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49岁女性患者，以“车祸致全身多处损伤1个月”主诉入院。1个月前患者车祸伤，导致头、颈、面、口腔、胸部等多处损伤。患者损伤存在昏迷史，转运至当地医院诊治，完善相关检查及查体。诊断考虑：寰枕关节脱位伴四肢不全瘫（四肢肌力1+级）、呼吸衰竭、创伤性蛛网膜下腔出血、舌骨骨折、下颌骨骨折、右侧肋骨骨折并气胸、右肺挫伤、左侧鼻骨骨折。在当地医院行气管切开呼吸机辅助通气、抗炎等治疗后，患者呼吸循环稳定，转至我院做进一步治疗。
CT三维重建（图2-1-1，图2-1-2）显示双侧寰枕关节脱位，寰椎上关节面和枕骨髁失去正常关节对合关系，寰椎双侧向后下方移位，右侧更严重。MRI（图2-1-3）显示双侧寰枕关节脱位，寰椎向后下方移位；颅底和齿突尖距离增加，脑干和脊髓未见持续压迫。
患者双侧寰枕关节脱位（枕颈分离），寰椎向后方移位，右侧寰枕关节完全脱位，左侧寰枕关节半脱位，枕骨髁和寰椎等无明显骨折。寰枕关节脱位导致枕颈交界区严重不稳定，神经损伤风险极大，容易导致脑干和脊髓损伤，出现呼吸循环功能障碍及四肢瘫痪等表现；若压迫合并枕骨髁及周围骨折，可导致低位脑神经损伤（舌咽神经、舌下神经、迷走神经、副神经等损伤），出现相应的临床表现。该患者损伤后四肢肌力1+级，并出现了呼吸衰竭，于ICU行机械通气等治疗。由于寰枕关节脱位的严重不稳定及发生严重神经损伤的风险，多数病例均需要手术治疗。手术目的主要是恢复枕颈交界区稳定性，推荐进行后路枕颈区的固定和融合手术，固定融合范围通常从枕骨髁到颈2或颈3。
此例手术患者在取俯卧位状态下完成。在搬运和翻身过程中必须小心谨慎，以防止出现致命性脱位。取上颈椎后正中入路进行枕颈融合手术，选择寰椎、枢椎和颈3进行椎弓根螺钉固定，安装枕骨板，上钛棒进行复位和固定（对于寰枕分离解剖复位难度和风险较大，手术强调稳定和融合，不刻意追求完全解剖复位，降低手术风险）。切除枢椎椎板和棘突进行神经减压，将寰椎后弓、枢椎侧块、颈3椎板及棘突使用高速磨钻打磨后将松质骨颗粒植于其间，以获得牢固骨性融合（图 2-1-4）。
图2-1-1 枕颈部CT三维重建（VR图）
寰枕关节脱位明显，寰椎上关节面和枕骨髁失去正常关节对合关系，寰椎双侧向后方移位
图2-1-2 枕颈部CT重建（冠状面和矢状面重建）
A.可见颅底和齿突尖距离增宽；B.寰枕关节脱位，寰椎上关节面和枕骨髁间距增宽
图2-1-3 枕颈部矢状位MRI
A.显示右侧寰枕关节脱位，寰椎向后下方移位；B.显示颅底和齿突尖距离增加，脑干和脊髓未见持续压迫；C.显示左侧寰枕关节半脱位，寰椎上关节面向后方移位，关节间隙增宽
寰枕关节脱位多为车祸伤等高能量损伤，常合并颅脑等其他部位损伤，需要详细进行查体和检查，以鉴别其他部位损伤。三维CT是诊断寰枕关节脱位最重要的检查手段，当CT检查存疑时，需要MRI才能明确。
寰枕关节脱位具有严重不稳定、容易出现严重神经损伤的特点，几乎所有病例均需要手术治疗。同时由于寰枕关节不稳，有研究报道，从发现受伤到手术稳定这段时间内，有29%的患者出现神经功能恶化（常在转运、翻身等时出现），因此建议尽早手术，同时部分学者推荐尽快使用Halo架，防止枕颈交界区移位。
由于枕颈分离存在垂直方向的不稳定，因此禁忌牵引。如果术中必须使用牵引进行复位，需要小心谨慎。
手术通常选择后路枕颈融合治疗，固定融合范围通常从枕骨髁到颈2或颈3。由于手术复位难度较大，不强调解剖复位，但需要坚强固定，保证植骨床制备和植骨的质量，以达到理想的融合效果。
图2-1-4 后路枕颈融合术后CT三维重建
A.显示左侧颈2、3椎弓根螺钉固定，左侧寰枕关节面解剖复位；B.显示枢椎后弓已切除，术后植骨满意；C.显示右侧颈1、颈3椎弓根螺钉固定，右侧寰枕关节面未达到解剖复位
（廖晖 李锋）