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42岁男性患者，以“车祸致颈部疼痛、活动受限3天”主诉入院。3天前不慎与小汽车发生碰撞，一过性昏迷苏醒后即感头颈部疼痛及颈部活动受限，无四肢麻木、乏力，无胸腹部束带感，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无呼吸困难。X线片张口位（图2-4-1A）显示寰椎侧块与枢椎侧块上关节面失去正常对合关系，向外侧移位；侧位（图2-4-1B）显示寰椎Jefferson骨折、枢椎Hangman骨折、颈3椎体骨折压缩。CT（图2-4-2）显示寰椎可见Jefferson骨折、Hangman骨折、颈3椎体爆裂骨折、颈4椎体右侧可见矢状面骨折线。
影像资料显示：寰椎Jefferson骨折、枢椎Hangman骨折、颈3椎体爆裂骨折、颈4椎体右侧可见矢状面骨折线，颈3椎体后方骨折块稍向后移位，椎管空间稍变窄；症状仅有颈部疼痛及活动受限，无神经损伤症状。骨折时间3天，为新鲜骨折。
可行颈椎后路钉棒复位内固定术（颈1～4），使各椎体骨折恢复解剖对合关系。通过单一后路手术可同时复位固定颈1～4混合骨折，获得满意的临床效果。
图2-4-1 颈椎X线片
A.张口位显示寰椎侧块与枢椎侧块上关节面失去正常对合关系，向外侧移位；B.侧位显示寰椎Jefferson骨折、枢椎Hangman骨折、颈3椎体骨折压缩
图2-4-2 颈椎CT
A.寰椎侧块与枢椎侧块上关节面失去正常对合关系，向外侧移位，颈3椎体骨折伴椎体压缩，颈4椎体右侧可见矢状面骨折线；B.寰齿间隙未见明显分离，颈3椎体骨折，椎体前部压缩，椎体后方部分骨折块进入椎管；C.枢椎双侧椎弓峡部骨折；D.可见寰椎前后弓骨折并左侧侧块内缘撕脱、Hangman骨折、颈3椎体爆裂骨折
此例手术在患者取俯卧位梅氏头架固定状态下完成。取枕颈后正中入路，选择颈1～4后路钉棒固定复位，颈1、颈2均植入椎弓根螺钉，保证近端固定稳定性同时可有效复位Hangman骨折；颈3植入侧块螺钉，便于连接棒植入；颈4植入椎弓根螺钉或侧块螺钉均可：椎弓根螺钉可获得最佳力学稳定性，侧块螺钉同样可获得足够稳定性，且植入安全、快速（图2-4-3）。固定后使用颈围制动至CT证实骨性融合（图2-4-4）。
图2-4-3 寰枢椎复合骨折后路钉棒固定术后
A.术后X线片正位；B.术后CT显示螺钉均位于骨质内
图2-4-4 术后3个月CT显示各骨折复位、骨愈合良好
寰枢椎混合性骨折主要见于外伤，受伤机制多较为复杂，应全面排除其他节段及其他部位损伤的可能性，避免漏诊。
全面评估各骨折椎体情况并尽可能选用单术式进行复位固定，减少手术创伤。后路手术暴露时应留意棘突损伤情况，避免剥离过程损伤脊髓。寰枢椎应尽可能使用椎弓根螺钉固定，保证其稳定性，下颈椎选用椎弓根或侧块螺钉均可，颈3推荐植入侧块螺钉，便于连接棒植入。
此外，各节段椎间盘损伤情况同样值得关注。当存在明显椎间盘损伤突出或前方存在骨折块等因素压迫脊髓时，应进行椎间盘切除或椎体次全切减压固定，即前后路联合手术。如果预期骨折愈合后不影响稳定性，可考虑非融合手术，远期骨愈合后拆除内固定。
（莫少东 艾福志）