 鲁银山）