下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
医生：您好！请问今天是因为什么问题来看病？
患者：医生，我头疼。
医生：什么时间开始的？
患者：大概一个礼拜了。
医生：发热吗？
患者：没有。
医生：呕吐吗？
患者：没有吐，疼得厉害时有点恶心。
医生：看东西模糊吗？
患者：没有。
……
医生：您好！请问今天是因为什么问题来看病？
患者：医生，我头疼。
医生：哦，头疼。您能详细说说吗？
患者：我一个礼拜前去牙科诊所拔牙，之后吃了3天的药。从那时起就一直头疼。我昨天去问了牙科医生，他说拔牙以后愈合得没问题，头疼可能是别的原因，我就来找您了。不过从昨天起，头疼已经好点了。
医生：您能形容一下这种头疼吗？
患者：整个头很疼，有点像以前酒后第二天那种头疼欲裂的感觉。从昨天减轻了，但头还是紧绷的。
……
从以上两段对话，我们会发现医患沟通中常见的两种不同特征，一种是“以医生为中心”的晤谈，另一种是“以患者为中心”的晤谈。这两种不同特征晤谈的区别不仅体现在“以患者为中心”还是“以医生为中心”的核心态度，还体现在两种截然不同的晤谈技术。
现实世界中，医患关系模式容易出现两个极端：一个极端是医生享有权威，要求患者言听计从，医生是整个医患关系的中心和最终的评价者、决策者；另一个极端是患者和家属是“上帝”，医生是提供医学服务的“商品”，“上帝”是核心和最终的评价者、决策者。这两个极端就是绝对以医生为主导的家长式医患关系模式和绝对以患者为主导的消费主义医患关系模式。而介于二者之间，还有双方共同参与的伙伴式医患关系模式。
为了适应不同的医生和不同的患者，医患关系模式应该是变化的、动态的，有很多可能性。医疗活动中没有绝对正确和唯一的医患关系模式，只有相对和谐及高效的医患互动关系。不同患者可能因其自身成长、教育、社会经济水平等背景差异而对医生和医患关系模式有着不同的期待。在临床上常见的是几种关系模式的并存或者交替出现。患者可能期待医生既能是强势权威的，又能是平等和蔼的。医患关系模式在不同条件可能会有变化。在临床工作中，医生及时认识和了解患者对自己的期待并采用相对应的沟通方式是很重要的。
医生凭借其家长式的权威，为患者做决定，为患者的利益着想，并据此行动。在这种模式下，医生被当作医疗专家和决策权威，在一定程度上替代甚至违背患者的个人想法。
在家长式模式下的医生和患者的对话中，医生决定将要谈论的话题；晤谈集中于躯体上的异常发现；主诉通常是通过封闭或标准式问题来记录的。在这种模式里，医生在治疗患者时遵循权威医学指南的指导，医生贡献自己的专业知识，并在此基础上提供治疗建议，默认患者都会遵从医嘱；患者只是被告知治疗方案。
但在现实中，患者期待的可能并不是权威式医患关系，医生如果以家长式模式与患者接触，很可能会给患者或家属带来不快，引起对方情绪或行为上的对抗。即便患者或家属出于诊治的需要隐忍了不快，如果医疗结局不满意，则可能引发患者或家属更强烈的失落和气愤，因为家长式或权威本身就暗示着医生是强有力的、能控制医疗结局的。
当医疗卫生和治疗技术越来越被视为一种商品。医生就不可避免地被看作是“商品售卖者”和“售后”服务提供者，患者则成了消费者。理想状态下，在这一模式里，医生是专家，只确保医疗和技术本身的优质，而患者也是专家，熟知消费方的价值取向，并持有决定和使用权。医生的作用限于给患者提供完整和必要的信息，并执行患者所作出的决定，当患者的自主能力足以匹配其自主的心理需求的时候，医患关系将是纯粹和高效的。但医疗中的医患关系并不是理想的商品和消费关系，医生由于对治疗负有最终的责任，仍然需要遵循医学的科学原则，并非必须执行患者作为“消费者”可能做出的所有决定。
在现实操作中，医生在面对强势的患者时，可能会由于与患者互动中存在一般人际交往层面以及医学专业诊疗层面的受挫，不愿坚持医学专家的科学原则，而出现临床上保护性医疗，进而安排很多排除性的检查，请很多分担责任的会诊。这种情况下，患者或家属虽然自觉将医疗安全牢牢握在手中了，事实上却是将医生的手脚都束缚住了。
伙伴式模式是基于双方平等的合作努力。患者作为能自主做决策的人受到尊重（自主性原则）。医生是专家，其任务是告知患者，使其能做出合理的决策。在这种模式里，患者可以在与医生的谈话中提出自己的问题和立场。他们一起工作，找到最佳解决方法（共同决策）。患者在完全意识到后果的情况下，有权利拒绝任何治疗，医生必须接受这一点。在协商过程中，医生和患者对所有的决策是共同负责的。即使某一方或双方有一些不同的愿望，或认为某种方式更可取，他们对决策也是共同负责的。
随着社会的发展，医生的主导地位正在削弱，平等医患关系模式被越来越多患者所期待。从减少误解和利益冲突的角度看，医生应该对主导的权力进行让渡，提供平等的、伙伴式的医疗服务。在这样的医患关系中，医生以患者为中心，了解患者的需求，成为医疗信息的提供者，帮助患者做决定，但不替患者决定，将医疗的决策权交给患者，提供患者所需的医疗服务，在疾病的过程中陪伴患者、减轻患者的病痛、治疗患者。患者则需要加强自身的自主性，加强对疾病知识的了解，注重自我健康保护、疾病预防，对某些疾病治疗状况有合理期待，而不是蔑视医学，忽视自我健康，或者神化医学，将健康责任全都抛给医院。
如此，医疗将回归到其医疗照料的本质，医生使用专业医学知识、秉持医者仁心的人道主义精神为患者服务，尊重患者，在平等、伙伴式的关系中影响患者，在尊重科学的前提下，帮助患者了解医学，参与医疗决策，为自身健康及安全负责。
以患者为中心的晤谈核心特征是以患者的需求和参考框架为主。使用以患者为中心的晤谈可以建立良好的医患关系，让患者更自由开放地交谈，为患者提供更多情感支持。以患者为中心的晤谈主要特征有以下几点。
在医患晤谈时，第一个开放式的问题（如“您今天为什么来就诊？”）就已经将表达的空间留给了患者。通常来说，如果医生不打断患者，让患者自己结束诉说，在后续问病史过程中患者会更配合，且患者说的内容会更简短，并只谈论与病情相关的事情。Langewitz等的研究发现，在一次晤谈开始时，患者回答“您今天为什么来就诊？”这个问题，自发停下来的平均时间是92秒，78%的患者会在2分钟内停下来。而自然状态下，医生常常在15～20秒就开始第一次打断患者。这个研究结果说明医生通常急于打断患者，但患者的自发叙述也不像很多医生担心的那么冗长。
开放式问题是指那些不能用简单的“是”或“否”回答的问题。通过使用开放式问题，医生给予患者空间和信号，表明他对患者的观点很感兴趣。如果患者不知如何表达，医生也可以使用封闭式的问题来帮助他。在问出开放式问题后，不需要额外的问题或解释，因为这些会削弱“以患者为中心”的特征。
患者：医生，我感觉很不好。
医生：您能具体说说吗？
患者：急诊的医生建议我来这个门诊。
医生：好的，您介绍一下怎么回事。
医生：您说的抽搐是什么样的？是上肢还是下肢？（第一个开放式问题后紧接着封闭式问题，限制了患者的回答）
主动倾听是以患者为中心的晤谈中最重要的方法。医生扮演的倾听者不仅是一个被动听取的角色，还可以通过主动使用倾听的信号（如语气词“嗯”“是的”）和身体姿势（如目光关注、前倾姿势）跟随患者的讲述，将自己的注意力集中在患者认为与病情相关的内容上。这种方式被推荐用于晤谈的开始部分，或者患者自己谈起心理社会压力时。
在医患沟通中，医生需要有意识地进行短暂停顿。研究发现，约3秒钟的短暂停顿可以使沟通更有效。在短暂的沉默停顿时，患者可以组织语言，回想起他们可能遗漏的信息，补充还没有来得及说出的话，有机会表达那些他在犹豫是否启齿的想法。停顿时，医生通过倾听者的信号（“嗯”“是的”）和姿势进一步强调了自己在倾听患者，并想给患者继续谈论的机会。有的医生可能担心停顿被理解为能力不够，恰恰相反，停顿发挥着缓冲和调节的作用，可以使医生看起来更投入、冷静和确定。
鼓励患者继续谈论可以使用非语言或语言的技术，例如：当患者犹豫的时候，非语言信号（如点头）能间接鼓励他继续谈论；保持目光接触也表达着关注和兴趣，可以鼓励患者继续谈论；面向患者的姿势强调着医生的存在，也是一种鼓励信号；一些短语能鼓励患者谈论，如“哦”或“啊，是的”。
复述是指使用自己的语言重复患者说过的内容。复述可以让患者感受到医生站在自己的角度，集中在自己所说的内容上。在谈论情绪或私人话题时，使用复述是很好的支持患者方式。复述常常带给患者思考的机会，并可能产生新的观点和解决方法。
患者：医生，您好！我来复诊了。
医生：您好！请说说您这两周用药后的反应。
患者：呃，我其实没有用药。
医生：（停顿2～3秒，加重语气）您没有用药……（复述）
患者：是的，我也觉得这样不遵医嘱不太好。但是我看了药物说明书，还有一些疑问，没敢服药。我今天来也是想再跟您请教几个关于治疗的问题。
医生：好的，您请问。
……
复述的时候，医生只选择信息中最重要的部分，而总结则包括对话中大部分内容。医生用自己的话来总结自己理解的内容，患者之后可以补充被遗漏的信息。这样可以使医生和患者达成一致。医生检查他是否理解了患者所说的内容。总结谈话的主要内容也是一种适合转向讨论新话题或宣布晤谈结束的方式。这种方式也是以患者为中心的交流技巧。
（场景：询问病史之后）
医生：好的，我了解到的您的病情是这样的。3年前开始胃不舒服，诊断浅表性胃炎，治疗有改善，但症状时好时坏。这一次2个月前加重，并且出现呕吐。是这样吗？
患者：是的，这次还吃不下饭，体重掉了10斤。
反馈情绪与复述有类似之处，但主要是针对情绪内容。有时这些情绪是被直接表达的，有时对情绪的反馈则基于观察身体反应或言语之间流露的潜台词。医生可以点出患者的情绪，随后等待患者的反应，看他是否愿意进一步表达情绪。等待的时候，患者可以调整自己的情绪。一旦医生描述了他所捕捉到的患者的感受，患者就有可能对自己的感受谈得更多或转换话题回避有关情绪的话题。在患者说了一句有强烈情绪色彩的话之后，医生应稍作停顿，而不是立即去安慰患者或转换话题。对患者而言，重要的是他没有感到被忽视，得到了医生的关注和共情，他感受到自己的情绪是可以被接纳的。
医生：您的各项检查结果都是正常的，没有发现严重的疾病。
患者：（显得激动）怎么又没查出来？
医生：（语调放缓）看起来您很担心。（反馈情绪、停顿）
患者：（长出一口气）我当然担心了。这个胃病我已经看了1年多了，到现在都没准确的结论，钱花了不少，家里的生意、孩子也都没法管。
医生：真是不容易。（共情）
患者：是啊。我都不知道该怎么办了。
医生：这就是我想告诉您的。检查结果正常也是有意义的，我们现在排除了器官上的疾病，考虑功能性消化不良，也需要进一步治疗。
……
以医生为中心的晤谈核心特征是以医生的医疗行为需求为参考框架，使用以医生为中心的晤谈可以使医生掌控谈话，建立清晰的晤谈结构，使晤谈更集中于医学内容，强调医学目标和效率。以医生为中心的晤谈需要很多沟通技巧。
基本方法是对晤谈的议题、时间框架进行清晰的介绍——包括提供晤谈时间设置的信息，如“今天我们有15分钟进行交谈”；提供关于谈话议题的信息，如“我们有两个内容要谈，第一是关于疾病诊断，第二是治疗的选择”。
医生想要保证晤谈在有限时间内高效完成，需要对晤谈的内容有清晰的介绍——包括提供清晰的内容信息，如“这个病叫作巨细胞贫血”；提供必要的信息支持，如“巨细胞贫血是由维生素B 12 缺乏引起的一种血液疾病”。
当晤谈从以患者为中心的模式切换为以医生为中心的模式时，医生需要解释清楚。例如，“谢谢您告诉我的这些。下面我会提出一些常见的情况，需要您简单回答，只需要回答是或否。”
封闭式问题是指能用“是”“否”或短句子回答的问题。例如“您是否注射过乙肝疫苗？”封闭式问题通常指向特定的信息，可以帮助医生快速采集重要信息。例如在既往史中可以使用很多封闭式问题进行快速信息采集：“您是否患有重大身体疾病？”“您是否接受过手术？”“是否有过外伤？”“是否输过血？”
对于问题已经提供了不同的选项，要求回答，如“药物是通过什么途径使用的？口服、注射还是喷鼻？”
给对方一个特定的答案，例如“您肯定不希望再疼了吧？”使用问题的方式引出特定答案，通常作为加强语气的手段。因这样的表达具有强烈的情感色彩，可能引起对方不快，只建议在特定的场景下使用，如试图说服患者，使用前需要仔细斟酌。
表达要求做某事，例如“您能重复一遍我说的话吗？”或者直接的行为建议，例如，“您需要戒烟、戒酒。”“这种药每天两次，每次1片，请您服药两周后再抽血检查。”
通常在晤谈尾声时，直接使用关于晤谈任务和决策的结论性语言，例如，“根据今天的讨论，我们将开始使用药物改善您的疼痛，明天给您安排一个新的检查。”
晤谈过程中，有些时候可能有必要打断患者的话。打断通常被认为是不礼貌的，因此需要使用患者能接受的方式，如果可能，在之后的谈话中可以回到打断的话题上。打断的方法主要有以下4种。
医生总结患者所说的话，表达他理解这个话题对患者来说很重要，但即便如此，现在也不能继续讨论了。
（患者滔滔不绝，第3次描述她的症状）
医生：（打断）我知道您的症状很难受，我来总结一下。您有两个最痛苦的症状，第一是胃疼、吃不下饭；第二是睡不着觉，第二天就头疼。这些已经困扰您1年了都没好，也看了好多医院。下面，我要问问其他重要的问题。
……
医生重复晤谈目标，可以指出如果晤谈不能保持目标的不良后果。
患者：……我还有长期的便秘问题，一直用……
医生：（打断）我提醒您一下，今天的15分钟，我们的主要议题是您的睡眠，如果您要谈其他的问题，今天可能就没有充足的时间来讨论您的睡眠问题了。
医生询问患者是否同意这么做。如果再发生其他打断，可以提醒患者就此已经做出的同意。
患者：这个问题不解决我就没法上班，我本来有很好的工作机会……
医生：（打断）我可以打断您吗？时间有限，我们需要更集中在您的病情上。
患者：可以。对不起我跑题了。
医生：请您再说说……
医生称呼患者的姓名，看着他的眼睛，并可能甚至碰触他的胳膊。
（患者提及自己患病的诱因——丈夫去世，越说越悲伤，沉浸在回忆和痛苦中）
医生：（拍拍患者的手臂，提高声音）王女士。王女士。（把患者从回忆中拉回到现实）
临床晤谈既包括以患者为中心的部分，也包括以医生为中心的部分，需要在实际沟通中灵活使用。在以患者为中心的晤谈阶段，由患者来决定报告哪些症状或是提出哪些问题请医师帮助解决。在以医生为中心的晤谈阶段，由医生来决定晤谈内容，直接向患者提问以获得与疾病相关的信息。前者更有利于满足患者的倾诉愿望和建立良好的医患关系，后者更有利于控制诊疗进程。无论采用哪种方式，掌控晤谈进程都是医生的责任。艺术性地平衡以患者为中心和以医生为中心的晤谈方式，才能帮助建立和谐的医患关系，推进准确有效的诊疗过程。
以患者为中心和以医生为中心的晤谈方式各自的特点见表1-4。
表1-4 以患者为中心的晤谈和以医生中心的晤谈
通常在晤谈的开始阶段，在设定时间和内容框架后，推荐使用以患者为中心的方式，例如使用开放式问题询问病史，或者询问患者对于当前话题的已知信息和看法观点。中间阶段按照需要综合使用以患者为中心和以医生为中心的晤谈方式。结束时使用医生为中心的晤谈方式给患者以建议和清晰的随访信息。
医生：张先生，您好！您是第一次来这个医院看病吗？（打招呼；使用封闭式问题，确认初诊）
患者：您好，医生！我第一次来。
医生：好的，我先简单介绍一下。我姓王，今天咱们有15分钟时间，主要需要了解您的病情信息。如果需要的话，再给您安排检查和下一次复诊。（介绍时间框架和内容框架）
患者：好的。
医生：请您先介绍一下为什么来看病。（开放式问题——打开话题）
患者：我诊断出胃食管反流已经5～6年了。看了很多医院还是这样。这次特意挂您的号，想查查有什么问题。
医生：您的主要症状是什么？
患者：烧心、打嗝。一着急生气就加重。
医生：反酸吗？（封闭式问题，确定症状）
患者：好像最开始有点反酸，这几年基本没有。
医生：平卧时症状有变化吗？（封闭式问题，确定症状）
患者：不明显。
医生：您的治疗情况呢？（开放式问题，继续询问病史）
患者：我一吃雷贝拉唑，烧心就好，不吃就不行。现在已经吃了3～4年了，尝试停过几次都不行。
医生：您都做过哪些检查呢？（开放式问题，继续询问病史）
患者：5年前做过胃镜，之后复查过一次，我带来了检查结果。（把检查报告递交医生）
医生：好，再问问您的其他情况。食欲怎么样？
患者：胃口、吃饭还算正常。就是吃完了打嗝特别多。
医生：体重有变化吗？
患者：这几年下降了5～6斤吧，倒没有一下子消瘦。
医生：您吸烟吗？
患者：不吸烟不喝酒，没有不良嗜好。
医生：您的家族成员中有人患什么重大疾病吗？
患者：（沉默，表情变得严肃，身体姿势紧绷）
医生：（停顿，语速放缓，语调转柔和）您愿意说说吗？（开放式问题）
患者：（深吸一口气）医生，不瞒您说，我是失独家庭。我女儿10岁诊断白血病，治疗2年就离开了。现在已经6年了，我爱人一直神经衰弱睡不好觉。我比她好一点，但估计我的病也多少和这个有点关系。（讲述中开始打嗝）
医生：（继续保持缓慢、柔和的语调）真不容易啊。（共情）
患者：现在家里只有我和我爱人相依为命，她的身体不好，我有照顾家庭的责任，更不能出问题。虽然雷贝拉唑管用，但我听说长期吃不好，就想来彻底检查和解决一下。
医生：原来是这样。我跟您核对一下，您6年前遭受过精神打击，烧心、打嗝反复出现，雷贝拉唑有效，但不能停药。胃镜第一次显示反流性食管炎，第二次只有浅表性胃炎。这次希望做全面评估和进一步治疗。是这样吧？（总结和核对信息）
患者：是的。
医生：下一步我建议几个方面的检查。第一，上一次胃镜间隔3年多了，建议复查一下。第二，做一个24小时食管pH监测。第三，做一些血液化验，包括血常规、生化、内分泌指标和肿瘤标记物。第四，也是最重要的一条，您需要到心理科门诊去会诊一次，胃食管反流和情绪关联很紧密，如果心理科医生判断您这种情况需要治疗，很可能对您的整体治疗有帮助。（直接给予建议、与患者达成共识）
患者：好，我都听您的。等这些都完成了，我怎么来复诊呢？
医生：我给您约一个复诊的时间。
患者：好的。谢谢您！
示例10中晤谈最初，使用医生为中心的策略确定患者为初诊，交代时间框架和目标。之后切换到病史询问，交替使用了患者为中心和医生为中心的方式，其中使用以患者为中心的晤谈方式了解患者认为重要的病史信息，使用以医生为中心的晤谈方式确定症状细节。当询问家族史时，患者出现了不寻常的反应，沉默和非语言信息提示有潜在的强烈情绪或私人信息。于是转换为以患者为中心的方式，使用停顿、关注情绪、开放式提问、积极倾听等技巧。患者讲述女儿去世时流露了情绪，并出现打嗝症状。医生坚持以患者为中心，给予共情，继续倾听。此时患者谈及家庭情况，并回到就医的话题。医生对病情进行了总结核对。然后再次转入以医生为中心的模式中，直接给予检查和会诊的建议，最后结束晤谈。这个晤谈多次在医生为中心和患者为中心的模式中切换，既能捕捉到患者的非语言信息和情感线索，也能简捷有效地采集病史和给予医学建议，是一个既有温度又有效率的晤谈。医生使用什么晤谈模式，使用哪些具体的沟通技术，归根到底源于通过观察和倾听得到的信息，以及对于晤谈走向的把握。
（史丽丽 魏镜 楚小涵 刘倩丽）