我国全科医学起步晚、发展缓慢,欧美先于我国50年开始建设全科医学体系。1947年,美国通科医疗学会(American Academy of General Practice,AAGP)成立。1953年,英国全科医生学院(British College of General Practitioners)成立。1989年,我国第一个全科医学培训机构——全科医生培训中心在首都医科大学成立。同年11月,第一届国际全科医学学术会议在北京召开,这些事件均促进了全科医学概念在我国的萌芽和传播。1993年,中华医学会全科医学分会成立,标志着我国全科医学学科的正式诞生。1995年8月,中华医学会全科医学分会成为世界全科医生组织(World Organization of National Colleges,Academies and Academic Associations of General Practitioners,WONCA)的成员。尽管如此,在1997年以前,我国医疗仍以专科化布局为主,全科医学规模狭小,发展缓慢。
20世纪60年代以来,随着医疗的高度专科化发展和新兴技术的广泛应用,世界各国普遍面临着医疗费用高涨和日益增长的医疗经济压力。在我国,由于人口老龄化进程快、基层人口占比大,加上老百姓趋高就医的传统观念,使得医疗资源分布不均,人民群众的健康需求与卫生资源不足的矛盾更加凸显,医疗卫生体制改革显得尤为重要和迫切。此外,随着社会的进步和医学模式的转变,人们不断更新着对“健康”内涵的理解。“健康”不再局限于“无病”或“无虚弱的状态”,而是“身体、精神的健康和社会适应的完好状态”,传统医学理念、单纯的生物学模式因其片面性和局限性已经不能满足健康新概念的需求;而全科医学因其“全方位、全过程”的医疗服务定位,且包含了丰富的人文和社会内涵,与“医学应以促进人类健康为目标”这一理念高度契合。由此,中共中央、国务院于2009年3月印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出要“加强基层医疗卫生人才队伍建设,特别是全科医生的培养培训,着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量”;次年,国家发展改革委、卫生部等六部委联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》,明确指出“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设,对改善城乡居民健康水平和降低医疗费用具有重要作用,是健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平的基础工程”,确立了全科医疗体系和全科医生在卫生体制改革中的重要地位——全科医生要充分发挥保障居民健康和控制医疗费用支出“守门人”的作用。但彼时由于全科医学仍为我国医学发展的一个边缘学科,岗位吸引力不足,导致我国全科医生在数量上严重匮乏、医生临床处置和健康管理能力不足,难担重任。可见,快速培养大量合格的全科医生、填补全科医生的重大缺口,是顺利推行医疗体制改革的当务之急。全科医学人才的培养,必须依靠规范的全科医学教育体系。1999年,首届全国全科医学教育工作会议召开,标志着我国全科医学教育工作进入规范化发展阶段。2011年7月,国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》,指出要“逐步建立和完善中国特色全科医生培养、使用和激励制度,全面提高基层医疗卫生服务水平”。由此,我国全科医疗借着制度改革的春风,进入快速发展阶段。2013年,国家卫生计生委等部委联合印发了《关于开展全科医生特设岗位计划试点工作的暂行办法》,引导和鼓励优秀的医疗卫生人才到基层医疗卫生机构从事全科医疗工作。2018年1月,国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》再次强调,全科医生的培养,对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医师签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义。2019年,国家卫生健康委员会(以下简称“国家卫健委”)制定了《全科医生转岗培训大纲(2019年修订版)》,扩大全科医生转岗培训实施范围,鼓励二级及以上医院有关专科医生参加全科医生转岗培训,加快壮大全科医生队伍。在学科建设方面,目前全国大部分省、区、市均成立了地方全科医学分会,大部分医药院校建立了全科医学学院(系),积极探索全科医学的本科和研究生教育。《中国全科医学》《中华全科医学杂志》等专业医学杂志在1998—2003年之间相继创刊。2003年WONCA第13届亚太地区会议在北京召开。2017年后,海峡两岸全科医学学术会议每年召开一次。我国全科医疗的发展逐步获得了世界全科医学组织的关注和认可,全科医学科走上学科发展的正轨,呈现出蓬勃的发展态势。各项制度的健全和激励、全科医学教育的发展,使得全科医疗的队伍不断壮大,全科医生的素质不断提高,全科医疗体系初具规模。截至2020年4月,我国已设立社区卫生服务中心3.5万个,乡镇卫生院3.6万个,基本形成了覆盖全国城市的社区卫生服务网络。2020年10月,国务院新闻办公室就“十三五”卫生健康改革发展有关情况举行发布会,指出从2015到2019年,每万人全科医生数从1.38人增长到2.61人,每千人医疗卫生机构床位数从5.11张增长到6.3张,每千人执业(助理)医师数从2.22人增长到2.77人,每千人注册护士数从2.37人增长到3.18人。近90%的家庭15分钟内能够到达最近医疗点。
展望未来,随着《“健康中国2030”规划纲要》发布,“推进健康中国建设”“坚持预防为主”“优化健康服务”“强化早诊断、早治疗、早康复”“坚持以基层为重点”等要求,将全科医学的发展提到了更加重要的位置,对新时代全科医生提出了更高的要求。全科医生作为居民健康的“守门人”,主要在基层社区医疗卫生服务机构承担预防保健、常见病和多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,是实施分级诊疗的主力军。习近平同志在中央全面深化改革委员会第十二次会议上强调“要持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设”,足以彰显基层全科医生的重要性和国家的高度重视。培养具有岗位胜任力的优秀全科医生、建设完善的全科教学体系及模式是当前医疗改革的重中之重。
全科医疗的发展和全科医学体系的建设,成为各大省份、城市主体“十四五”规划的重要组成部分。《天津市基层卫生健康事业发展“十四五”规划》的内容贴合实际需求,能较好地反映我国全科医疗未来的发展目标和具体实施路径,主要包括以下内容:①要提高家庭医生签约服务质量,丰富家庭医生签约服务内容;进一步织牢织密基层医疗卫生服务网络,提升门诊医疗服务能力和急诊急救能力,加强常见病、多发病诊治能力,优化家庭医生签约服务内涵;要提升基层突发公共卫生事件应急能力建设,强化基层医疗卫生机构预检分诊、隔离观察、协同转运、应急处置功能,发挥家庭医生和乡村医生健康守门人作用,发挥基层公共卫生应急管理的业务支撑平台作用,统筹做好疫情公共卫生事件防控和日常诊疗、慢性病管理、健康指导等工作;②要加强示范性社区培训基地建设,创建能够优质开展基层人才培养培训的示范性社区培训基地,与三级医疗机构建立人才培养的合作关系,通过3到5年时间使基层人才队伍整体素质明显提高,每个区至少有1~2家示范性社区培训基地;③要加强社区医院建设,鼓励基层医疗卫生机构根据患者需求及机构人才特长,积极推行特色诊疗服务;④要加强标准化全科门诊服务流程建设,实施慢性病医防融合工程,在全市基层医疗卫生机构推进急危重症及慢性病示范门诊单元建设,建立基层医疗卫生机构与上级医院联动机制,衔接基层慢性病药物配备使用,有效减轻慢性病患者的社会负担与经济负担;⑤要加强基层数字健康共同体建设,实现一体化便捷医疗健康服务、按病种建设全方位全周期的健康管理服务。到2025年,计划全市每万名常住人口将拥有4名全科医生,居民健康档案规范化电子建档率达到90%,老年人健康管理率达到80%,高血压患者规范管理率达到80%,糖尿病患者规范管理率达到80%。
深圳市则计划从2019年至2023年将全科医生岗位列入事业单位人才紧缺岗位目录,这也是深圳首次将全科医生列入“紧缺岗位”。《深圳市卫生健康事业发展“十四五”规划》指出,到2025年,全市每万名常住人口拥有5名以上全科医生;到2030年,全市每万名常住人口拥有6名以上全科医生,全科医生队伍基本满足健康深圳建设需求。
由此可见,在过去的数十年,我国全科医学取得了一定的发展,但从目前的学科制度、学科建设、岗位胜任力和职业归属感来说,我国的全科医学发展仍处于初级发展阶段,全科医生队伍距离2030年的培养目标还有大约40万的“缺口”,全科医学的建设仍面临着不少困难和挑战。我们应通过观念转变和制度改革,促进高等医学院校和全科人才培养基地重视全科医学的发展,积极推动全科医学的平台建设、师资队伍建设、完善教学监测评估和督导反馈机制,不断提升全科住院医师规范化培训质量和全科医生继续教育水平,促进教育的同质化和快速发展;同时,应深入推进全科学术组织的引导协调作用,包括自身的建设以及其他专科学会之间的合作,既吸取他们优秀的学科发展经验,又要避免盲目照搬,要牢牢抓住全科特色,规范和协作并重,为广大基层全科医生及其团队发挥引领和标杆作用。要树立全科医生的职业自信,减少全科医生的流失,帮助他们认清全科医学科的发展是医改政策落地、医疗模式转变的必然趋势,在“健康中国2030”的大背景下,全科医学将迎来最好的机遇和时代。全科医生应及时把握这些契机,做好个体职业规划,努力提升自我,不断增强全科医生的职业自信和胜任力,为我国全科医学体系的建设添砖加瓦,在我国深化医疗体制改革、促进全民健康的医学事业中践行初心、不负使命。同时,“十四五”规划的目标和举措对全科医生提出了更高的要求,全科医生应响应国策,心系人民健康,勇于担当、与时俱进,不断提升自身的临床处置能力和健康管理能力,成为在慢性病及未分化疾病管理、门诊规范化诊疗、家庭医生签约随访、数字化信息共享及联动上级医院等方面的高水平全科专业人才。