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齿突骨折约占所有颈椎骨折的18%，其发病年龄呈现“双峰”特性，即年轻人及老年人居多。年轻人致伤原因主要为高能量损伤、摩托车车祸、运动损伤及高坠伤，而老年人大多因行走时摔倒等轻微外伤引起。1974年的Anderson分型是目前学术界最常用的齿突骨折分型方法，按照骨折线部位将新鲜齿突骨折分为以下3个类型：Ⅰ型，齿突尖部骨折；Ⅱ型，齿突基底部骨折；Ⅲ型，骨折线涉及枢椎椎体。Ⅰ型及Ⅲ型齿突骨折稳定性好，保守治疗融合率高，均可采用颈托、Halo-west外固定或头颈胸支具外固定保守治疗；Ⅱ型齿突骨折保守治疗骨不连发生率高，多采用手术治疗。Anderson分型方法无法准确指导Ⅱ型齿突骨折的治疗方案选择，于是Grauer等人于2005年对此分型系统进一步优化，他们将Ⅱ型齿突骨折又细分为以下3个亚型：ⅡA型，骨折线横向，且位移小于1mm，推荐外固定治疗；ⅡB型，横向骨折线移位大于1mm者或骨折线沿矢状面前上向后下方向走行，推荐前路内固定手术治疗；ⅡC型为粉碎性骨折或骨折线沿矢状面前下向后上方向走行，此类骨折前路螺钉难以跨越骨折线固定，故而推荐后路寰枢椎融合内固定术治疗。
17岁男性患者，以“车祸后颈部疼痛，加重伴四肢逐渐活动受限6天”主诉入院。患者6天前车祸后导致颈部疼痛，当时未在意，6天来，颈部疼痛加重并伴活动受限，遂来就诊。查体：颈椎棘突压痛、叩击痛阳性，颈椎活动度受限。四肢感觉、肌力、反射均正常，病理征阴性。颈椎X线片张口位及侧位（图2-3-1）显示枢椎齿突与寰椎两侧块间距稍不等，无明显寰枢关节脱位表现，可见横向骨折线。颈椎CT三维重建（图2-3-2）显示齿突基底部骨折，骨折线横向且位移小于1mm，属ⅡA型骨折。颈椎MRI（图2-3-3）显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现。
本例患者为新鲜齿突ⅡA型骨折，骨折线横向且无明显移位，根据Grauer分型治疗建议可考虑外固定治疗。外固定可选用颈托、头颈胸支具及Halo-Vest。Halo-Vest固定最为牢靠，是外固定治疗的金标准，但存在生活不便、钉道感染、脑脊液漏、肺炎、螺钉松动及骨折畸形愈合等潜在并发症，总体并发症发生率高达35%左右，其中最常见的并发症是钉道感染。
图2-3-1 治疗前颈椎X线片
A.张口位显示枢椎齿突与寰椎两侧块间距稍不等，可见横向骨折线；
B.侧位未见明显寰枢关节脱位表现
图2-3-2 治疗前颈椎CT三维重建
A.冠状位；B.矢状位显示齿突基底部横向骨折线，无明显位移
图2-3-3 治疗前颈椎MRI
A、B.矢状位及轴位显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现
年龄也是治疗方案选择过程中需要考虑的重要因素，65岁以上者需谨慎使用Halo-Vest。有文献报道，65岁以上患者采用Halo-Vest治疗齿突ⅡA型骨折，继发性肺炎发生率较高，因此产生的死亡率高达21%～40%。Halo-Vest外固定时间多为12周左右，需复查X线片及CT，根据骨折愈合情况决定最终的外固定时限。本例患者为18岁年轻男性，骨折无明显移位，综合考虑患者病情及治疗意愿，最终选用Halo-Vest外固定治疗。
常规消毒铺巾后，于双侧眉弓中外1/3上方1cm处及耳尖上方1cm向后1cm处定位，2%利多卡因局麻下安装头环，保持头部中立位依次拧入螺钉，安装胸部支具并连接头环固定，透视并调整Halo-Vest外固定支架至理想位置（图2-3-4）。术后12周复查颈椎CT三维重建显示骨折愈合欠满意（图2-3-5A、B）。延长佩戴时间至术后20周，复查颈椎三维CT显示骨折线消失，骨折已畸形愈合（图2-3-5C、D），遂拆除外固定装置。
综合考虑患者外伤史、症状、体征及影像学检查，齿突骨折诊断及分型并不困难。需要注意与陈旧性齿突骨折或游离齿突畸形加以鉴别。后者影像学上表现为齿突基底部及枢椎椎体上缘圆钝、硬化，与新鲜骨折完全不同。
Halo-Vest外固定架安装时要注意调整好患者的颈椎位置，通过C臂透视确定骨折端复位良好后再依次拧紧螺钉。选好进钉点，避免从颅骨骨质薄弱区进钉，防止出现脑脊液漏并发症。安装外固定装置后的护理至关重要，须保持钉道清洁、干燥，定期理发，钉孔可每天滴酒精消毒。由于Halo-Vest会限制胸廓活动，所以患者可能会出现胸闷、呼吸困难等症状，甚至肺炎，需要嘱患者适时改变体位，做深呼吸，保持呼吸道通畅。实时指导患者进行四肢功能锻炼，预防肌肉萎缩及关节僵硬。
图2-3-4 安装Halo-Vest外固定支架后复查X线片
图2-3-5 术后复查颈椎三维CT
A、B.术后12周复查颈椎三维CT显示骨折线模糊，愈合欠满意；C、D.延长佩戴时间至术后20周，复查颈椎三维CT显示骨折线消失，骨折已畸形愈合
针对本例患者，前路螺钉内固定手术也是可选择的治疗方案，其优势在于创伤小、恢复快，可避免Halo-Vest治疗带来的生活不便、畸形愈合等并发症。但前路螺钉内固定手术也存在技术要求高、手术风险大等问题。应结合患者病情、患者诉求及手术医生熟悉的技术综合考虑，选择最合适患者的治疗方案。
（陈宇飞 杜俊杰）
21岁男性患者，以“外伤后颈部疼痛伴左上肢麻木1天”主诉入院。1天前工地干活时不慎自高约2m处坠落，头部着地。当即感到头颈部疼痛，伴有左上肢麻木，无其他肢体感觉异常。无恶心、呕吐，无大小便失禁。急诊就诊于我院。行颈椎CT检查显示“寰椎后弓骨折、齿突骨折伴移位”。予以颈托固定，并急诊行糖皮质激素冲击治疗。发病以来未进饮食、睡眠差，精神差，未解大便，小便正常。既往史、家族史无特殊。专科检查：右侧头顶部可见硬币大小头皮缺损，未见活动性出血；颈部颈托固定，颈部以下躯干及四肢触觉减退。左上肢各肌群肌力约3-级；右上肢各肌群肌力4级；双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射减弱，病理反射未引出。双下肢感觉、肌力、肌张力正常。提睾反射存在，会阴区感觉减退。入院诊断：①齿突骨折（Ⅱ型）；②颈部脊髓损伤；③寰椎骨折；④头部外伤。颈椎侧位X线片及矢状位重建CT显示齿突与枢椎椎体之间骨折，并可见齿突稍向后下方移位；矢状位CT显示骨折线为前上至后下方走行；轴位CT显示寰齿关节间隙正常，未见增大及移位。颈椎MRI显示脊髓未见明显信号异常，颈2水平脊髓有效空间缩小（图2-3-6）。
本例患者为Ⅱ型齿突骨折，骨折未涉及枢椎椎体，虽有寰椎后弓骨折，但寰椎整体稳定性未受影响，且寰齿关节稳定性存在。寰枢椎之间的稳定性因为齿突骨折发生改变，要恢复寰枢椎之间的稳定性，仅需将齿突骨折复位固定即可。而患者齿突骨折线走行为前上至后下走行，为ⅡB型骨折，可行前路空心螺钉固定：通过体位复位骨折后使用螺钉将齿突骨折的两断端固定即可。
此手术在患者取仰卧位牵引下进行，采用全麻手术。首先使用头颅牵引使骨折断端复位。平甲状软骨水平颈部右侧行纵向手术切口，长约4cm，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在内脏鞘及血管鞘之间进入椎体前方，定位颈2椎体。在颈2椎体前下缘正中位置开口，使用导针沿齿突尖方向进入，边透视边进入，至导针尖端到达齿突尖位置，使用空心钻沿导针扩大钉道，测深后选择空心加压螺钉拧入固定。再次透视螺钉位置及骨折复位情况（图2-3-7）。
图2-3-6 颈椎X线片侧位、CT矢状位重建及颈椎MRI
A.颈椎X线片侧位显示枢椎齿突后缘与枢椎椎体后缘不在同一连线上，齿突后缘向后移位；B、C.寰椎CT平扫+颈椎矢状位重建显示寰椎右侧后弓近侧块处骨折（箭头指示处），未见明显移位；D.CT矢状位重建显示齿突基底部骨折，齿突向后下方移位；E.MRI矢状位显示脊髓未见明显信号异常，颈2水平脊髓有效空间缩小
图2-3-7 齿突骨折行前路空心螺钉固定术后
A.术后X线片侧位显示齿突螺钉位置由椎体前下缘指向齿突尖部，螺钉尾端位于椎体前下缘附近齿突后缘与枢椎椎体在同一连线上；B.术后CT矢状位重建显示骨折复位满意，螺钉长度刚突破齿突尖部；C.术后CT冠状位重建可见螺钉位于正中
Ⅱ型齿突骨折为齿突根部骨折，此处血运较差，难以自行愈合，多需要手术治疗。ⅡA型及ⅡB型骨折可使用前路中空螺钉固定；而ⅡC型骨折因骨折线与螺钉走行方向基本一致，为前路中空螺钉固定的禁忌证，需选用后路固定。前路中空螺钉固定的关键是在固定前需复位骨折线，多可采用牵引后体位复位；导针方向必须从椎体前下缘到齿突尖方向，且以突破齿突尖为最佳；选择加压螺钉时螺纹应该全部位于骨折线近端，即螺纹全部位于齿突内，而不能跨越骨折线，否则不仅难以起到加压固定的作用，反而会出现分离骨折线的反作用。同时螺纹突破齿突尖端，螺钉加压作用更强。螺钉尾端不能残留太长，以拧入颈2椎体下缘部分骨质内为佳；否则起不到骨折断端加压的作用，且颈部屈伸活动时尾端会刺激颈2/3椎间盘，导致椎间盘退变加速，甚至引起异位骨化。关于前路使用一枚螺钉还是两枚螺钉存在争议，文献统计报道，两者无明显差异。
老年患者Ⅱ型齿突骨折不建议采用前路中空螺钉固定，因骨质疏松容易发生退钉及骨折切割内固定失败的可能，建议采用后路寰枢椎钉棒或钉板系统固定。
（臧全金）
病例一：25岁女性患者，以“车祸后颈部疼痛活动受限26小时”主诉入院。患者26小时前车祸后导致颈部疼痛、活动受限，遂急诊入院。查体：颈椎棘突压痛、叩击痛阳性，颈椎活动度受限，四肢感觉、肌力、反射均正常，病理征阴性。颈椎X线片张口位及侧位（图2-3-8A、B）显示枢椎齿突与寰椎两侧块间距相等，无明显寰枢关节脱位表现，可见横向骨折线。CT三维重建（图2-3-8C、D）显示齿突基底部骨折，骨折线横向且位移小于1mm，属ⅡA型骨折。MRI（图2-3-8E、F）显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现。
病例二：28岁男性患者，以“高处坠落后颈胸背部疼痛、双上肢疼痛、麻木、无力3天”主诉入院。患者3天前自30m高处坠落，伤后即感颈胸背部持续性疼痛，伴双上肢疼痛、麻木、无力，颈部活动受限，当地医院诊断“齿突骨折并不全瘫”“多发肋骨骨折并血胸”，转入我院治疗。专科查体：颈部疼痛，活动受限，颈椎棘突压痛、叩击痛阳性。左上肢肌力约3级，右上肢肌力4级，双下肢肌力5级。左上肢皮肤感觉减退，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射减弱，双下肢腱反射正常，病理征阴性。颈椎X线片张口位及侧位（图2-3-9A、B）显示枢椎齿突与寰椎两侧块间距相等，无明显寰枢关节脱位表现，可见横向骨折线。CT三维重建（图2-3-9C、D）显示齿突基底部骨折，骨折线前上向后下走行，移位大于1mm，属ⅡB型骨折。MRI（图2-3-9E）显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现。
图2-3-8 术前影像学资料
A、B.颈椎X线片张口位及侧位显示枢椎齿突与寰椎两侧块间距相等，可见横向骨折线，无明显寰枢关节脱位表现；C、D.颈椎CT三维重建显示齿突基底部骨折，骨折线横向且位移小于1mm；E、F.颈椎MRI显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现
骨折的形态是首要考虑的因素。新鲜齿突ⅡA型骨折及位移不严重的新鲜齿突ⅡB型骨折，骨折线为横向或前上向后下方向走行，总体移位不严重，在牵引复位后，前路齿突空心螺钉可有效跨越骨折端并加压固定，因此可考虑前路手术治疗。
年龄及骨质条件也是治疗方案选择中需要考虑的重要因素。年轻及无明显骨质疏松患者，前路手术可以有效加压固定，多建议采用前路手术治疗。理论上使用两枚螺钉抗旋转稳定性更好，笔者根据自身经验判断，一枚螺钉固定强度已足够，尤其亚洲人齿突本身更为细小，通常难以容纳两枚螺钉植入。
患者以仰卧位，行颅骨中立位持续牵引以保持齿突骨折复位，牵引质量3kg。常规消毒铺巾，气管插管下全麻，于甲状软骨上缘处取横切口，分离暴露直至椎体前。咬除颈3椎体上缘中点少量骨皮质，以枢椎椎体下缘中心为进针点，将导针沿齿突轴线方向穿过骨折端进入齿突，C臂X线机透视下见导针位置良好，测量进针长度并在导针引导下拧入空心螺钉，退出导针并再次透视确认螺钉位置良好，撤除牵引。术后复查颈椎X线显示内固定位置良好、复位满意（图2-3-10A、B及图2-3-11A、B），术后12周复查颈椎三维CT显示骨折愈合良好（图2-3-10C、D及图2-3-11C、D）。
图2-3-9 术前影像学资料
A、B.颈椎X线片张口位及侧位显示枢椎齿突与寰椎两侧块间距相等，可见横向骨折线，无明显寰枢关节脱位表现；C、D.颈椎CT三维重建显示齿突基底部骨折，骨折线前上向后下走行，移位大于1mm；E.颈椎MRI显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现
图2-3-10 病例一行前路齿突螺钉内固定术后
A、B.术后1周复查颈椎X线片张口位及侧位显示内固定位置良好、复位满意；C、D.术后12周复查颈椎三维CT见骨折愈合良好
综合考虑患者外伤史、症状、体征及影像学检查，齿突骨折诊断及分型并不困难。需要注意与陈旧性齿突骨折或游离齿突畸形加以鉴别。后者影像学表现为齿突基底部及枢椎椎体上缘圆钝、硬化，与新鲜骨折完全不同。陈旧性齿突骨折或游离齿突畸形不建议行前路手术治疗。
图2-3-11 病例二行前路齿突螺钉内固定术后
A、B.术后1周复查颈椎X线片张口位及侧位显示内固定位置良好、复位满意；C、D.术后12周复查颈椎三维CT见骨折愈合良好
前路齿突螺钉内固定术治疗新鲜齿突骨折的优势在于微创、出血少、恢复快、保留颈椎活动度。但是也存在技术难度大、灾难性的手术并发症，需术中透视监测，大量透视对患者及术者造成损伤等缺点。此外，前路手术不太适合于颈部短粗、颈椎后凸、桶状胸或胸椎后凸患者。因为此类患者无法获得满意的植钉角度。高龄患者及骨质疏松患者骨折端骨质把持力较差，无法加压固定，也不适合前路手术。
针对前路齿突螺钉内固定术，笔者的经验：①患者体位摆放要使枢椎得到足够的后倾角度，后倾角度不足可能导致齿突螺钉难以植入或钉道位置不佳。②进钉点应位于枢椎椎体前下缘、终板前缘中点部位，进钉点偏上会导致把持力度不足、钉道位置不良及复位不好，最终导致骨不连。③应做到双皮质固定，因为单皮质固定无法提供足够的机械强度，容易发生骨不连。
（陈宇飞 杜俊杰）
47岁女性患者，因“外伤后颈部疼痛僵硬、不能平卧4天”主诉入院。患者入院4天前摔倒后出现颈部疼痛及僵硬，无明显四肢感觉、肌力及腱反射异常。颈椎X线片（图2-3-12A）显示齿突基底部骨折，可见横向骨折线，寰椎相对于枢椎后脱位严重。患者受伤后只能后持续坐位，不能平卧，平卧后立刻出现呼吸困难。尝试强行使患者卧倒，其自述呼吸困难。检测血氧饱和度明显下降。遂于心电血氧监护下，轴向徒手牵引，使患者能平卧后予以CT三维重建及颈椎MRI检查。CT三维重建（图2-3-12B、C）显示齿突基底部骨折，骨折线横向，位移大于1mm，为Grauer分型ⅡB型骨折。MRI（图 2-3-12D、E）显示脱位平面脊髓轻度高信号，无明显压迫表现，横韧带完整。
图2-3-12 术前影像学资料
A.颈椎X线片侧位显示齿突基底部骨折，可见横向骨折线，寰椎相对于枢椎后脱位严重；B、C.颈椎CT三维重建显示齿突基底部骨折，骨折线横向且移位大于1mm；D、E.颈椎MRI显示脱位平面脊髓轻度高信号，无明显压迫表现，横韧带完整
齿突基底部由于外伤而骨折，枢椎椎体因解剖连续性破坏而向后移位，寰椎关节稳定性丧失。移位严重的新鲜齿突ⅡB型骨折，前路齿突空心螺钉难以维持枢椎椎体和齿突之间的稳定关系；新鲜齿突ⅡC型骨折，骨折线为前下向后上方向走行，这与前路齿突空心螺钉走行方向平行，无法跨越骨折线并且有效加压固定，甚至可能由于剪切力使移位更加严重。故而笔者建议对于新鲜齿突ⅡC型骨折及移位严重的新鲜齿突ⅡB型骨折，行后路寰枢椎固定融合术为宜。
此外，年龄及骨质条件也是治疗方案选择中需要考虑的重要因素。高龄且伴随严重骨质疏松的患者，前路手术可能难以加压固定，多建议采用后路手术治疗。
患者在监护下小心行颅骨牵引复位，牵引重量从3kg逐渐增加至6kg，经过48小时牵引后，患者骨折基本复位（图2-3-13A）。遂行枢椎椎弓根螺钉+寰椎侧块螺钉内固定术（即Harms技术）：常规消毒铺巾，取枕骨粗隆至颈4棘突后正中切口，充分显露寰椎后弓至椎动脉沟处枢椎棘突、椎板及侧块。常规行寰椎侧块+枢椎椎弓根螺钉内固定术，透视位置良好后安装螺钉及固定棒。充分制备植骨床后，取自体髂骨修剪成H形，于寰枢椎之间植骨。术后颈托固定3个月，术后1周行颈椎X线片检查（图2-3-13B、C）显示齿骨折复位满意，内固定位置良好，寰枢椎钉棒后方可见植骨组织。颈椎CT三维重建（图2-3-13D、E）提示：寰枢椎双侧侧块关节对称，螺钉位置满意，固定牢固可靠，仍可见横向骨折线。术后3年随访时复查颈椎X线片动力位显示：寰枢椎融合成功，稳定性好。颈椎CT三维重建提示齿突骨折线消失，融合满意，内固定位置良好。颈椎MRI显示椎管内无脊髓压迫（图2-3-14）。
图2-3-13 手术影像学资料
A.经过48小时牵引，骨折复位成功，仍可见横向骨折线；B、C.颈椎X线片显示齿骨折复位满意，内固定位置良好，寰枢椎钉棒后方可见植骨组织；D、E.颈椎CT三维重建显示寰枢椎双侧侧块关节对称，螺钉位置满意，固定牢固可靠，仍可见横向骨折线
寰枢椎之间的活动功能至关重要，可以提供颈椎 23.3°～38.9°的旋转及 10°～22.4°的屈伸功能。寰枢椎融合手术会使对颈椎活动功能丧失约50%，势必会对患者日常生活造成影响。因此，能通过前路齿突空心螺钉内固定术治疗的患者尽量不采用后路寰枢椎融合内固定术。
后路寰枢椎融合内固定术最大的优势在于适应证广泛，它适用于绝大部分不适合前路手术的齿突骨折，还可用于前路手术失败病例的翻修。此外，它还具有稳定性强、固定可靠、融合率高、固定前不苛求寰枢椎解剖复位、植钉后可提拉复位等优势。
目前枢椎椎弓根螺钉+寰椎侧块螺钉内固定（即Harms技术）已经成为后路寰枢椎融合内固定术的“金标准”。其难点主要在于寰椎侧块螺钉及枢椎椎弓根螺钉的植入。要重视术前CTA检查，明确有无椎动脉血管变异，通常而言，后弓上缘中线外8mm内及后弓下缘中线外12mm内为椎动脉安全区域。寰椎侧块螺钉的植入多经寰椎后弓及峡部直至侧块内，进钉点位于寰椎后弓表面，约距后弓上缘3mm处，进钉角度注意内倾10°～15°，避免损伤椎动脉。若寰椎植钉困难，也可采用寰椎后弓下缘与侧块后缘移行处直视下进钉，但此进钉点有椎静脉及颈2神经根走行，术中易损伤，造成大量出血及术后枕颈部不适。枢椎椎弓根进钉点约位于椎弓根的中上1/3处，侧块中点内上方2mm；进钉角度约为：内倾30°～40°，尾倾20°；进钉深度约为26mm。
针对Ⅱ型齿突骨折，应当熟悉掌握各亚型手术的适应证、禁忌证及优缺点，结合患者个体情况、自身专长，选择最适合患者的手术方案，以达到最佳的疗效。
图2-3-14 术后3年随访影像学资料
A、B.颈椎X线片动力位显示寰枢椎融合成功，稳定性好；C、D.颈椎CT三维重建显示齿突骨折线消失，融合满意，内固定位置良好；E.颈椎MRI显示椎管内无脊髓压迫
（陈宇飞 杜俊杰）
50岁女性患者，以“枕颈部疼痛、活动受限1年余”主诉入院。患者1年前出现枕颈部疼痛，以左侧为主，颈部左右旋转受限，伴夜间睡眠时偶发左侧肢体麻木，于外院就诊。行颈椎MRI检查提示：陈旧性齿突骨折、寰枢椎脱位。行保守治疗后枕颈部疼痛无明显好转。近1年来上述症状逐渐加重。X线（图2-3-15A、B、C）片侧位显示寰椎前弓后缘与枢椎椎体之间间隙增大；动力位显示寰椎前弓后缘与枢椎椎体之间间隙无明显改变。CT三维重建（图2-3-16）显示齿突陈旧性骨折，齿突基底部与枢椎椎体不连，且可见齿突基底部及枢椎椎体上缘硬化，寰椎相对于枢椎椎体向前滑移，寰椎前弓与枢椎椎体之间见骨痂形成。正中矢状位MRI（图2-3-17）显示齿突与枢椎椎体分离，枢椎椎体与寰椎前弓间距离增大并向后上方移位压迫脊髓，对应节段脊髓信号异常。
X线片显示寰椎相对于枢椎椎体向前移位，且过伸过屈位中提示寰枢椎间位置关系相对固定，CT检查结果证实了寰椎前弓与枢椎椎体之间间隙存在骨痂，左侧寰枢侧块关节骨性融合，导致寰枢椎脱位持续存在，脱位状态下相应节段脊髓受压、变性，出现神经症状。治疗原则为恢复寰枢椎正常解剖关系，解除脊髓压迫。
因长期脱位，骨痂增生及侧块关节骨融合，故需要切除增生的骨痂及切断骨融合，彻底松解后，使不可复性寰枢椎脱位变为可复，再通过手术完成复位及内固定，使寰椎及枢椎恢复正常解剖关系。本病例可以选择经口咽前路松解+后路寰枢椎椎弓根螺钉复位内固定术或者TARP手术。本例患者选用TARP手术是因为该术式可一期完成前方骨痂及瘢痕组织切除，解除脊髓压迫，恢复寰枢椎正常对合关系及植骨融合内固定，手术效率有效提升。
图2-3-15 颈椎X线片
A.侧位显示寰椎前弓后缘与枢椎椎体前缘距离增宽；B、C.寰椎前弓后缘与枢椎椎体前缘距离未见明显变化
图2-3-16 寰枢椎CT三维重建
A.轴位：寰椎与齿突对应关系正常，齿突周围可见骨痂增生；B.冠状位：齿突与枢椎椎体不连，右侧寰枢椎侧块关节间隙稍变窄，左侧侧块关节骨性融合；C.矢状位：齿突基底部与枢椎椎体分离，寰齿关节前间隙正常，寰椎前弓后缘与枢椎椎体间距离增大，寰椎前弓与枢椎椎体之间可见骨痂形成
图2-3-17 正中矢状位MRI
显示寰椎前弓与枢椎齿突间隙正常，齿突与枢椎椎体分离，枢椎椎体与寰椎前结节间距离增大并向后上方移位压迫脊髓，对应节段脊髓信号异常
此例手术在患者取仰卧位颅骨牵引状态下完成，咽后壁正中入路，显露寰椎前弓、枢椎椎体及双侧侧块关节，使用高速磨钻对寰椎前结节进行打磨，彻底清除寰椎前弓与枢椎椎体间形成的瘢痕组织及骨痂，同时切断融合并松解双侧侧块关节达到理想松解效果，于髂骨取三面皮质骨修整后回植于寰枢椎双侧侧块关节间隙，选择TARP钢板配合经口寰枢椎复位器进行复位、内固定，术后MRI可见寰枢椎位置满意（图2-3-18A、B），寰枢椎侧块间植骨贴合良好（图2-3-18C），脊髓减压充分（图2-3-18D）。固定后使用高速磨钻将枢椎齿突、枢椎椎体前缘打磨粗糙，制备植骨床，取髂骨松质骨颗粒植于其间，术后3个月复查CT可见骨性融合（图2-3-19）。
枢椎齿突骨折是一种由外伤后导致的枢椎齿突断裂的上颈椎创伤性疾病。通常患者会出现枕部及颈后部疼痛，部分患者可出现神经症状，如神经痛或四肢不完全性瘫痪，在少数严重外伤的齿突骨折案例中可出现呼吸骤停而危及生命。临床上X线、CT及MRI等影像学检查可以辅助确诊。
齿突骨折应与先天性游离齿突小骨进行鉴别。齿突骨折常有明确的外伤史。从CT影像资料来看，齿突骨折病例齿突发育正常，可见骨折线、骨皮质不连续、游离骨块边缘欠光滑并且可与枢椎椎体较好地匹配，而先天性游离齿突小骨通常齿突发育短小，游离骨块与枢椎椎体边缘可见圆钝及硬化。
图2-3-18 陈旧性齿突骨折（Ⅱ型）、寰枢椎脱位行TARP术后
A、B.术后X线片张口位、侧位显示钢板固定在位，寰椎前弓与枢椎椎体间对应关系恢复；C.术后CT显示寰枢椎双侧侧块关节对称，双侧侧块关节间隙内见植骨块，枢椎双侧采用了逆向椎弓根螺钉的固定方式；D.MRI显示脊髓减压充分
图2-3-19 术后矢状位CT显示寰枢椎解剖关系恢复，寰枢椎前方及双侧侧块间隙髂骨植骨融合情况良好
齿突骨折根据具体分型选择不同的治疗方式。本案例中，寰枢椎间已有骨痂及瘢痕形成，需完成前路松解后方可达到理想复位。因此，可选择前后路联合手术（经口咽前路松解减压+后路寰枢椎椎弓根螺钉复位内固定术）或选择单纯经口咽前路寰枢椎复位植骨融合内固定术（TARP）。术中需要注意对骨痂及瘢痕彻底清除松解，行TARP手术制备植骨床应打磨充分，以确保植骨融合效果。
（莫少东 艾福志）
50岁女性患者，以“外伤致四肢麻木、乏力及颈部活动受限半月余”主诉入院。患者半月前意外跌倒，头部着地，伤后当时出现四肢麻木、乏力，伴颈部疼痛及活动受限。自行保守治疗后症状无明显缓解，伤后5天患者行按摩治疗后出现双手持物不稳、双下肢踩棉花感、走路不稳等不适。X线片（图2-3-20A）张口位显示寰枢椎双侧侧块关节大致对称；侧位（图2-3-20B）显示寰椎前结节相对于枢椎向前移位，枢椎椎体前缘和齿突前缘骨皮质不连续；牵引后显示复位（图2-3-20C）。CT（图2-3-21）显示齿突基底部存在一横向骨折线；矢状面显示骨折线累及齿突基底部及枢椎椎体，骨折线自前下到后上，齿突相对枢椎椎体向前移位。MRI（图2-3-22）显示寰枢椎水平脊髓未受到压迫，但该节段脊髓信号改变。
图2-3-20 颈椎X线片
A.张口位显示寰枢椎双侧侧块关节大致对称；B.侧位显示寰椎前结节相对于枢椎向前移位，枢椎椎体前缘和齿突前缘骨皮质不连续；C.牵引位显示骨折复位
枢椎齿突骨折累及枢椎椎体。本案例为Ⅲ型齿突骨折，齿突因整体向前移位，寰椎亦相对枢椎椎体向前移位，若不进行相应的处理，寰枢椎脱位、不稳持续存在，则存在脊髓受压、神经症状持续甚至加重的风险。手术治疗原则为恢复寰枢椎正常解剖位置关系，同时对寰枢椎进行可靠的内固定或外固定，因本例患者骨折线为前下至后上，稳定性差，故行后路寰枢椎固定更为合适。因Ⅲ型齿突骨折，骨愈合容易，故行非融合手术，远期骨折愈合后拆除内固定。
此例手术患者取俯卧位，行颅骨牵引，取颈后正中入路。充分显露颈1后弓及颈2椎板、侧块，于寰椎双侧、枢椎右侧置入椎弓根螺钉，枢椎左侧因椎动脉高跨植入椎板螺钉；选择合适的、预弯的连接棒连接后进行提拉复位并锁紧（图2-3-23）。
图2-3-21 寰枢椎CT三维重建
A.冠状面显示齿突基底部存在一横向骨折线；B.矢状面显示骨折线累及齿突基底部及枢椎椎体，骨折线自前下到后上，齿突相对枢椎椎体向前移位
图2-3-22 正中矢状位MRI
寰枢椎水平脊髓未受到压迫，该节段脊髓信号改变
图2-3-23 后路寰枢椎复位植骨融合内固定术后
A、B、C.术后X线片正、侧位及CT矢状位扫描显示骨折复位良好，内固定位置理想
患者为新鲜枢椎齿突骨折，无明显阻碍复位因素，牵引后可解剖复位，且椎管空间未见明显缩小，可选择后路手术。
术前需要认真阅片，在本案例中，颈2椎体左侧椎动脉高跨，使用椎弓根螺钉的风险较大，可选择植入椎板螺钉。手术显露时需注意手术操作，避免伤及静脉丛、椎动脉等重要解剖结构。若静脉丛出血，可使用流体明胶、明胶海绵等止血材料压迫止血即可控制。
（莫少东 艾福志）
64岁男性患者，以“外伤导致颈部疼痛、活动受限2天余”主诉入院。患者2天前不慎跌倒，头部着地，伤后出现颈部疼痛、活动受限，可独立站起并行走，无昏迷、头痛、头晕、恶心、呕吐、四肢乏力、麻木等不适。于外院就诊并行颈椎CT检查后考虑为“枢椎齿突骨折”，现为求进一步治疗来我院就诊。X线片（图2-3-24）张口位显示枢椎齿突基底部、枢椎椎体与右侧侧块之间存在一条累及枢椎椎体的骨折线；侧位显示寰枢椎相对位置关系正常，枢椎椎体前方骨皮质不连续。CT（图2-3-25）轴位显示枢椎齿突基底部、枢椎椎体与枢椎侧块关节交界处见矢状面骨折线，未见明显分离移位；冠状位显示枢椎椎体与右侧侧块关节间的骨折线，枢椎齿突与枢椎椎体对位良好，双侧侧块关节对称，寰枢椎相对位置关系良好；矢状位可见枢椎齿突与枢椎椎体间一横向骨折线。MRI（图2-3-26）显示寰枢椎水平脑脊液信号连续，脊髓形态正常，未见对脊髓、神经的压迫；枢椎齿突基底部与枢椎椎体间可见线性高信号影。
枢椎齿突骨折，若骨折累及枢椎椎体，则可诊断为Ⅲ型齿突骨折。Ⅲ型齿突骨折对合面大，可选择保守治疗或手术治疗。手术治疗可选择寰枢椎后路植骨融合椎弓根螺钉内固定术或颈前路枢椎空心拉力螺钉内固定术。考虑到骨折对位对线好，该患者选择颈前路枢椎空心拉力螺钉内固定术，其优点为骨折愈合后对颈部功能无任何影响。
图2-3-24 颈椎X线片
A.张口位显示枢椎齿突基底部、枢椎椎体与右侧侧块之间存在一条累及枢椎椎体的骨折线；B.侧位显示颈椎生理曲度变直，寰枢椎相对位置关系正常，枢椎椎体前方骨皮质不连续
图2-3-25 寰枢椎CT三维重建
A.轴位显示枢椎齿突基底部、枢椎椎体与枢椎侧块关节交界处见矢状面骨折线，枢椎体与右侧侧块未见明显分离移位；B.冠状位显示枢椎椎体与右侧侧块关节间可见骨折线，枢椎齿突与枢椎椎体对位良好，双侧侧块关节对称，寰枢椎相对位置关系良好；C.矢状位显示枢椎齿突与枢椎椎体间可见一横向骨折线
图2-3-26 正中矢状位MRI
寰枢椎水平脑脊液信号连续，脊髓形态正常，未见对脊髓、神经的压迫；枢椎齿突基底部与枢椎椎体间可见线性高信号影
图2-3-27 齿突骨折（Ⅲ型）行颈前路枢椎空心拉力螺钉内固定术后
X线片侧位及正位显示骨质复位满意，螺钉位置良好
此例手术取仰卧位颅骨牵引固定，右颈前下颌下入路，经胸锁乳突肌内侧缘显露颈2、3椎间隙，使用高速磨钻于颈3椎体前缘磨出一骨槽，使用克氏针及骨钻于颈2椎体前下方向齿突方向钻入齿突，取长度34mm空心拉力螺钉用细长导针引导拧入，术后CT见螺钉位置良好（图2-3-27）。
Ⅲ型齿突骨折因骨折对合面大，骨松质丰富，对位对线良好的情况下多选择保守治疗。手术治疗的优点是可确保骨折愈合率，缩短恢复时间，而且避免长时间Halo外固定对患者造成的痛苦。该患者术前X线及CT显示枢椎椎体的骨折线仅位于枢椎椎体与枢椎右侧侧块之间，并且该骨折线并未贯穿枢椎椎体，枢椎齿突基底部与枢椎椎体间存在一横向骨折线，可以选择后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定术或颈椎前路枢椎齿突空心拉力螺钉内固定术。
在本案例中，我们选择了颈椎前路齿突空心拉力螺钉内固定术。但应注意，若为陈旧性骨折，需行寰枢椎植骨融合内固定术。
（莫少东 艾福志）
37岁女性患者，以“外伤后颈部、胸部疼痛伴颈部活动受限2天”主诉入院。2天前患者不慎被重物砸伤，受伤后颈背部及前胸部出现明显疼痛，伴颈部屈伸及旋转活动受限。患者四肢活动可，躯干及四肢感觉无明显异常。急诊平车推入我院。X线片（图2-3-28）显示患者枢椎骨折，枢椎椎体前半部分连同寰椎向前移位，断端成角并嵌顿，寰齿关节间隙正常。CT（图2-3-29）显示枢椎椎体斜向骨折，骨折线从齿突左侧基底部波及枢椎右侧椎体骨松质。椎体向前移位成角并嵌顿，寰椎前结节与枢椎椎体后壁间隙增大。枢椎椎弓未见骨折征象。MRI（图2-3-30）显示枢椎椎体骨质不连续，椎体成角移位，椎前软组织明显肿胀，脊髓信号未见异常。
齿突骨折造成寰枢关节不稳，如果处理不当或者未经治疗，易导致脊髓压迫，出现神经损害表现，甚至可造成死亡。通过外科手术可以很好地治疗。其中，寰枢椎后路固定融合术为最经典的术式。颈1～2经关节螺钉固定术有几乎100%成功的融合率，但某些情况能造成该术式螺钉植入困难，包括枢椎峡部螺钉植入空间不充分、椎动脉走行异常，以及本病例中的寰椎侧块过细（右侧2.7mm）导致难以植入螺钉（3.5mm）（图2-3-31）。此外，对本例患者，经关节螺钉的植入可能引起骨折断端整体向前移位，从而导致手术内固定的失败。
图2-3-28 颈椎X线片
A.可见颈部歪斜；B.枢椎椎体骨折，枢椎椎体前半部分及齿突连同寰椎向前移位，断端成角并嵌顿
图2-3-29 寰枢椎CT三维重建
枢椎椎体斜向骨折，骨折线从齿突左侧基底部波及枢椎右侧椎体骨松质；骨折近端向前移位，断端成角并嵌顿，双侧椎弓未见骨折征象
图2-3-30 正中矢状位MRI
MRI T 1 加权像和T 2 加权像可见枢椎椎体骨质不连续，椎体成角移位，椎前软组织明显肿胀，脊髓信号未见异常
因此，此例患者选用了U形棒结合悬臂梁支撑线缆牵拉复位，并采用颈2、颈3双侧侧块螺钉进行固定。并提前采用颈椎牵引，在避免患者出现新的或额外的压迫的同时，调整脊椎的位置，扩大枕寰椎间距，以允许钢丝或钛缆安全通过。
患者麻醉后取俯卧位，Mayfield头架固定患者头部，C臂X线机透视下通过头架调整寰枢角度。取寰枢椎后正中入路，显露寰椎后弓（不超过中线外1.5cm）、颈2、颈3椎板及侧块。神经剥离子分离寰椎后弓两侧上下缘，钩型剥离子经后弓前缘穿通，并自后弓结节两侧穿两根钛缆。于颈2、颈3椎双侧块安置悬臂梁支撑内固定，收紧器收紧钛缆，以实现寰枢椎复位。最后，在寰椎后弓及颈2、颈3椎板、关节突后外侧处植入自体髂骨，以期获得牢固的骨性融合（图2-3-32）。
图2-3-31 寰椎侧块关节轴位CT可显示侧块大小
图2-3-32 Ⅲ型齿突骨折悬臂梁支撑线缆牵拉复位固定融合术
A.术后 X 线片正位；B、C、D.术后X线片侧位及矢状位CT显示枢椎齿突复位良好，寰枢椎位置良好，寰枢椎钉棒后方可见植骨组织
齿突骨折是常见的颈椎损伤，其评估从X线片检查开始，CT三维重建可进一步评定骨折类型，MRI也可被用来检测寰椎横韧带的完整性。在诊断时应注意与游离齿突畸形及Hangman骨折区别。
对于Ⅲ型齿突骨折的患者，若颈椎牵引可恢复解剖结构，坚强颈领固定大多可取得很好的效果。若外固定不适用或失败时，寰枢椎后路固定融合术是当下经典有效的手术治疗方案，但应该注意评估患者的骨质及手术通路。对于术前或全麻后寰椎完全或绝大部分复位的病例，若有足够脊髓有效空间允许寰椎椎板下线缆通过，悬臂梁支撑线缆牵拉复位固定融合术可作为有效的替代治疗方式。
（王贝宇 刘浩）
Hangman骨折是指枢椎峡部、枢椎上下关节突之间的骨质连接区的骨折，伴有或不伴有枢椎前脱位，又称创伤性枢椎滑脱（traumatic spondylolisthesis of the axis，TSA）。在所有枢椎骨折中，Hangman骨折发生率仅次于齿突骨折，位居第二。Effendi等人于1981年提出的分型系统将Hangman骨折分为3型，Ⅰ型骨折无移位或移位很轻微，颈2～3椎间盘通常无破坏。其发生机制为过伸及轴向负荷，约占所有Hangman骨折的65%。Ⅱ型骨折移位明显，颈2～3椎间盘破坏，其发生机制为过伸轴向负荷的基础上，继发过屈性损伤，约占所有Hangman骨折的28%。Ⅲ型骨折移位伴小关节绞锁，其发生机制为在屈曲压缩性损伤的基础上，继发过伸性损伤，导致颈2～3小关节脱位绞锁，约占所有Hangman骨折的7%。Levine与Edwards于1985年进一步改良了Effendi分型系统，是目前学术界应用最为广泛的分型系统。他们将Effendi分型系统进一步具体化并提出了Ⅱa型骨折。具体如下：Ⅰ型为无成角畸形，移位小于3mm；Ⅱ型为成角明显，位移大于3mm；Ⅱa型为成角更为明显，而移位不明显的Hangman骨折，其受伤机制为屈曲-牵拉性损伤；Ⅲ型为骨折伴随一侧或双侧小关节绞锁。Levine与Edwards分析系统为Hangman骨折的治疗提出了指导策略。Ⅰ型Hangman骨折及稳定性较强的Ⅱ型Hangman骨折多采用保守治疗，不稳定的Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型Hangman骨折多采用手术治疗。Ⅲ型Hangman骨折由于合并小关节绞锁，单纯前路手术治疗常难以复位，多需要后路手术或前后路联合手术治疗。而不稳定的Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折的手术治疗方案选择较多，目前学术界争议较大。
18岁男性患者，以“外伤后颈部疼痛、活动受限4天”主诉入院。患者4天前颈部受到牵拉性外伤后出现颈部疼痛、活动受限。查体：颈椎棘突压痛、叩击痛阳性，颈椎活动度受限，四肢感觉、肌力、反射均正常，病理征阴性。颈椎X线（图2-3-33A）显示枢椎椎体相对于颈3椎体向前移位，枢椎双侧峡部似不连续。颈椎CT三维重建（图2-3-33B、C、D）显示枢椎双侧峡部断裂，枢椎椎体相对于颈3椎体向前移位大于3mm，为Levine分型Ⅱ型Hangman骨折。颈椎MRI（图2-3-33E）显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现。
文献报道，保守治疗Hangman骨折融合率对于Levine分型Ⅰ型Hangman骨折接近100%，Ⅱ型约60%，Ⅱa型约45%，Ⅲ型约35%。保守治疗还存在复位不理想、治疗周期长、骨不连或畸形愈合风险高、并发症多、颈部顽固性疼痛等问题，患者长时间佩戴外固定对生活也带来诸多不便。目前保守治疗主要用于稳定型Hangman骨折（Levine分型Ⅰ型及部分Ⅱ型）或有手术禁忌证的患者。本例患者枢椎双侧峡部断裂，枢椎相对颈3向前滑脱超过3mm，为Levine分型Ⅱ型Hangman骨折，无明显手术禁忌，予以手术治疗。
前路颈2～3行颈椎前路椎间盘切除固定术（anterior cervical discectomy and fixation，ACDF）手术有创伤小、出血少、恢复快，有效恢复颈椎前凸、同时解决颈椎脊髓前方压迫，融合率高等优点，此外，大多数Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折由于移位或成角较严重，势必伴随颈2～3椎间盘的破坏，前路手术可以一期处理损伤的椎间盘，恢复颈椎前中柱的稳定，避免远期由于颈椎间盘退变、失稳引起的颈部疼痛。
图2-3-33 手术前影像学资料
A.颈椎X线片显示枢椎椎体相对于颈3椎体向前移位，枢椎双侧峡部似不连续；B、C、D.颈椎CT 三维重建显示枢椎右侧峡部断裂，枢椎椎体相对于颈3椎体向前移位大于3mm，为Levine分型Ⅱ型Hangman骨折，枢椎左侧峡部断裂；E.颈椎MRI显示椎管内无脊髓压迫及脊髓损伤表现
患者术前根据骨折移位及成角方向进行常规颅骨牵引3天，重量为5kg，以利于颈部固定直至手术。常规全身麻醉后患者取仰卧位，右侧下颌骨下方约1.5cm处，沿胸锁乳突肌内缘向甲状软骨方向做一长4～5cm与下颌骨平行切口，逐层分离直至椎体前方，分离暴露过程中小心保护下颌下腺及喉上神经。定位确认手术节段无误后，彻底摘除颈2～3椎间盘组织，刮勺彻底刮除颈2～3软骨终板以制备植骨床，保留颈2～3后纵韧带。将手术减压时的自体骨咬碎后混合含BMP的人工骨填充入椎间融合器，植入颈2～3椎间隙，并加用短节段钛板进行固定。正侧位透视确定内固定位置及骨折复位满意，常规冲洗手术切口并放置负压引流管1根，逐层关闭切口。术后24小时拔除引流管，同时下床活动，术后佩戴颈围12周（图2-3-34，图 2-3-35）。
图2-3-34 术后1周复查颈椎X线片
术后正、侧位X线片可见骨折复位满意，内固定位置良好
图2-3-35 术后4个月复查颈椎X线片及三维CT
A、B.术后4个月复查颈椎X线片正、侧位显示内固定位置良好，固定牢固可靠；C、D、E、F.术后 4个月复查颈椎三维CT显示枢椎右侧峡部骨折线模糊；颈2～3椎间融合满意，已达到骨性融合；枢椎左侧峡部骨折线模糊；枢椎双侧骨折线模糊，有骨痂形成
综合考虑患者外伤史、症状、体征及影像学检查，Hangman骨折诊断及分型并不困难。随着脊柱外科手术技术的提高及内固定系统的发展，越来越多的学者更倾向于手术治疗不稳定型Hangman骨折（Levine和 Edwards分型Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型）。Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折的手术治疗方案选择较多，目前学术界争议较大。前路最常用的手术是颈2～3行ACDF，具有创伤小、出血少、恢复快，有效恢复颈椎前凸、同时解决颈椎脊髓前方压迫、融合率高等优点，但显露困难，存在损伤喉上神经、舌下神经、下颌下腺可能性。笔者经验是在前路显露上颈椎时只需暴露颈2椎体前下角尖部，可以容许放置钢板即可，避免过度显露及长时间牵拉组织，可以有效降低损伤风险。此外，前路手术还有抗扭转及侧屈稳定性差、无法直接闭合分离的骨折端等缺点。
目前常见的后路手术方式包括颈2 椎弓根拉力螺钉内固定术以及颈2～3融合内固定术。颈2椎弓根拉力螺钉内固定术被誉为“生理性重建”技术，具有骨折端解剖复位、最大限度保留颈椎活动功能、创伤小、恢复快、三柱稳定等优点，针对符合适应证的患者取得满意疗效。然而，此类手术适应证较窄，不适用于颈2椎弓根畸形、颈2椎弓根粉碎性骨折、骨折线延伸至颈2椎体等情况；此外，单纯颈2椎弓根拉力螺钉复位能力有限，苛求术前获得满意复位；生物力学研究表明，在颈2～3椎间盘破坏的情况下，单纯颈2椎弓根螺钉固定后的屈伸稳定性不足，所以此类手术仅适用于主要用于无椎间盘破坏的Ⅰ型骨折及相对稳定的Ⅱ型骨折，学术界质疑此类患者通常通过保守治疗也能取得满意疗效。后路颈2～3融合内固定术是后路治疗Hangman骨折最常用的术式，比起前路手术，其最大的优势在于三柱固定，生物力学强度大，同时颈2椎弓根螺钉可以直接复位骨折端，达到解剖复位，一期可处理关节绞锁。但是后路颈2～3融合内固定术相比前路手术，也存在创伤大、术后轴性症状、纠正移位和成角能力差，无法用于颈2椎弓根畸形及粉碎性骨折、无法处理颈2～3椎间盘损伤、颈2椎弓根螺钉植钉风险、摆体位时容易继发脊髓损伤等问题。
无论前路手术还是后路手术，目的都是解除神经压迫、重建颈2～3稳定性。应结合患者病情及术者的专长，选择最合适的手术方案。
（陈宇飞 杜俊杰）
27岁男性患者，以“外伤后颈部疼痛5小时”主诉入院。5小时前因外伤致颈部屈曲，随即出现颈部疼痛，颈部活动时疼痛加重，静息时疼痛减轻，无肢体疼痛及麻木，无大小便异常。就诊于当地医院行颈部CT示“颈2椎体骨折”，当地予以颈托固定处理，因疼痛持续不缓解就诊。查体：脊柱四肢无畸形，颈2棘突压痛阳性，颈部活动受限，颈部屈伸、旋转角度明显降低，颈椎间接叩击痛阳性。四肢感觉、肌力、肌张力正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性；双侧膝反射、踝反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常。会阴区感觉正常。辅助检查：颈椎X线片（图2-3-36A）显示颈2椎弓根部位骨皮质不连续，可见透亮影。CT三维重建（图2-3-36B）显示颈2左侧椎弓根骨折，右侧关节突及椎板骨折，骨折线分离，关节突关节未见绞锁。颈椎MRI（图2-3-36C）显示颈2～3椎间隙信号正常，颈2～3后方T 2 WI高信号表现。入院诊断：颈2左侧椎弓峡部骨折（Hangmann骨折）、右侧椎板骨折。
此例患者为创伤导致的颈2椎弓峡部骨折（Hangman骨折），左侧为椎弓峡部骨折，右侧为下关节突及椎板骨折，无关节绞锁及颈2～3不稳。属于Levine和Edwards分型的Ⅰ型骨折，可采用枕颌带牵引、颅骨牵引、头颈胸石膏/支具、Halovest架或者其他固定方法，大部分可以愈合，但也存在不愈合或者畸形愈合的可能。非手术治疗外固定一般需要不少于12周。
手术治疗能够减少住院时间，提高骨折愈合率，降低畸形率，护理难度降低。因此也可行手术治疗。一般情况下，单纯I型骨折可选择颈2椎弓根螺钉固定即可，能够最大限度地保留颈2～3之间的活动度，但因本例患者右侧下关节突及椎板骨折，颈2、3右侧关节突关节固定存在困难，因此可选用颈2椎弓根螺钉和颈3侧块/椎弓根螺钉固定。
图2-3-36 颈椎X线片侧位、CT三维重建及MRI
A.颈椎X线片侧位显示颈2椎弓根部位骨皮质不连续，可见透亮影；B.CT三维重建可见颈2左侧椎弓根骨折，右侧关节突及椎板骨折，骨折线分离；C.颈 2、3椎间隙信号正常，颈2、3后方T 2 WI高信号表现
该例手术患者在全麻状态下取俯卧位，头颈保持中立位，Mayfield支架固定头部。后正中入路显露颈2、3后方结构，术中见颈2左侧椎弓峡部断裂、右侧椎板断裂，予以清除瘀血组织，复位骨折，选择颈2、3侧块相应位置行颈椎椎弓根螺钉植入，将2、3椎板及棘突皮质打磨后，髂骨颗粒植骨（图 2-3-37）。
Hangman骨折多由明确的外伤史，尤其是前额、面部及下颌部伤痕，多见于高处坠落、重物砸伤和交通事故等，患者可出现颈枕部疼痛、颈部活动受限等，部分患者可出现枕大神经刺激症状，部分骨折移位患者可出现脊髓刺激症状，甚至出现不全瘫、全瘫、危及生命的可能。遇到颌面部外伤合并颈部疼痛、活动受限的患者应考虑存在Hangman骨折可能，了解其受伤机制，行颈椎X线、CT检查明确诊断。建议CT检查时行平扫、冠状位、矢状位重建，明确骨折线的部位、方向、与颈3椎体之间的关系，同时对后期手术的植钉具有一定的指导意义。
图2-3-37 枢椎椎弓峡部及椎板骨折术后
A.术后正位；B.术后侧位显示骨折已复位，椎弓根螺钉位置满意
Hangman骨折根据Levine和Edwards分型，分为三型，Ⅰ型骨折多可采用保守治疗，但随着生活水平和对生活质量的要求提高，手术治疗被越来越多的学者接受。选择颈2椎弓根螺钉固定技术还是颈2、3融合技术，需要根据骨折的具体情况，同时还需要行MRI检查明确有无颈2、3椎间盘的损伤，颈2、3之间的移位关系和程度决定具体的治疗方案，分别可采用前路、后路等固定方法来治疗。
（臧全金 曹凯）
67岁女性患者。以“外伤后头颈肩胸部疼痛伴活动受限5小时”主诉入院。5小时前下楼梯时不慎摔倒，额部撞击于墙面，当即出现颈肩部疼痛伴颈部活动受限，无肢体抽痛及麻木等不适，无大小便异常；无意识障碍，无恶心、呕吐，无头痛等不适。急诊前往当地医院行X线片及CT检查示“枢椎骨折、左侧肩胛骨、左侧多发肋骨骨折”，予以行颈托固定。为求进一步诊治来我院，门诊以“多发创伤：枢椎骨折、左侧肩胛骨骨折、多发肋骨骨折”诊断收入院。发病以来，精神差、未进饮食，小便正常，未解大便。查体：颈椎生理弯曲存在，颈部颈托固定，活动度明显受限，颈椎棘突及椎旁肌肉压痛阳性。左侧肩胛区、左侧肋区压痛阳性，左上肢活动受限；余肢体正常、无畸形，肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。颈椎X线片侧位（图2-3-38）显示枢椎峡部骨折，部分移位；动力位显示明显枢椎不稳，枢椎椎体与椎弓根椎板之间距离增大。CT三维重建（图2-3-39A、B）及MRI矢状位（图2-3-39C）显示枢椎椎弓峡部骨折，枢椎椎体后下方骨折，骨折线之间可见髓核组织嵌入。
Hangman骨折为椎弓峡部骨折，可分为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。大部分可通过后路手术治疗，若未合并关节突绞锁，存在前方关节间隙损伤，则需要行前路手术；若存在后方关节突关节绞锁，移位较大时，需要行后路手术。本例患者右侧骨折移位较大，椎弓骨折块与枢椎椎体相连，前两者之间存在椎间盘组织，单纯后路手术能够达到复位的可能性大，但因骨折线之间存在椎间盘，骨折难以愈合，因此建议行前后路联合手术，取出骨折线之间椎间盘组织，并复位固定。
此例手术患者在全麻状态下采用前后路联合完成。首先取仰卧位，颈部轻度过伸。在右侧下颌下2cm处平舌骨水平行右侧横切口，长约3cm。逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。在内脏鞘及血管鞘之间进入，显露椎体前方。定位后切开浅筋膜，向双侧剥离颈前肌，显露颈2及颈3椎体，术中见颈2、3椎间盘前缘可，深面减压见颈椎间盘破损，终板劈裂，颈2椎体后方劈裂，偏右侧。探查骨折间隙内见椎间盘组织嵌入，使用神经钩将其取出。冲洗伤口，选择合适椎间融合器植骨固定。翻身，Mayfield支架固定头部于轻度屈曲位。消毒、铺巾后行后正中手术切口，逐层切开，显露颈2、3椎板及关节突，见关节突关节轻度绞锁，予以松解后分别行颈2双侧椎弓根螺钉固定及颈3双侧侧块螺钉固定，透视内固定位置满意，骨折复位满意。颈2、3椎板及棘突之间高速磨钻打磨皮质后同种异体骨植骨（图2-3-40）。
图2-3-38 颈椎X线片可见枢椎峡部骨折
图2-3-39 寰枢椎CT三维重建及MRI
A、B.可见左侧椎弓峡部骨折合并右侧椎体骨折并颈2、3关节绞锁；C.MRI未见神经压迫，枢椎椎体骨折，骨折线之间可见髓核组织嵌入
图2-3-40 前后路联合术后
Hangman骨折的诊断需要结合病史、体征及影像学表现综合诊断。Hangman骨折多由颈部过度后伸导致枢椎椎弓峡部应力集中而发生骨折，严重者出现颈2、3椎间不稳，移位。诊断需要行颈椎侧位、过屈过伸侧位及颈椎CT冠状位及矢状位检查，必要时行CT三维重建，明确枢椎椎体骨折的具体形态及颈2、3之间的相对关系。需要完成颈椎MRI检查，明确是否合并有颈髓的损伤。因枢椎椎体发生移位，颈2、3之间发生位移，需与肿瘤破坏及感染所致的椎弓破坏而造成移位相鉴别。治疗方案需要根据颈2、3之间的稳定关系及移位情况决定。存在颈2、3之间移位、不稳，动力位检查成角时需要行前路手术行颈2、3之间的固定融合；如果合并后路关节突关节之间的绞锁，或者两者之间的移位较大时，需行后路固定融合。必须注意的是无论是前路固定还是后路固定，必须以植骨融合为最终目的，同时应分析是否合并有其他节段的损伤以确定最终的手术方案。手术难点是切口，因颈2、3前方多因下颌骨阻挡，显露存在困难，因此术前必须行相应影像检查，预先判断是否能从下颌下入路；同时术前必须注意观察存在枢椎椎体骨折时是否合并有椎间盘的嵌入，若发现嵌入，必须取出，否则骨折无法愈合。
（臧全金）
62岁男性患者，以“外伤后头颈部疼痛6小时”主诉入院。6小时前不慎自高约4m处坠落，头部碰撞于硬物，出现头颈部疼痛，伴右上肢抽痛无力、呕吐，无大小便失禁及其他肢体感觉异常、疼痛麻木，急诊就诊于当地医院，行头颅及颈椎CT，显示“头颅CT未见明显异常，颈2椎体及右侧横突骨折”，予以行颈托固定，并建议转院治疗。为求诊治，急诊来我院，门诊以“第2颈椎骨折”收住院。发病以来未进饮食，未睡眠，未解大小便，精神差。既往体健，无家族病史及特殊病史。查体：平车推入病房，颈托固定颈部。痛苦表情，枕后方可见少量渗出，右上肢触觉敏感，四肢肌力肌张力正常；深反射正常，病理反射未引出。X线片张口位（图2-3-41A）显示齿突偏斜向右侧侧块；侧位（图2-3-41B）显示寰椎侧块明显向前移位。MRI（图2-3-41C）显示枢椎椎体骨折，脊髓信号未见异常。
齿突骨折后，齿突与枢椎椎体之间的连接中断，寰椎横韧带限制齿突前后活动的功能无法发挥，在屈伸活动时寰枢椎之间存在不稳定因素，因此需要行相关治疗将骨折后的齿突与枢椎椎体连接起来。本例患者的齿突骨折属于Ⅱ型，可以使用前路空心螺钉固定或者后路椎弓根螺钉固定。但此例患者为老年患者，行前路中空螺钉固定后患者未严格按照医嘱行颈椎固定，术后复查时发现齿突中空螺钉从枢椎椎体前方脱出，因此只能行前路螺钉取出及后路寰枢椎螺钉固定（图 2-3-42）。
图2-3-41 寰枢椎X线片及MRI
A.X线片张口正位显示齿突向右偏斜；B.X线片侧位显示寰椎侧块向前移位；C.MRI显示枢椎椎体骨折线，脊髓信号未见异常
图2-3-42 X线片及CT
A.第1次术后3天复查X线可见内固定脱出；B.第2次术后行后路固定融合；C.第2次术后复查，枢椎椎体及齿突内可见第1次手术固定钉道
齿突中空螺钉固定同前述中空螺钉固定方案，二次手术患者首先采取仰卧位，原手术切口进入，取出中空螺钉。更换手术体位为俯卧位，使用颅骨牵引维持颈椎中立位。取寰枢椎后正中入路，C臂透视齿突骨折复位满意。选择后路钉棒系统固定，选择寰椎侧块及枢椎椎弓根植入椎弓根螺钉，固定。选择髂后上棘处取自体髂骨松质骨颗粒。使用高速磨钻将枕骨及枢椎棘突、椎板打磨毛糙。选择颗粒髂骨状松质骨植骨。
枢椎骨折根据骨折部位分为齿突骨折和枢椎椎体骨折。齿突骨折根据骨折部位，按照Anderson-D'Alonzo分型分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型为齿突尖部骨折，大部分为撕脱骨折，骨折部位位于寰椎横韧带内，骨折后寰枢椎稳定性不受影响。Ⅱ型齿突骨折位于齿突根部，此处血液运行相对较差，骨折后难以愈合，建议手术治疗。Ⅱ型骨折根据骨折线方向又分为ⅡA型、ⅡB型和ⅡC型。ⅡA型为横向骨折，ⅡB型骨折线为前上到后下走行，ⅡC型骨折为前下到后上走行。ⅡA型骨折及ⅡB型骨折在骨折复位后可行前路中空螺钉固定。中空螺钉时，需要注意螺钉近端为无螺纹结构，螺纹结构必须完全位于骨折线近端，不能跨过骨折线，这需要术前对齿突骨折结构进行分析，并测量，选择合适整体长度及螺纹长度的螺钉；同时术中应注意透视，避免导针进入过深，损伤延髓等结构。ⅡC型骨折因为骨折线与螺钉方向平行，所以为中空螺钉固定的禁忌证。Ⅱ型骨折时需要注意老年患者及骨质疏松患者为相对禁忌证，因为骨质疏松患者颈椎活动时可能导致螺钉脱出，本例患者即为此种情况。Ⅲ型骨折位于椎体内，血运较好，绝大多数患者可以采取保守治疗的方案获得骨性愈合。但本案例为老年患者，且移位较大，因此采取手术治疗。
（臧全金）