第五章
临床表现

在中医学文献中有许多关于血栓闭塞性脉管炎临床表现的记载。如《外科大成》说：“脱疽，生于足大指，亦生于手大指。初起黄泡，次如煮熟红枣，久则黑气浸漫，相传五指……此毒积于骨髓。不紫黑者生，未过节者可治，若黑漫五指，上传足趺，形枯筋练，疼痛气秽者死。”《外治世寿方》说：“此症生于脚趾，渐上至膝，色黑内痛不可忍，逐节脱落而死……”《验方新编》说：“此症生两足各趾头，或生指节，或生指缝，初生或白色痛极，或如粟米起一黄泡，其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至足背腿膝，腐烂黑陷，痛不可忍。”

血栓闭塞性脉管炎（TAO）的病人中，40岁以下的吸烟者常表现为肢体远端缺血症状，诊断年龄中位数为34岁。典型肢体远端缺血可累及足部、小腿、手或手臂。随着病情的发展，它可能累及更近端的动脉。TAO最常见的症状是前足、足底弓或小腿低位跛行，为膝下动脉闭塞性疾病的表现；足和手灼热痛；以及相关的表现，如皮肤发红、发绀、发作浅表血栓性静脉炎、雷诺现象和趾、指甲营养改变，并最终发展为缺血性溃疡和趾、指坏疽。病人多在寒冷季节发病。发病时常从一侧下肢开始，首先在足趾端发病，以后累及对侧下肢，再逐渐累及上肢，但单独发生在上肢者比较少见。足部跛行为其特征性表现，缺血性神经炎或浅表血栓性静脉炎也可能会产生疼痛。病变常发展为二重感染，且缺血性溃疡会进展为坏死和远端坏疽，在这个阶段，疼痛往往是难以忍受的。缺血性溃疡常为干性和不规则，基底苍白并表现为各种形状。游走性浅表血栓性静脉炎可能是早期的临床表现，报道有16%~65%的TAO病人有此表现。尚老总结本院401例血栓闭塞性脉管炎之分析，仅发生在下肢者，共计296例，占73.8%；四肢发病者65例，占16.2%；单独发生在上肢者仅有3例（表1）。

累及脑、肠、心、肾等部位血管者极为罕见。一般都是在四肢受累后或病情比较严重的情况下，而最后侵犯其他部位、脏器的血管。尚老总结临床所见：2例血栓闭塞性脉管炎并发急性肠系膜血管栓塞，2例血栓闭塞性脉管炎并发急性心肌梗死和1例脑部血栓闭塞性脉管炎，均为肢体受累病情较重，呈进行性反复发作的病例。

TAO病程较长，发展缓慢，一般可持续数年或10年以上，病情比较稳定，或呈进行性周期性发作，或多年病情稳定，而突然发作症状加重，甚至发生两下肢（股部和小腿）广泛严重坏疽。总结的401例血栓闭塞性脉管炎中，病程最短者15日，最长者20年；1年以内者84例，1年以上至3年者106例，3年以上至6年者93例，6年以上至10年者81例，10年以上者37例。临床表现主要是肢体缺血的症状，而症状的轻重则决定于动脉闭塞的部位和程度，以及肢体侧支循环建立的情况。在发病的早期，病人常有肢体发凉、怕冷、麻木、酸胀、疼痛、间歇性跛行、下肢疲累、发绀和发作血栓性浅静脉炎，足部动脉搏动减弱或消失，后期由于严重血液循环障碍，可发生肢端溃疡或坏疽。尚老（1969年）统计山东中医学院附属医院221例血栓闭塞性脉管炎病人，最常见的症状与体征为肢体发凉、怕冷、静止痛、间歇性跛行、麻木、酸胀，其次为趾端皮肤呈紫红色、潮红色，发作游走性血栓性浅静脉炎、坏疽等（表2）。

为了便于掌握临床诊断和辨别病情的轻重，根据发病过程，临床上病情程度可分为以下三期：

第一期（局部缺血期）：

患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛，走路时足与小腿酸胀及有疲累感，足底硬胀不适，耐寒能力降低，冬季症状加重。此后，常出现间歇性跛行，每行走0.5~1km，病人小腿（腓肠肌）和足掌部发生酸痛、胀痛或抽痛，被迫稍停顿，或休息2~5分钟后症状迅速缓解消失，如再行走患肢仍出现同样症状。有些病人的小腿和足部常反复发作游走性血栓性浅静脉炎。这些早期症状，对临床诊断具有重要意义。患肢动脉搏动减弱或消失。

第二期（营养障碍期）：

患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛和间歇性跛行加重，有静止痛，夜间疼痛剧烈，病人常两手抱足而坐，终夜难眠。足部出汗减少，或不出汗，趾甲生长缓慢，干厚、脆硬、变形，皮肤干燥、脱屑、皲裂，汗毛脱落，肢端呈潮红、紫红、青紫或苍白色，常有小腿肌肉萎缩。营养障碍严重者，可出现缺血性神经炎，有触电样或针刺样疼痛，以及感觉障碍。此时患肢动脉呈器质性改变，动脉搏动消失。

第三期（坏死期）：

患肢由于严重血液循环障碍，趾部或足部发生溃疡或坏疽，多首先发生在足大趾和小趾，常由趾端开始，逐渐向上发展，可累及其余足趾，但大多数局限在足趾或足部，蔓延累及踝关节、足跟和小腿的很少见。单独足跟部、足背部发生溃烂坏疽者，多由于外伤或皮肤干裂继发感染引起。肢体溃烂后，疼痛剧烈难忍，可伴有发热，意识模糊，胃纳减退，病人身体日渐衰弱，消瘦无力，可发生严重贫血和低血钾，但发生败血症者很少见。坏疽的足趾脱落后，常遗留溃疡面经久不易愈合。根据坏疽的轻重和范围又可分为三级：

（1）1级坏死：

坏疽仅局限于趾部。

（2）2级坏死：

坏疽扩延到跖趾关节。

（3）3级坏死：

坏疽扩延至足背部近踝关节，或踝关节以上。

血栓闭塞性脉管炎发生的坏疽大多数是干性坏疽，也可因继发感染而形成湿性坏疽。当肢体严重血液循环障碍时，如修剪趾甲等轻微损伤，即可引起感染，发生溃疡或坏疽。肢体局部出现固定性严重疼痛为其先兆，随后趾端出现瘀斑、紫红、青紫、青暗，最后发黑坏疽。坏疽和溃疡可同时存在，溃疡常可促进坏疽的发展、加重。干性坏疽与湿性坏疽的区别如下。

干性坏疽：

当肢体动脉闭塞后，患部无动脉血液供应，局部组织水分蒸发、吸收，逐渐干枯，皮肤皱缩，最后发硬，变为干黑状态。坏死组织与健康组织之间形成明显的分界线。由于坏死组织刺激，在分界线处有炎症性渗出物，健康组织逐渐长出新鲜肉芽，并连同上皮组织生长爬行而向远端推进，但局部感染不明显，无发红、肿胀，多无全身症状。如时间长久，坏死组织与健康组织可以完全分离，甚至坏死组织自行脱落。

湿性坏疽：

当肢体动脉闭塞后，病人常将肢体下垂以缓解疼痛，静脉回流受阻，肢体肿胀，细菌繁殖而感染严重，局部组织溃烂发黑，有大量腐败组织和脓液，有恶臭，四周组织暗红、灼热，无分界线形成，坏疽常向上蔓延、发展。全身症状严重，表现热毒炽盛，可有高热，意识模糊，舌苔黄黑干燥而起芒刺、舌质红绛等证候。

尚老总结1975年8月~1983年12月收治血栓闭塞性脉管炎387例中，病程最短者40日，最长者33年。1~5年者最多，占169例（43.67%）。发病1年以上、未进行系统治疗，仍继续吸烟者，病情逐渐加重，患肢缺血征象明显，有3/4病人的肢体发生溃疡和坏死（表3）。