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医生：您今天来就诊，主要问题是什么？
患者：我吃东西后胃胀，然后吐，每次吃多了都会吐。我以前没有胃病，吃饭也好好的，所以这次很担心……
医生：请重点说呕吐。吐出来的是食物吗？
患者：是的。
医生：有腹痛吗？
患者：没有。
医生：恶心吗？
患者：不恶心。
医生：多长时间了？
患者：差不多1个月。
医生：好，我给你开一些抽血化验，还要安排做一下胃镜。
患者：好的，您也给我查一查有没有糖尿病。
医生：这和糖尿病有什么关系？
患者：我听说糖尿病吃得多，我这一段时间总是想吃东西，一吃就吃多。
医生：你怎么不早说？
医生：您今天来就诊，主要问题是什么？
患者：我吃东西后胃胀，然后吐，每次吃多都吐。我以前没有胃病，吃饭也好好的，所以这次很担心……
医生：您很担心。
患者：是的，我怕自己是糖尿病。
医生：您觉得和糖尿病有什么关系？
患者：我听说糖尿病吃得多，我这一段时间总是想吃东西，一吃就吃多。
医生：您的意思是您食欲增加，吃得过多，然后就呕吐，是这样吗？
患者：是的。
医生：多到什么程度呢？您可以举个例子吗？
患者：比如昨天晚上，我吃了两人份外卖，又吃了半个西瓜，然后就吐了。
……
病史信息来自患者的个人经历，信息的呈现具有高度个体特征。尽管医生对于本专业涉及的症状往往非常敏锐，善于抓住自己感兴趣的信息，顺藤摸瓜，提出有针对性的问题。但面对患者时却常感慨：“为什么他没有早告诉我这个信息？”“为什么他老是说那些没用的？”
医患沟通中一个常见的困难是：医生还没有了解患者，没能感知“患者的世界”。“患者的世界”包括患者的经历、观念，患者对疾病的反应及来诊的期望，以及疾病对其家庭及社会环境的影响，等等。如果医生不了解这些，仅仅关注自己的专业领域，有可能会错过重要的病史线索。
为什么“患者的世界”可能难以被医生感知呢？
第一个原因是，患者的体验或症状可能是复杂的、难以描述的，患者并不知道哪些信息需要提供给医生。疾病相关的专业知识可以帮助医生询问和筛选出重要的有助于诊断和判断的信息，同时也会选择性地忽略另一些信息。
第二个原因是，患者在患病过程和医学活动中体验到的羞耻感，使得患者不能、不愿或不敢敞开自己。这种羞耻感可能来源于对疾病本身的反应，如罹患精神障碍、癌症、残疾时的病耻感；也可能来源于社会文化中的道德评价，如对性传播疾病的歧视。如果患者感到对患病负有责任，会因患病被社会文化低评价，就会有较大的羞耻感。同时，在医疗过程中暴露身体和个人信息，接受外界对自身的审视和触碰，本身就会带来羞耻感。而羞耻感引发的不良行为，如回避和愤怒，则会影响疾病诊疗。在采集病史的过程中，患者可能会对重要的信息避而不谈，或愤怒地中断沟通。这时，以怎样的方式交谈比询问的内容本身更为重要。
医生对待患者的方式是影响患者羞耻体验的重要因素。有时即使是在医学的科学属性和医生自身的状态影响下流露的下意识地审视和评价，也可能加重患者对其健康行为、疾病和身体的羞耻感。例如，医生在职业耗竭状态下无意中的忽视。与此对应，医生的积极、共情和关注可以令患者感到被重视、被关爱、被认可，从而减少或超越羞耻体验，使患者敞开自己，提高治疗配合度，改善治疗结局。在询问病史以及后续的诊疗过程中，医生使用恰当的沟通技巧，呈现出专业的、非评价的关注，将在改善医患双方沟通体验的同时提高沟通的效率。
第三个原因是医生有时会选择性地对“患者的世界”敬而远之。医生不知道全面了解患者心身信息的价值，默认患者看病只是希望得到药物，以为患者会全盘接受医生的解释和处置，忽视患者作为“人”的复杂性。医生习惯于聚焦“专业”的思维方式，筛选自己认为有意义的信息，进行诊断和鉴别诊断，对其他信息视而不见，也就失去机会了解更全面的患病经历和患病体验。
医生经常担心时间不够用，怕患者一旦开头就会说个不停。但多数患者有能力觉察和评估看病的目的和效率，他们也不愿意浪费时间。Howard Beckman和Richard Frankel的研究发现，如果不被打断，患者讲述大多不超过1分钟。
医生如果缺乏医患沟通的知识和技能，也会担心自己应对不了患者的个人自发讲述，无法掌控局面。通过沟通技能的学习，这种障碍可以逐渐被跨越。
准备好适宜谈话的环境、纸、笔，避免谈话被其他人或电话等干扰，保障谈话顺利进行。开始阶段的沟通包括3个部分的内容。
医患关系的建立始于医患见面之初。友好关切的目光接触，温和的语调，正式的称呼有助于建立相互信任的医患关系。
医生：你好，李女士。
包括自我介绍、介绍环境和时间安排，让患者对时间安排有合理的期待。
医生：我是您的主管医生杨大夫。接下来，我们有大约30分钟的时间来了解一下您的病史。
注意理解和澄清患者的就诊原因。就诊原因可归为3类：① 寻求支持或保证；② 试图理解症状；③ 要求消除或缓解症状。特定患者的就诊原因可能是其中的一项或几项，医生容易不加求证就断定患者只是要消除症状。
医生容易犯的错误是：当患者开始报告自己的第一个症状时，立即开始聚焦于这个症状追问医学信息。Howard Beckman和Richard Frankel的研究告诉我们，患者常有三四种症状，其中第一种可能不是最有医学意义的。在这个阶段打断患者的思路，以封闭式问题获取直接的答案，有可能让我们失去了解疾病全貌的良机。更合理的方式是询问“还有吗”，直到患者表示说完了。这个技巧可以鼓励患者充分表达需求，甚至是说出他觉得尴尬的话题。医生则可以更好地安排本次就诊的时间。如果患者想要解决的问题很多，医生可以和患者讨论决定这次重点解决哪些，避免“门把手现象”，即患者在就诊接近尾声时提出一个重要问题，打乱了医生的安排。
医生：你好，王女士。
患者：你好，刘医生。
医生：我们有大约30分钟的时间。请问您今天来这里，主要的问题的什么？
患者：我最近总心慌，我有些担心心脏的问题，所以想来看看可能是什么原因引起的。
医生：好的。除了心慌，还有其他的不舒服吗？
患者：有时也会喘不上气来。
医生：嗯，还有吗？
患者：浑身没力气，也睡不好觉。
医生：还有其他的不舒服吗？
患者：没有了。
这一阶段医生的主要任务之一是问清病史。
患者以他们自己的方式讲述他们的患病故事，他们的愿望是“不遗漏任何重要的信息”。医生面临的挑战是允许患者以自己的方式讲述，同时保持对症状线索的把握，梳理疾病诊断与鉴别诊断的思路。
这一阶段最有效的策略是由开放式询问开始，逐渐转为重点询问，必要时使用封闭式问题进行鉴别。
此阶段是完全以患者为中心的，还可以使用鼓励患者讲述的技能，具体的技术包括：点头，“嗯”，重复患者最后的话，用自己的话表达理解。
针对的是患者的症状特征，包括时间、性质、程度、影响因素，如“这些不舒服最早是什么时候开始的？”“是什么样的疼痛？”
给予患者提示。比如：“刚刚我们了解了您的症状，现在我们来谈谈以前您接受的检查和治疗是什么样的。”
患者和医生对症状的描述常使用不同的词汇。医生提问时需要使用非医学术语，并确认患者明白这指的是什么。比如“发烧”比“发热”更容易被患者听懂。患者使用的症状名称常常是个体化的，或者是医生并不熟悉的文化背景下的词汇，因此需要澄清患者使用的症状词汇具体指的是什么，与规范的医学术语如何对应。当患者用医学术语描述症状时，也不能默认患者对术语的理解与医生相同。需要进行澄清，比如，“您说的心里麻烦指的是什么样的感觉？”在与患者沟通时，应尽量使用患者的语言，对应的医学术语是记录和汇报病史时需要使用的。
用自己的话总结并向患者核实。比如，“我试着总结一下我们刚才谈到的，请您看看我的理解是否正确，有没有遗漏……”
医生：好的，请您说说您犯心慌的具体情况？（询问开放式问题）
患者：我第一次犯是3个月前，下班开车回家的路上，等红灯时，我突然觉得心跳得越来越快，心慌，非常难受，喘不过气来，当时我觉得自己是不是犯了心脏病，快死了，那种感觉真可怕！
医生：心慌非常难受。（复述）
患者：当时全身没劲，手脚都僵住了，好不容易把车停到路边，我打了120，又给我丈夫打了电话。大约过了20分钟，急救的医生赶来了，不一会儿，我丈夫也到了，看到他们来了，心跳慢慢就不那么快了。
医生：等红灯时出现的心慌，大约20分钟后慢慢缓解了。后来呢？（进一步澄清）
患者：过去之后，似乎一切就又正常了。当时测了心电图，除了心率稍微高一点，没有其他问题。医生说没事，也没有给我任何药物。我以为应该就没事了，但最近1个月又连续犯了4次，我越来越担心了。
医生：嗯，能想象，这一定会让您不放心，您有观察过每次发作有什么规律吗？（反馈感受，进一步澄清症状）
患者：没什么规律，这是让我最害怕的。
医生：明白了，这会让您更不安（用自己的话总结和反馈感受）。
患者：对。
医生：当时有胸口痛吗？（了解伴随症状）
患者：没有。
医生：好的。您刚才还提到睡不好觉，能具体说说吗？
患者：……（略）
医生：我目前了解到的情况是这样的。最近3个月您反复地出现心慌，每次的持续时间都在半小时左右，发作的时候会觉得憋气，全身没力气，但平时这些症状都没有，就像正常人一样。但会有些睡眠问题。目前做的检查都正常。你想知道这些症状还有没有可能是其他原因造成的。（小结）
患者：是的。
采集患者心身信息时，除了常规的病史信息外，还需要了解两部分：一是患者的患病观念与应对行为；二是患者的生活背景，包括他的家庭、工作、人际关系与压力应对等。
患病观念指的是患者自己对疾病病因、影响因素的解释，对诊断的推测，对治疗方式的偏好，以及对治疗效果及预后的期待。患病行为指的是为应对身体不适采取的各种方法，包括休息、求医、接受治疗或忽视等，体现了症状对患者生活的影响。患者对疾病的理解，对病因的判断影响着其后续的应对行为。医生如果不充分了解患者的患病观念，并给予恰当的回应，常会导致医患双方对诊疗的满意度下降。临床中，医生往往仅从心理的角度或仅从生理的角度同患者探讨疾病或解释病情，而研究发现，患者，尤其是那些躯体症状多的患者，更倾向于对疾病进行多重归因。如果医生没有了解到这一点，那么患者就很容易感到没有被认真地对待。医患双方都觉得不满意：医生感到在这样的患者身上花费了更多的时间，而患者感到没有获得充分的时间，没有获得预期的帮助和治疗。
自Engel提出生物-心理-社会医学模式以来，患者的生活背景对其健康的影响得到越来越多的关注。了解这部分内容可以通过如下方式。
（1）患者的直接表达：
当患者用自己的方式讲述患病故事时，常可以听到他们自发地表达这部分内容。
（2）医生直接询问：
您对您的疾病是怎样看的？您觉得这有可能是什么问题？对于治疗，您有什么想法？
询问患病观念
您觉得生病的原因是什么？（疾病归因）
您有什么特别担心的吗？（关注点）
您希望医生帮您做什么？（预期）
（3）通过一些线索进行探索：
患者出于各种原因，常将真实的意思和担忧隐藏在话语之下。医生能够察觉这些线索非常重要。潜在的线索包括：患者看上去答非所问的回应；异乎寻常的表达；显得犹豫；沉默；停止目光交流；在访谈结束时，提到“另外……”如果医生察觉到这些线索，可以使用一些方式进行探索，比如反馈医生的观察：“我发现你刚才好像有些犹豫，是有什么想说的吗？”“当我问您……的时候，您提到……，我不是很理解，您愿意多说说吗？”患者在访谈最后才提出的问题，往往对患者来说是重要而有压力的，不要忽视，可以根据你对问题紧急程度的判断和时间安排来决定是现在谈，还是安排在下一次访谈中进行。
医生：到目前为止，您对这些症状怎么看？
患者：我还是不放心，总觉得心脏还有问题没查出来……
医生：（停顿和等待之后）比如什么样的问题？
患者：……（有些犹豫）我也不知道。
医生：我看到您有些犹豫，也许您可以试着说一说。
患者：我担心心脏的血管有问题，因为，我父亲4个月前突然去世了，医生说是心脏冠脉的问题造成的。我查了查，这是会遗传的，我就开始担心自己的心脏。
在询问患者个人史、家族史时，可以使用开放式问题，或由此过渡至询问患者的生活背景信息，会帮助我们更多地了解患者，如：“谈谈您的家人吧。”“您的母亲是什么样的人？”在此过程中，患者可能会自发地把生活背景与疾病关联起来，也会谈到他们认为与疾病有关的人际关系或压力问题。这时需要对患者的感受给予适当的反馈和共情。例如：“的确不容易。”“我想，无论谁面对这样的情况都会很为难。”
简而言之，心身信息的采集需要更多使用以患者为中心的沟通方式，可以融合于询问病史的过程中完成，需要医生注意的是保持对这部分内容的好奇和关注，并对患者的感受给予积极的回应。
综上所述，我们在采集病史的过程中，需要收集的内容包括生物因素（关于疾病）、心理因素（患者的患病观念与行为）和社会因素（患者的生活和社会背景），同时通过言语和非语言交流建立医患关系。
在这一阶段，医生可以使用“我们”来陈述，在强化伙伴关系的同时，告知患者接下来的项目。接下来，我们要进行体格检查，然后再讨论一下导致这些症状的可能的原因，和需要做的进一步的检查。
医生：接下来，我先给您检查一下身体，然后，我们再一起商量后续的检查。
患者：好的。
综合已采集患者病史信息和心身信息的内容，进行心身信息的采集，基本框架和内容包括：开场白、介绍目标和时间框架；听取患者的主诉和疾病发展；了解患者目前的生活；了解患者个人成长史、既往的压力和应对；倾听患者自己对疾病和治疗的观点；总结和反馈；讨论下一步治疗计划。
1. 开场介绍
1.1 开场白 ——自我介绍，问候。
1.2 目标和时间框架
2. 主诉、疾病发展
是什么让你今天到这里来的？疾病发生时间、地点、影响因素？过去曾有过类似的不舒服吗？其他严重疾病吗？前期治疗，什么有帮助？影响日常生活吗？还有什么症状？是否使用酒精和药物？有什么习惯、运动？营养情况如何？
3. 目前的生活
家人有严重的疾病吗？目前的生活状况是怎样的？你生病时或生病前生活里发生了什么？
4. 个人成长史、既往关系、压力、应对
你小时候身体怎么样？能说说你和家人的关系吗？以前生病时你会怎么处理？谁会帮助你？
5. 患者自己对疾病和治疗的观点
你对自己的症状怎么看？你认为会向什么方向发展？
6. 总结和正性反馈
今天我们谈了……，您能总结一下吗？谢谢！
7. 给出进一步计划
我建议……接下来我们将要……
医生：王先生，您好！我是您本次住院的主管医生刘大夫。（开场白，自我介绍和问候）
患者：您好，刘大夫。
医生：现在我要了解一下您的病情。估计会用20～30分钟，然后我给您做一下身体检查。（介绍目标和时间框架）
患者：好的。
医生：请您先介绍一下病情。（开放式问题询问主诉）
患者：我这个病两年了。2020年夏天可能吃坏了拉肚子，当时没在意。拉肚子1～2个月都没好，还出现便血，我自己吃消炎药之后好一点，但过几天又便血，拖了几个月才去做肠镜。做肠镜诊断溃疡性结肠炎，吃美沙拉秦便血就止住了。我以为没事了，就没再吃药。
医生：然后呢？（辅助讲述疾病的发展）
患者：然后好了一段时间。2021年夏天又犯了，还是拉肚子、便血，我这回有经验了，赶紧看病吃药，还是吃美沙拉秦，一直没敢停药。
医生：坚持吃药是对的。这1年的病情有变化吗？
患者：用药前半年都挺稳定的，最近这半年大便次数增多，有时一天解3～4次大便，不成形，好的时候，一天也可以解1～2次。做了几次便潜血阳性。在门诊调了几次药，也没见好。就让我住院做个全面检查。
医生：好的，有几个问题我要确认一下。除了便潜血阳性，有过血便或脓血便吗？（封闭式问题，确定症状）
患者：没有。
医生：腹痛吗？
患者：没有。
医生：发热呢？
患者：也没有。
医生：体重稳定吗？
患者：这2年体重变化不大，腹泻的时候降2～3斤，不腹泻可以涨回来。
……
医生：您的病对生活有多大影响？
患者：日常生活还正常，就是上厕所次数多，不敢出远门，怕找不到厕所。
医生：每一次病情变化有什么影响因素吗？
患者：第一次可能是吃了不干净的食物。第二次的时候我母亲诊断肿瘤，我挺接受不了的，失眠了一段时间。这半年母亲的病进展了，虽然我也慢慢接受了这个现实，心里还是焦虑。
医生：您母亲患的病是什么？（从患者自发讲述的信息中引出家族史）
患者：肺癌。
医生：您的亲属有患什么消化系统疾病的吗？
患者：没有。
医生：您能介绍一下您当前的家庭和生活吗？（了解患者当前的生活）
患者：我结婚了，没有孩子。父母和姐姐一起住，母亲得病以后也是姐姐照顾得多，我经常去看望。
医生：工作方面呢？
患者：我是做技术工作的，平时比较忙。不过家里真有事或者看病住院，单位也能照顾。
医生：您从小到大都患过什么疾病？（了解患者既往疾病）
患者：我之前都挺健康的。
医生：以前遇到重大的事您怎么应对呢？（了解患者既往经历和应对）
患者：以前遇到的事好像都能解决，考不上第一志愿还有第二志愿。这次得病，我才真觉得遇到了自己解决不了的事，只能相信医院、相信大夫。
医生：我还有一个问题，您对自己的病怎么看？（询问患者自己对疾病和治疗的观点）
患者：我看过这方面的资料，说溃疡性结肠炎的复发和情绪有关。我觉得这次可能是因为心情不好复发了。所以我下决心来住院彻底查一下，趁着病情不重尽快治疗。
医生：谢谢您的坦率。我先问到这里，您的其他信息我会从病历资料中收集，有需要补充的再随时问您。接下来要给您做一下体格检查。
以上示例是一个入院时询问病史的医患沟通场景，包含了不同层面的心、身信息。我们可以看到医生从开场白和自我介绍开始，简单介绍了谈话框架和时间。采集病史信息时使用的提问方式从开放式到封闭式，在患者自发谈及家庭时，询问了疾病家族史和患者当前生活状态，再过渡到既往疾病和应对。最后谈及患者自己对疾病的看法。并总结和进行体格检查。现实工作中，我们可能还会根据病史采集中涉及的信息询问更多，例如：排便相关症状等疾病信息，药物的剂量、使用方法等治疗信息，患者个性、与母亲的关系等社会心理信息。示例中的信息采集框架可以灵活增减，具体从哪个线索入手、在当时展开对于哪个领域的提问，视晤谈的目标与医生所设的重点而定。
（史丽丽 魏镜 楚小涵 刘倩丽）