第二节
寰椎损伤

一、寰椎横韧带损伤——后路钉棒复位植骨融合术

病例介绍

76岁男性患者，以“车祸致颈部疼痛、活动受限7小时”主诉入院。7小时前发生车祸，头部撞击前排座椅后即感头颈部疼痛及颈部活动受限，无四肢麻木、乏力，无胸腹部束带感，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无呼吸困难。X线侧位片（图2-2-1）显示寰椎侧块及后弓连接皮质不连续。CT（图2-2-2）冠状位显示双侧寰椎侧块均向外侧移位，侧块与齿突间距（LMD）明显增大，以右侧为著；轴位可见寰椎前后弓骨折，右侧骨折块向外侧移位；64排CT韧带三维重建可见横韧带断裂。MRI（图2-2-3）冠状位显示寰椎右侧侧块向外侧移位；轴位可见寰椎右侧侧块与横韧带的连续性中断。

A.正位；B.侧位显示寰椎侧块及后弓连接处皮质不连续

A.冠状位显示双侧寰椎侧块均向外侧移位，侧块与齿突间距（LMD）明显增大，以右侧为著；B.轴位显示寰椎前后弓骨折，右侧骨折块向外侧移位；C.64排CT韧带三维重建显示横韧带断裂

治疗原理

根据影像资料可见，寰椎横韧带断裂，寰椎前后弓骨折，可明确诊断为Jefferson骨折。虽寰枢稳定性丧失，因椎管空间较大，脊髓暂无明显压迫，因此该患者仅有颈部局部疼痛症状，无神经损伤症状。

对于单纯寰椎横韧带断裂、无寰椎骨折的患者，若为横韧带连同侧块部分骨块撕脱，优先考虑保守治疗，牵引复位后头颈胸支具固定，可望获得重新愈合。若横韧带自身断裂，因愈合能力差，一般需要手术融合寰枢关节。若横韧带断裂或合并寰椎骨折患者，若复位良好，优先行颈椎后路寰枢椎钉棒复位内固定植骨融合术，使寰椎、枢椎恢复解剖对合关系，恢复寰枢椎稳定性，也不影响寰枕功能。若复位欠佳或因骨折寰椎植钉困难，可进行枕颈内固定植骨融合术。

A.冠状位显示寰椎右侧侧块向外侧移位；B.轴位显示寰椎右侧侧块与横韧带的连续性中断

手术治疗

此例手术在患者取俯卧位梅氏头架固定状态下完成。取枕颈后正中入路，选择后路枕颈固定，颈2双侧植入椎弓根螺钉，枕骨植入Y形枕骨钢板，随后使用连接棒进行固定，术中透视见内固定位置良好后即可锁紧螺帽，磨钻打磨枕骨鳞部、寰椎后弓和枢椎椎板制备植骨床，取自体髂骨行后方枕颈融合（颈 0～颈 2）（图 2-2-4）。

学习要点

寰椎横韧带是维持寰枢椎稳定性的重要结构，可限制寰椎向前过度活动，而横韧带损伤主要见于外伤。横韧带一旦损伤，即可导致寰枢椎稳定性丧失，出现寰枢椎脱位。受伤后可仅有颈部局部疼痛症状而无神经损伤症状，应注意完善颈椎动力位X线、CT及MRI检查，避免漏诊。

单纯的寰椎横韧带损伤导致的寰枢椎脱位多为可复性脱位，结合术前X线动力位检查可以明确其临床分型。对于该类患者应行融合手术，术中应注意植骨充分。对于单纯横韧带断裂或合并寰椎骨折患者，若寰椎仍具备植钉条件，优先行颈椎后路寰枢椎钉棒复位内固定植骨融合术，使寰椎、枢椎恢复解剖对合关系，恢复寰枢椎稳定性；若患者寰椎骨折极其不稳定，不具备植钉条件或复位欠佳，可考虑行后路枕颈内固定植骨融合术。此外，若为时间较长的陈旧性横韧带损伤导致的脱位，因寰枢椎长期处于不稳定状态，可刺激寰枢间组织，导致瘢痕、骨赘增生，严重者可发展成难复性甚至不可复性脱位，此类患者则应进行经口松解才能获得满意的复位效果。术前应仔细阅读患者影像资料，选择合适手术技术进行治疗。

（莫少东　艾福志）

A、B、C.术后X线片、CT检查显示各螺钉位置理想，后方可见充分植骨；D.CT冠状位显示通过枕颈抬升，利用“张力带效应”，寰椎右侧侧块同样可获得满意的复位

二、寰椎骨折

（一）寰椎骨折——后路寰枢椎融合手术

病例介绍

71岁男性患者，以“摔倒后颈部疼痛，活动受限7小时”主诉入院。7小时前，患者于家门口蹲着吃饭，由蹲至起身时，不慎栽倒，头部着地，遂感枕颈部疼痛，颈部无法活动，当时无意识障碍，四肢活动可，入当地医院行颈椎X线正侧位片检查未发现明显异常（图2-2-5），转入我院后行CT三维重建检查显示寰椎骨折。CT（图2-2-6）显示寰椎前后弓及部分侧块骨折；寰椎侧块相对于枢椎向外明显移位（lateral mass displacement，LMD），并超过6.9mm；寰椎前弓与枢椎齿突间隙尚正常。入院后行MRI检查（图2-2-7）显示该部位脊髓无明显受压，横韧带断裂。

A.寰椎前弓两处骨折，右侧侧块明显移位；B.寰椎后弓两处骨折；C.可见寰椎前后弓均两处骨折；D.右侧侧块向外移位，LMD明显超过6.9mm；E.右侧侧块关节可见撕脱骨折影；F.寰齿状间隙尚正常

A.矢状位显示上颈椎椎管内脊髓无明显受压；B.横断面显示横韧带断裂

治疗原理

1822年，Cooper首次报告尸检时发现寰椎骨折；1920年，Jefferson在回顾了先前报告的42例寰椎骨折的基础上新增加了4例病例，并首次对此进行了详细描述。之后，其他学者使用了“Jefferson fracture”这个概念来指代寰椎爆裂骨折。

寰椎骨折的治疗应根据骨折的稳定性而定，稳定的骨折（包括后弓骨折及前弓单处骨折）可选择硬颈围或头颈胸支具固定10～12周。不稳定的骨折：若不伴有横韧带的断裂，可采用头颈胸支具或Halo支架对颈部制动10～12周；若伴有横韧带的断裂，且为横韧带撕脱骨折，建议Halo支架对颈部制动10～12周或手术治疗。其中评价横韧带断裂的依据为符合以下任意一条：①LMD＞6.9mm；②寰齿间隙＞5mm；③寰椎侧块内侧撕脱骨折；④MRI直接显示横断裂。同时对于年龄＞70岁患者，不推荐Halo支架固定。

本例患者前后弓均骨折，为不稳定性骨质，合并横韧带断裂，即使寰椎骨性融合，仍存在寰枢椎脱位的风险，且年龄＞70岁，对于颈部旋转功能的需求较年轻患者减少，因此选择了后路寰枢椎融合术。

手术治疗

此例手术在患者取俯卧位颅骨牵引状态下完成。颅骨牵引维持头颈部稳定，保持颈部中立位。颈后正中纵向切口，逐层切开皮下组织，骨膜下剥离显露枢椎棘突、椎板、侧块，此时由于寰椎后弓为游离状态，骨膜下剥离暴露寰椎后弓需小心。应用神经剥离子探查寰椎椎弓根内外侧壁和下壁，确定寰椎后弓的进钉点及方向，助手需协助维持寰椎稳定，高速磨钻去除进钉点骨皮质后手钻缓慢钻入椎弓根，以同样的方法植入寰椎对侧椎弓根螺钉以及枢椎椎弓根螺钉，适当双侧加压，以促进骨折块复位。用磨钻将寰椎后弓、枢椎椎板及棘突的骨皮质打磨粗糙，以制备植骨床，自体骨植于其间，冲洗，放置引流并缝合（图2-2-8）。

学习要点

寰椎骨折占脊柱骨折的1%～2%，X线为诊断的基本依据，但X线往往存在漏诊情况，对怀疑骨折可能者，应行CT检查，同时CT检查可作为确诊和分类的主要依据。

寰椎骨折的治疗应根据骨折的稳定性而定，严格按照适应证选择保守治疗或者手术治疗。手术方案有单纯寰椎复位内固定、寰枢椎复位融合内固定等方案可供选择。由于寰椎为骨折状态，术中需注意在暴露过程中避免损伤上方椎动脉。在植钉过程中，助手注意维持游离状态的寰椎后弓或侧块的稳定，以利于植钉。

寰椎骨折固定术后X线片正侧位显示内固定物位置良好

（杨宝辉　李浩鹏）

（二）寰椎骨折——保守治疗

病例介绍

57岁男性患者，以“外伤后头晕伴四肢无力2天”主诉入院。2天前因被重物砸伤头部，晕倒片刻后清醒，无恶心、呕吐等伴随症状。出现头皮损伤出血、四肢无力，无大小便失禁。随即被家人送至当地医院，行头部清创缝合。后到其他医院检查示寰椎骨折。为求进一步诊治到我院。门诊以“寰椎骨折”收住院。专科检查：颈托固定头颈部，颈部未见肿胀。颈部屈伸活动疼痛。四肢活动正常、无畸形，下肢无静脉曲张，四肢感觉运动正常，肌张力可；生理反射正常，病理反射未引出。CT重建（图2-2-9）显示寰椎左侧前弓骨折，轻度分离，余寰椎结构未见异常。寰枢椎双侧侧块关节关系正常。

治疗原理

寰齿关节间隙正常，寰齿之间的解剖关系正常，未见齿突骨折，CT平扫未见双侧侧块内侧横韧带止点异常。维持寰枢椎之间稳定性的结构存在，两者之间解剖关系及稳定性正常，无须手术干预。患者颈部疼痛主要来源于骨折及周围软组织损伤，仅需保守治疗即可。

治疗

颈托固定2～3周左右，服用镇痛药物治疗，待软组织肿胀减轻后即可正常活动。

学习要点

寰椎骨折多由头部遭受垂直暴力所致，寰枕关节向下分散应力。因寰椎侧块为外侧宽内侧窄的楔形结构，因此应力分解后会存在将寰椎向两侧分散的力，常出现寰椎前后弓骨折，严重者导致Jefferson骨折，即寰椎前后弓同时骨折，甚至导致寰椎横韧带断裂或撕脱，进而引起寰枢椎不稳定。一般情况下，将双侧寰椎侧块向外超过枢椎侧块外缘6.9mm作为寰枢椎失稳、寰椎横韧带损伤的标志，需要手术治疗。本例患者仅寰椎前弓骨折，稳定性存在，故不需要进行手术治疗。

A.三维重建可见寰椎前弓骨折，寰枢椎关系正常；B.矢状位重建可见寰齿关节间隙正常；C.冠状位重建可见寰枢椎侧块间隙对称

（臧全金）

（三）寰椎骨折——后路钉棒系统固定融合术

病例介绍

46岁女性患者，以“外伤后意识不清伴左侧肢体活动差10天”主诉入院。10天前发生车祸，当时昏迷，呼之不应，头颈歪斜，无开放性伤口及活动性出血。120急送至当地医院，出现呕吐、小便失禁，左侧肢体自发活动少。行头颅、颈、胸、腹CT检查示头皮血肿、脑挫裂伤、寰椎骨折、创伤性湿肺。经保守治疗后可唤醒，嗜睡，对答切题，无言语模糊，未诉腹痛。进流食，有便意但无法控制。左侧肢体水肿，遵指令可行部分活动。为求进一步诊治来我院，骨科门诊以“寰椎骨折”收住院。查体：颈部颈托固定，颈椎活动受限。左侧肢体活动差，左侧肢体肌力3级，肌张力不高，无自主活动，左侧肢体共济失调。肢体感觉正常，反射正常。辅助检查：颈椎CT重建（图2-2-10）显示寰椎前后弓骨折，双侧寰椎侧块向外侧移位，右侧侧块内侧寰椎横韧带止点骨性撕脱，椎管内未见明显骨折块及占位。矢状位MRI（图2-2-11A）未见脊髓压迫，寰椎层面MRI（图2-2-11B）平扫显示寰椎向左侧旋转，寰椎横韧带松弛，右侧止点移位。

治疗原理

此例患者为外伤后导致的寰椎骨折，前后弓同时骨折，伴有右侧侧块向外侧移位。寰椎层面CT及MRI检查可见寰椎横韧带右侧止点撕脱骨折，寰枢椎之间的稳定性破坏，因此需要重建寰枢椎稳定性，行寰枢椎固定融合术。

手术治疗

本例手术患者在全麻状态下取俯卧位，头颈保持中立位，Mayfield头架固定下完成。后正中入路，逐层显露至寰椎后弓及枢椎棘突、椎板。术中行寰椎及枢椎椎弓根螺钉植入（图2-2-12），透视位置满意后，使用钉板装置分别固定同侧螺钉钉尾，将寰椎后弓两枚螺钉向寰椎后结节方向推挤，闭合骨折线，锁紧螺钉尾端。处理寰椎后弓及枢椎棘突、椎板，取髂骨松质骨颗粒植骨。

A.显示前弓骨折；B.右侧侧块内侧寰椎横韧带止点骨性撕脱

A.矢状位未见明显脊髓压迫；B.轴位显示寰椎旋转，寰椎横韧带松弛，右侧止点移位

A.术后X线片显示寰枢椎位置满意，螺钉位置可；B.寰椎平面CT平扫显示寰椎螺钉位置可，骨折对线良好，后弓处可见植骨颗粒

学习要点

寰椎骨折占到整个颈椎损伤的2%～13%，可能以单纯寰椎骨折或者合并有颈椎其他寰椎骨折部位损伤的形式出现。根据Levine和Edewards分型，寰椎骨折分为三类：①单纯寰椎前弓或后弓骨折；②单侧寰椎前后弓骨折，并伴有侧块的移位；③寰椎三分或四分骨折，为粉碎性骨折，又称为Jefferson骨折。Spence提出，当寰椎侧块相对于枢椎侧块向外侧移位的总和大于6.9mm时，寰椎骨折属于不稳定骨折，需要行手术治疗。寰椎侧块形态为外侧高内侧低，冠状位呈类三角形或楔形，其上与枕骨髁形成寰枕关节，在受到暴力时，头枕部应力轴向负荷向下传导到达寰椎侧块，其受力方向为斜往下，引起寰椎侧块移位和椎弓骨折。两部分或三部分骨折通常由轴性负荷所致，通常不引起神经功能损伤。寰椎横韧带的功能完整性是寰椎骨折是否导致寰枢椎不稳定的关键因素。如果寰椎横韧带断裂，则寰椎骨折不稳定；寰枢椎稳定性丧失，需要行寰枢椎固定融合。

大部分寰椎骨折在创伤后通过CT检查可以诊断，但部分患者疼痛症状不明显，门诊就诊时仅行张口位X线检查，漏诊率约25%，因此如果怀疑有寰椎骨折，应该行CT检查。如果依从性好，建议行MRI检查明确有无寰椎横韧带的断裂。寰椎骨折的治疗目的是促进寰椎骨折断端获得骨性愈合，寰枢椎之间恢复稳定性，以防止骨不愈合或寰枢椎不稳定刺激脊髓，导致出现相应神经症状。

单纯寰椎骨折，寰椎侧块移位小于6.9mm，寰椎横韧带无断裂，可选择行保守治疗，通过牵引或者坚强外固定或支具固定，大部分患者保守治疗效果较好。对于寰椎侧块移位较大或者合并寰椎横韧带断裂的情况，属于不稳定性寰椎骨折，可以通过多种固定融合的方式来治疗。目前经常采用的是寰椎侧块/椎弓根螺钉加枢椎椎弓根螺钉固定，结合后路植骨融合的方式达到治疗的目的。本例患者在治疗过程中需注意前后弓均骨折，寰椎一侧向外侧移位，在螺钉固定过程中需利用工具将其向中线推挤，以复位骨折，使骨折断端接触，利于骨折愈合。

（臧全金）

（四）寰椎骨折——后路双钉固定术

病例介绍

35岁男性患者，以“跌倒后致伤颈部疼痛活动受限3天”主诉入院。3天前不慎跌倒，头部着地，当即自觉颈部疼痛活动受限，一过性昏迷后，自觉四肢麻木。无恶心、呕吐。X线片张口位（图2-2-13）显示寰椎双侧侧块与齿突距离不等，关节面对合尚可。CT（图2-2-14）显示寰椎Jefferson骨折，前弓与左侧侧块骨皮质连续性中断，右侧侧块可见冠状面骨折线，横突孔受累。MRI（图2-2-15）显示寰枢节段脊髓空间可，未见明显压迫及信号异常。

A.前弓与左侧侧块骨皮质连续性中断，右侧侧块可见骨折线，横突孔受累；B.寰椎右侧侧块可见冠状面骨折线，侧块骨折块前后分离

治疗原理

寰椎前弓骨折，右侧侧块可见冠状面骨折线，横突孔受累，且前后骨折块分离，椎管空间未见明显缩窄，脊髓无明显受压及信号改变。症状主要有颈部疼痛及活动受限，伴四肢麻木，肌力、反射未见明显异常。骨折时间3天为新鲜骨折。

可行寰椎后路复位内固定术，使寰椎恢复解剖对合关系。此种手术可以选择前路手术或者后路手术。此例患者选用后路手术是因为该患者存在冠状面骨折线，前后骨折块分离，选择后路螺钉复位可使螺钉横穿骨折线，将前后骨折块同时固定，提供最佳复位融合条件。

手术治疗

此例手术患者在俯卧位梅氏头架固定状态下完成。取枕颈后正中入路，常规分离显露寰椎后弓，按寰椎椎弓根钉植钉方法植入3.5mm螺钉2枚，螺钉植入后使用与寰椎后弓弧度一致的连接棒将双侧螺钉进行连接后适当加压，通过螺钉间接对前弓骨折进行加压复位（图2-2-16）。固定后使用颈围制动至CT证实骨性融合（图2-2-17）。

非融合手术可以选择前路JERP钢板或者后路钉棒完成。该病例选用后路钉棒固定主要原因是右侧侧块存在冠状面骨折线，选择后路螺钉复位可使螺钉横穿骨折线，将前后骨折块同时固定；前弓骨折可通过连接棒加压进行复位。

术中应注意，在制备钉道过程中穿过骨折线时注意判断是否误入横突孔或椎管，植入螺钉时可采用拉力螺钉或全螺纹螺钉骨折线后方钉道扩大的方式，达到骨折线加压的目的。单纯使用全螺纹螺钉时，需注意避免螺钉推移前方骨折块，造成骨折分离。

A.术后X线片侧位；B.术后CT显示寰枢椎右侧侧块骨折块对合良好；C.寰椎前弓骨折对线，对位良好；D.寰椎右侧侧块骨折对位可，横突孔空间较术前恢复

A.术后X线片侧位；B.术后CT显示寰枢椎右侧侧块骨折愈合良好；C.寰椎前弓骨折愈合，右侧侧块骨折愈合良好，横突孔内缘完整连续

（五）寰椎骨折——定向螺钉单节段固定后路复位固定术

病例介绍

30岁男性患者，以“车祸伤后颈部疼痛、活动受限10小时”主诉入院。X线片（图2-2-18）显示颈椎椎前软组织水肿；CT（图2-2-19）显示寰椎前弓骨折，侧块分离移位，后弓不连；MRI示脊髓无水肿、压迫。

A.X线片侧位显示颈椎椎前软组织水肿；B.MRI显示脊髓无水肿、压迫

显示寰椎前弓骨折，侧块分离移位，后弓不连续

治疗原理

本例患者为寰椎前弓单处骨折，同时合并后弓不连续的先天发育畸形，因此对寰椎的稳定性有影响。该类骨折可以行外固定治疗，一般可以达到骨愈合，但是需要长期的外固定。且由于新鲜骨折时判断寰枢关节稳定性较困难，如果骨折愈合后存在寰枢关节不稳定，需要行寰枢关节固定融合手术。因此，也可行手术治疗，先使用两枚加长定向侧块螺钉及连接棒行寰椎单节段固定，术中提拉枢椎棘突，若无寰枢关节脱位可结束手术，若存在寰枢关节不稳定，则行寰枢关节融合术。

手术治疗

麻醉成功后，患者取牵引俯卧位。常规消毒、铺巾，贴无菌切口贴膜。取颅底至颈4后正中切口长约8cm，依次分层切开皮肤、皮下组织、项韧带。沿棘突两侧做骨膜下剥离，充分显露颅底、颈1后弓及颈2椎板，见寰椎后弓中部发育缺损分离约5mm，两部分寰椎互相之间活动度大，明显不稳定，硬膜受压明显。向颈1两侧打入两枚侧块螺钉，裁剪合适长度的连接棒，折弯塑形，加压合拢安装螺钉固定，可见寰椎两部分之间断端接近，稳定性明显增强（图2-2-20）。术中提拉枢椎棘突，寰枢关节稳定性好。术后3个月复查颈椎X线片动力位（图2-2-21），寰枢关节稳定。

学习要点

寰椎骨折手术治疗不需要长期外固定，恢复快。

手术治疗先使用两枚加长定向侧块螺钉及连接棒行寰椎单节段固定，术中提拉枢椎棘突，若无寰枢关节脱位可结束手术，若存在寰枢关节不稳定，则行寰枢关节融合术。

A.X线片侧位显示寰椎单节段定向螺钉固定；B、C.术后CT示骨折复位满意

A.过屈位；B.过伸位

（高坤　高延征）

（六）寰椎骨折——后路寰枢固定复位术

病例介绍

51岁女性患者，以“车祸外伤后颈部疼痛、活动受限12天”主诉入院。X线及CT（图2-2-22）显示寰椎前弓单处、后弓两处骨折，左侧侧块分离移位；MRI（图 2-2-23）显示脊髓无水肿、压迫，横韧带断裂。

治疗原理

本例患者为寰椎爆裂性骨折，左侧侧块分离移位明显，MRI示横韧带断裂，寰枢关节稳定性遭到破坏，因此需要手术治疗。横韧带破坏后，如果翼状韧带功能尚存，也可对寰枢关节起一定的稳定作用。因此，可以尝试先行寰椎单节段定向钉复位固定，如果提拉枢椎棘突见寰枢关节稳定，可结束手术；如果寰齿前间隙明显增大，则改行寰枢关节固定融合术。

手术治疗

麻醉成功后，患者取牵引俯卧位。常规消毒、铺巾，贴护皮膜。取颅底至颈4后正中切口长约8cm，依次分层切开皮肤、皮下组织、项韧带。沿棘突两侧做骨膜下剥离，充分显露颅底、颈1后弓及颈2椎板，向颈1两侧打入两枚定向加长（36mm）侧块螺钉，裁剪合适长度的连接棒，折弯塑形，加压合拢，安装螺钉固定，可见寰椎两部分之间断端接近。提拉枢椎棘突见寰齿前间隙明显增大（图2-2-24），将寰椎螺钉更换为30mm长侧块螺钉，枢椎植入28mm椎弓根螺钉，安装连接棒后，寰椎尾帽安装横联见寰枢关节稳定（图2-2-25）。磨钻将枢椎椎板和棘突磨粗糙。从左侧髂后上棘外侧处取自体松质骨20g，剪成颗粒状，植于寰枢椎后弓表面，压实（图2-2-25）。

A.矢状位显示脊髓无水肿、压迫；B.轴位显示横韧带断裂

A.颈1两侧打入两枚定向加长（36mm）侧块螺钉；B.安装连接棒加压合拢安装螺钉固定，提拉枢椎棘突；C.见寰齿前间隙明显增大

A.颈椎X线片侧位显示寰枢椎内固定位置良好；B.寰枢椎CT矢状位及冠状位重建显示寰枢椎对位良好，内固定位于骨质内

学习要点

（1）寰椎骨折手术治疗不需要长期外固定，恢复快。

（2）手术治疗先使用两枚加长定向侧块螺钉及连接棒行寰椎单节段固定，术中提拉枢椎棘突，若无寰枢关节脱位可结束手术，若存在寰枢关节不稳定，则行寰枢关节融合术。

（高坤　高延征） xgd2tYgDWOLNPem8elFkM8PHAaPOfctqH+dSIuMucAkfJqNofXZ2iNspD09Ss/wh