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本章节重点关注常见慢性病管理。笔者将结合最新的专科和基层相关指南及共识，凝练出全科医生需要掌握的慢性病临床诊疗要点，除了强调疾病本身的诊疗规范，还包括重点高危人群的识别与筛查、疾病的预防、双向转诊指征以及由基层向上级医院转诊前处理等内容。
高血压的定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（表2-2-1）。动态血压监测的高血压诊断标准为：平均24小时的SBP/DBP ≥130/80mmHg；白天血压≥135/85mmHg；夜间血压≥120/70mmHg。家庭血压监测的高血压诊断标准为135/85mmHg及以上，与诊室血压的140/90mmHg相对应。
表2-2-1 血压水平分类和定义
注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准。以上分类适用于18岁以上任何年龄的成年人。
新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查。常见可导致继发性高血压的疾病有：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征、药物性高血压、肾实质性高血压、动脉狭窄（包括肾动脉狭窄及主动脉狭窄）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。
所有高血压患者均需进行心血管风险评估，以协助判断启动药物降压治疗的时机、确定个体化的血压控制目标及调整药物治疗方案。
根据心血管风险，可将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个层次。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》在心血管风险因素方面，增加了（130～139）/（85～89）mmHg范围；将高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15μmol/L；临床疾病中增加了心房颤动；将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况。
一般高血压患者，血压降至140/90mmHg以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，应降至130/80mmHg以下；年龄在65～79岁的患者血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；80岁及以上患者降至150/90mmHg以下。
除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应在4周内将血压逐渐降至目标水平。
减少钠盐摄入（每人每日食盐摄入量逐步小于6g），增加钾摄入；控制体重（BMI＜24kg/m 2 ；腰围：男性＜90cm，女性＜85cm）；戒烟；不饮或限制饮酒；中等强度运动，每次持续30～60分钟，每周4～7次；减轻精神压力。
在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90mmHg和/或高于目标血压。
常用降压药物包括钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿剂和β受体拮抗剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。根据不同人群特点，有针对性、个体化选择药物治疗。
应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗。
（1）二氢吡啶类CCB：
常见代表药物有氨氯地平、硝苯地平缓释片等。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。非二氢吡啶类CCB，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能、二度至三度房室传导阻滞。心力衰竭患者禁忌使用。
（2）ACEI：
常见代表药物有福辛普利、依那普利等，其降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者及妊娠妇女。
（3）ARB：
常见代表药物有厄贝沙坦、缬沙坦等。尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动。双侧肾动脉狭窄、高钾血症者及妊娠妇女禁用。
（4）利尿剂：
尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。在利尿的同时不增加钾的排出，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。
（5）β受体拮抗剂：
常见代表性药物有美托洛尔、比索洛尔等。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。二、三度房室传导阻滞和哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺疾病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不首选β受体拮抗剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体拮抗剂。
（6）α受体拮抗剂：
不作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
（1）适应证：
血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。
（2）二联方案可选择：
ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高的程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。
（1）治疗原则：
严密监测患者生命体征，查找并去除诱因。尽快使用静脉降压药物，以阻止靶器官进一步损害，对受损的靶器官给予相应的处理；防止并发症的发生。
（2）药物选择：
根据受累的靶器官及肝肾功能状态选择药物。理想的药物应能预期降压的强度和速度，保护靶器官功能，并方便调节。经过初始静脉用药血压趋于平稳，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。
（3）降压的幅度及速度：
逐渐将血压调控至适宜水平。初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。如果可耐受，在以后24～48小时逐步降压达到正常水平。
（4）注意事项：
高血压急症的血压控制建立在保证重要脏器灌注基础上。过快或过度降压容易导致其组织灌注压降低，诱发缺血事件，应注意避免。
（5）高血压亚急症的治疗：
在24～48小时将血压缓慢降至160/100mmHg。可通过口服降压药控制。
社区规范化的高血压管理方案可以提高患者的知晓率、治疗率和控制率。
初诊患者应注意排查有无合并靶器官损害以及相关临床合并症，排除继发性高血压的可能。对高血压患者进行心血管综合危险度评估；确定治疗目标，了解治疗的副作用；确定是否要干预其他心血管危险因素；给予生活方式指导和药物治疗；了解生活方式改变及药物治疗依从性，并了解患者执行的困难。制定随访方案；建议进行家庭血压监测登记并加入高血压管理。
应评估有无高血压相关的症状及体征；了解治疗的副作用。
随访的主要内容是血压水平、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素，靶器官损害和临床合并症。可采用分级管理。
（1）一级管理：
针对血压控制达标患者，建议每3个月随访1次，维持目前药物治疗方案。
（2）二级管理：
针对血压控制未达标患者，建议强化生活方式干预并长期坚持，随访频率为2～4周1次，调整药物治疗方案。
1.合并严重的临床情况或靶器官损害，需要进一步评估治疗。
2.多次测量血压水平达3级，需要进一步评估治疗。
3.怀疑继发性高血压患者。
4.妊娠和哺乳期妇女。
5.高血压急症及亚急症。
6.因诊断需要到上级医院进一步检查。
1.采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍不达标者。
2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者。
3.血压波动较大，临床处理有困难者。
4.随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重。
5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。
6.高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。
1.高血压诊断已明确。
2.治疗方案已确定。
3.血压及伴随临床情况已控制稳定。
（吴文霞）
［1］《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版［J］.心脑血管病防治，2019，19（1）：1-44.
［2］中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等.高血压基层合理用药指南［J］.中华全科医师杂志，2021，20（1）：21-28.
空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖是诊断糖尿病的主要依据。按病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。本章节内容仅讨论2型糖尿病的诊治要点。糖代谢状态分类和糖尿病诊断标准见表2-2-2和表2-2-3。
表2-2-2 糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年）
注：1.空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。
2.空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9mmol/L。
3.糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果。
表2-2-3 糖尿病的诊断标准
注：1.OGTT为口服葡萄糖耐量试验；HbA 1c 为糖化血红蛋白。
2.典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降。
3.随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低。
4.空腹状态指至少8小时没有摄入热量。
2型糖尿病患者常合并其他代谢综合征，包括高血压、血脂异常、肥胖等。因此，2型糖尿病的治疗应该是综合性的，包括合并代谢异常的控制（表2-2-4）。
表2-2-4 中国2型糖尿病的综合控制目标
糖尿病患者医学营养的主要目标是达到并维持合理体重，获得良好的血糖、血压、血脂的控制以及延缓糖尿病并发症的发生。
（1）能量：
根据患者身高、体重、性别、活动量状况等进行系数调整（表2-2-5）。不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（＜ 3 344kJ/d）的营养治疗。
表2-2-5 成人糖尿病患者每日每千克标准体重能量供给量
注：1.标准体重参考世界卫生组织（1999年）的计算方法：男性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）；女性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）。
2.根据我国体重指数的评判标准：BMI≤18.5kg/m 2 为体重过低，18.6～23.9kg/m 2 为正常体重，24.0～27.9kg/m 2 为超重，≥28.0kg/m 2 为肥胖。
（2）脂肪：
脂肪提供的能量应占总能量的20%～30%。尽量减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。
（3）碳水化合物：
膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%～65%。应选择低血糖生成指数（glycemic index，GI）碳水化合物，减少精加工谷类的摄入。
（4）蛋白质：
①对于肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为15%～20%，宜选择优质蛋白质；②有蛋白尿或肾小球滤过率下降者应控制摄入量在每日每千克标准体重0.8g。
（5）饮酒：
女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。
（6）盐：
①食盐摄入量限制在每天5g以内；②尽量减少味精、酱油、盐浸等加工食品和调味酱等调味品。
规律运动可增加胰岛素敏感性、提高生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素。对于糖尿病高危人群，运动可作为糖尿病的一级预防措施，但要遵循以下原则：①运动治疗宜在相关专业人员指导下进行；②成年T2DM患者每周至少进行150分钟（如每周运动5天、每次30分钟）中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。即使1次进行短时的体育运动（如10分钟），每天累计30分钟，也是有益的；③如无禁忌证，每周最好进行2～3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48小时），锻炼肌肉力量和耐力；④养成健康的生活习惯，培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间；⑤严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
（1）二甲双胍：为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。
（2）磺脲类药物、格列奈类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖耦联转运体2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和胰岛素是主要联合用药。
（3）T2DM患者HbA 1c 不达标时可根据低血糖风险、体重、经济条件、药物可及性等因素选择联用药物。
（4）无论HbA 1c 水平是否达标，T2DM患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。
（1）T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。
（2）T2DM患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1～2次胰岛素。
（3）对于HbA 1c ≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。
（4）胰岛素强化治疗可以采用每天2～4次注射或胰岛素泵方法。
（5）T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似。
（6）在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
高危人群定义：具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群。
1.年龄≥40岁。
2.有糖尿病前期（糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在）史。
3.超重（BMI≥24kg/m 2 ）或肥胖（BMI≥28kg/m 2 ）和/或向心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4.静坐生活方式。
5.一级亲属中有2型糖尿病家族史。
6.有妊娠期糖尿病史的妇女。
7.高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。
8.血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-cholesterol，HDL-C）≤0.91mmol·L -1 和/或甘油三酯（triglyceride，TG）≥2.22mmol·L -1 ］，或正在接受调脂治疗。
9.ASCVD患者。
10.有一过性类固醇糖尿病病史者。
11.多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症等）。
12.长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
其中，糖尿病前期人群及向心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群。
（1）初次发现血糖异常，临床分型不明确者。
（2）儿童和青少年（年龄＜18岁）糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（1）原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。
（2）血糖、血压、血脂长期治疗不达标者。
（3）血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者。
（4）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（1）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症、疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒），需紧急转诊。转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。
（2）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在机构处理有困难者。
（3）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，需紧急转诊，如急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全［估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m 2 ）］或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等。
（4）糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝织炎、全身感染征象；骨髓炎等，也需紧急转诊。
（5）其他医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时。
1.初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案、已进行疗效评估，病情已得到稳定控制。
4.其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。
（吴文霞）
［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）［J］.中国实用内科杂志，2021，41（08）：668-695.
［2］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（下）［J］.中国实用内科杂志，2021，41（09）：757-784.
［3］阎德文，肖新华.2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（05）：38-53.
［4］中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理手册（2019）［J］.中华内科杂志，2019，58（10）：713-735.
血脂异常通常指血清中总胆固醇（total cholesterol，TC）和/或甘油三酯（TG）水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），简称为高脂血症（hyperlipidemia）。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。
是指由其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体拮抗剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
是由于单一基因或多个基因突变所致。多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症（familial hyperlipidemia，FH）。
其主要危害是增加ASCVD的发病危险，血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群（表2-2-6）。
表2-2-6 我国ASCVD一级预防血脂合适水平和异常分层标准
注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。
血脂异常的筛查早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。建议：①20～40岁成年人至少每5年检测1次血脂；②40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；③ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月检测1次血脂；④因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。
血脂检测的重点对象为：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。
心血管评估危险分层如下。
1.极高危 ASCVD患者，包括急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。
2.高危
（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；
（2）糖尿病患者的LDL-C为1.8～4.9mmol/L或TC为3.1～7.2mmol/L且年龄≥40岁。
3.对不符合上述条件者，评估10年ASCVD的发病风险，评估方法见表2-2-7。
表2-2-7 10年ASCVD发病风险评估方法
注：危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁；慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗；低危为发病风险＜5%；中危为发病风险在5%～9%；高危为发病风险≥10%。
4.ASCVD10年发病风险为中危且年龄＜55岁者，评估余生危险，具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：①收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg；②非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；③HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；④BMI≥28kg/m 2 ；⑤吸烟。
血脂异常危险分层及治疗目标值详见表2-2-8。
表2-2-8 血脂异常危险分层及治疗目标值
注：ASCVD包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；危险因素有吸烟、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）。
（1）临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。
（2）将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。
（3）调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4mmol/L。
（4）LDL-C基线值较高不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
（5）临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。
对极高危者生活方式进行干预的同时，立即启动他汀类药物进行调脂治疗。对高危者生活方式进行干预的同时应立即启动中等强度他汀类药物治疗；对低、中危者生活方式干预6个月LDL-C仍未达标者，启动低、中强度他汀类药物治疗，或者LDL-C至少降低30%。
在LDL-C达标的情况下，对于高TG血症的ASCVD高危和极高危患者应积极控制TG水平。高TG血症的心血管病高危患者应在他汀类药物的基础上加用贝特类药物。以下情况需启动贝特类药物治疗：①TG≥5.6mmol/L时，应立即启动贝特类药物治疗，预防急性胰腺炎；②LDL-C已达标但TG≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防；③LDL-C已达标但TG≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。
对于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前尚无药物干预的足够证据。
无论任何年龄阶段、无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和健康的生活方式。推荐：①食物多样，谷类为主；②吃动平衡，健康体重；③多吃蔬果、奶类、大豆；④适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；⑤少盐少油，控糖限酒；⑥尽量避免使用对血脂有不利影响的药物。
代表性药物有阿托伐他汀、舒伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀类药物亦称β-羟基-β-甲戊二酸单酰辅酶A（β-hydroxy-β-methylglutaryl-coa，HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。他汀类药物是血脂异常治疗的基石。使用他汀类药物的不良反应主要有以下几种。
（1）肝功能异常：
主要表现为转氨酶升高，发生率0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。建议使用他汀类药物治疗开始后每4～8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为每6～12个月复查1次。谷丙转氨酶（GPT）和/或谷草转氨酶（GOT）轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无须减量或者停药，建议每4～8周重复检测肝功能相关指标。转氨酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。他汀类药物禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因转氨酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭患者。非酒精性脂肪肝或非酒精性脂肪性肝炎患者，可安全应用他汀类药物。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于他汀类药物的禁忌证。
（2）肌肉不良反应：
包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和/或无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类药物的剂量或停药。肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见，且往往发生于合并多种疾病和/或联合使用多种药物的患者。药物相互作用相对较小的他汀类药物，可能降低肌病风险。如果发生肌病可以考虑：①更改他汀种类；②调整药物剂量；③间断给药；④药物联合治疗，在他汀类药物的基础上加用其他调脂药（如依折麦布等），减少单独他汀类药物治疗的用量，减少相关肌病的发生。
（3）长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险：
发生率9%～12%，属于他汀类效应。他汀类药物对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者或ASCVD患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用此类药物。
他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好协同作用，联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀类药物的不良反应。推荐剂量为10mg/d，安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，禁用于妊娠期和哺乳期。
可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用药物有非诺贝特片、苯扎贝特。常见不良反应与他汀类药物类似。
PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。已在国外批准上市的PCSK9抑制剂有阿利西尤单抗（alirocumab）注射液和依洛尤单抗（evolocumab）注射液。
脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于非酒精性脂肪肝病患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。
血脂异常患者在药物治疗开始后4～8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若血脂达标控制，且未出现特殊不良反应，可改为每6～12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标，则需要调整降脂治疗方案，如调整剂量或种类、联合应用不同机制的降脂药物进行治疗。每次调整方案时，均应在治疗6周内进行复查。若反复调整降脂治疗方案，仍不能达标，则建议向综合性医院心内科转诊。
（吴文霞）
［1］诸骏仁，高润霖，赵水平，等.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）［J］.中华心血管病杂志，2016，44（10）：833-853.
［2］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.血脂异常基层诊疗指南（2019年）［J］.中华全科医师杂志，2019，18（05）：406-416.
稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD），也称慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括3种情况，即慢性稳定型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由运动、情绪波动或其他应激诱发，导致心肌负荷增加，从而引起心肌急剧、短暂缺血缺氧的临床综合征。通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛）。
缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。
通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下3～5分钟，很少超过30分钟，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。
与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当心脏负荷增加时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳累或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。
典型心绞痛：胸骨后不适感，其性质和持续时间具有明显特征；劳累或情绪应激可诱发；休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。
非典型心绞痛（有可能）：符合上述特征中的2项。
非心绞痛性质的胸痛：仅符合上述特征中的1项，或都不符合。
了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的验前概率（pretest probability，PTP），即罹患SCAD的临床可能性（表2-2-9）。
表2-2-9 有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率
注：PTP＜15%为低概率；15%≤PTP≤65%为中低概率；65%＜PTP≤85%为中高概率；PTP＞85%为高概率。
常规检查包括血常规、尿常规、粪便常规、血糖、血脂、肝肾功能，必要时检测心肌酶、氨基末端脑利尿钠肽前体。
所有患者就诊时均建议行静息心电图；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测。
心绞痛症状不典型或怀疑有肺部疾病的患者可完善胸部X线检查；如考虑有心力衰竭，亦可行胸部X线检查。
所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查。
包括负荷心电图、负荷心脏彩超、核素心肌灌注显像（包括SPECT和PET）。指南推荐对65%＜PTP≤85%或左室射血分数（LVEF）＜50%无典型症状的患者，建议首先行负荷影像学检查；对静息心电图异常、可能影响正常解读负荷心电图波形改变的患者，建议行负荷影像学检查；既往进行过血运重建（PCI或CABG）有缺血症状的患者，应考虑行负荷影像学检查；如需评估CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）显示的临界病变缺血的严重程度，应考虑行负荷影像学检查。
冠状动脉CTA有较高的阴性预测价值，灵敏度95%～99%。若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP为中低度（15%～65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉CTA的特异度较低，为64%～83%。钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA对钙化严重的患者来讲，仅能作为参考。
对无法进行负荷影像学检查、LVEF＜50%且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，冠状动脉造影在SCAD的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若要确定是否需行血运重建治疗，则应行冠状动脉造影检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期冠状动脉造影以确立血运重建策略。冠状动脉造影检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。
症状恶化加重，程度更剧烈或持续时间更长，含服硝酸甘油疗效变差，可伴心律失常、心力衰竭和/或休克。心电图ST段抬高或下移，或同时有异常Q波和/或T波改变。心肌损伤标志物（肌钙蛋白I或T）增高。
严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、严重未控制的高血压、主动脉夹层、心包炎、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、特纳综合征等病均可引起心绞痛，根据其他临床表现鉴别。
反流性食管炎，常呈胃灼热感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生。
包括胆石症、胆囊炎、胆管炎，疼痛常在右上腹部，也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状。
局部常有肿胀和压痛、颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等。
疼痛常累及1～2个肋间，不一定局限于胸前，多呈持续性刺痛或灼痛，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。
肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可相应检查肺部其他疾病，如肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。
短暂（几秒）刺痛或持久（几小时）隐痛，患者常喜欢深吸气或叹息性呼吸，以缓解症状，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在情绪波动后出现，体力活动时反觉舒适。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他焦虑和/或抑郁的临床表现。
其目的包括缓解症状及预防心血管事件。
包括β受体拮抗剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用。
（1）β受体拮抗剂：
通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。只要无禁忌证，β受体拮抗剂应作为初始治疗药物。选择性β 1 受体拮抗剂更佳，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。用药期间心率宜控制在55～60次/min。
（2）硝酸酯类：
为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分钟含服1次直至症状缓解，15分钟内含服最大剂量不超过1.2mg。长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量，适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8～10小时），以减少耐药性的发生。
（3）CCB：
通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛的作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L型钙通道开放。不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同，二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体拮抗剂用于伴有高血压的心绞痛患者。非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫
）。地尔硫
治疗劳力性心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。
（4）其他药物：
①曲美他嗪。通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。②伊伐布雷定。伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流，达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期，改善冠状动脉灌注，降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。
主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体阻滞药（ARB）。
（1）抗血小板药物：
抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75～100mg、1次/d）。
（2）调脂药物：
SCAD患者如无禁忌，应依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C＜1.8mmol/L。
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的SCAD患者，如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。
包括生活方式调整、戒烟、限酒，达标控制血糖、血压、血脂等危险因素。
一旦确定急性心肌梗死，在社区宜先按急性心肌梗死处理，可参照相应指南。
（1）近48小时内发生缺血性胸痛加重。
（2）出现严重心律失常。
（3）低血压（收缩压≤90mmHg）。
（4）左心室功能不全（LVEF＜40%），存在与缺血有关的肺水肿，出现第三心音、新的或加重的奔马律。
（5）休息时胸痛发作伴ST段变化大于0.1mV，新出现Q波或束支传导阻滞。紧急转诊时应嘱患者立即卧床休息，给予吸氧，监测血压、心率等生命体征和心肺体征，无禁忌证者立即嚼服肠溶阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，建立静脉通道。
1.根据病情，需要进行进一步检查评估，如冠状动脉造影、心脏MRI、心脏负荷试验等基层医疗机构无法完成的项目。
2.冠心病危险因素控制不理想，希望转诊上级医院，更好地控制危险因素。
3.经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁心绞痛发作。
（吴文霞）
［1］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）［J］.中华全科医师杂志，2021，20（03）：265-273.
［2］王斌，李毅，韩雅玲.稳定性冠心病诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2018，46（09）：680-694.
［3］GENDERS T S，STEYERBERG E W，ALKADHI H，et al.A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease：validation，updating，and extension［J］.European Heart Journal，2011，32（11）：1316-1330.
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
1.根据左室射血分数（LVEF），分为以下三种情况。
（1）射血分数降低性心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）：具有临床症状和/或体征，LVEF＜40%。
（2）射血分数保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）：具有临床症状和/或体征，LVEF≥50%，利尿钠肽升高，并符合以下至少1条：①左心室肥厚和/或左心房扩大；②心脏舒张功能异常。
（3）中间范围射血分数心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）：具有临床症状和/或体征，40%≤LVEF≤49%，利尿钠肽升高，并符合以下至少1条：①左心室肥厚和/或左心房扩大；②心脏舒张功能异常。
2.根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。
心力衰竭常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、食欲缺乏等。
心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
（1）心电图：
心力衰竭患者几乎都存在心电图异常，因此均应接受心电图检查。如果存在心律失常或无症状性心肌缺血应行24小时动态心电图。
（2）胸部X线检查：
可提供肺淤血、肺水肿和心脏增大的信息，但X线检查正常并不能除外心衰。
（3）生物学标志物：
①利尿钠肽。如脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端脑利尿钠肽前体（NT-proBNP）测定：用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰。BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心衰，但其灵敏度和特异度较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平＞450ng/L，50岁以上＞900ng/L，75岁以上应＞1 800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1 200ng/L。②心肌酶、肌钙蛋白I/T可协助急性心肌梗死诊断。
（4）超声心动图：
是评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法。心脏彩超检查可了解患者的房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。
（5）心脏CTA：
适用于低、中度可疑冠心病的心衰患者，以排除冠状动脉狭窄。
（6）冠状动脉造影：
适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者；合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者；有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者。
（7）其他特殊检查：
包括心脏磁共振（CMR）、负荷超声心动图、核素心室造影等。
纽约心脏病学会（NYHA）按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级（表2-2-10）。
表2-2-10 纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级
慢性HFrEF患者的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。包括去除诱因、改变生活方式、限钠低脂饮食、戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿期应卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。
主要包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、洋地黄类药物、其他（血管扩张药物、能量代谢药物）。
利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。
（1）适应证：
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
（2）禁忌证：
①从无液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
（3）应用方法：
根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，以体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持。利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。
（4）不良反应：
电解质紊乱、低血压、肾功能恶化。
指南推荐在HFrEF患者中应用ACEI或ARB或ARNI，抑制肾素-血管紧张素系统，联合应用β受体拮抗剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。
（1）ACEI：
能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。
1）适应证：
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
2）禁忌证：
①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄。
3）以下情况须慎用：
①血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml/（min·1.73m 2 ）；②血钾＞5.0mmol/L；③症状性低血压（收缩压＜90mmHg）；④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。
4）使用方法：
尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。
5）不良反应：
肾功能恶化，高钾血症，低血压，干咳，血管神经性水肿。
（2）ARB：
耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI的患者。
1）适应证：
推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。
2）禁忌证：
除血管神经性水肿外，其余同ACEI。
3）应用方法与不良反应监测：
从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。
4）不良反应：
包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
（3）ARNI：
ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利尿钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。
1）适应证：
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
2）禁忌证：
①有血管神经性水肿病史；②双侧肾动脉严重狭窄；③妊娠妇女、哺乳期妇女；④重度肝损害（蔡尔德-皮尤改良评分为C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；⑤已知对ARB或ARNI过敏。
3）以下情况者须慎用：
①血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml/（min·1.73m 2 ）；②血钾＞5.4mmol/L；③症状性低血压（收缩压＜95mmHg）。
4）应用方法：
患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压应稳定，并停用ACEI 36小时，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。
5）不良反应：
主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
HFrEF患者长期应用β受体拮抗剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。
（1）适应证：
病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体拮抗剂，除非有禁忌证或不能耐受。
（2）禁忌证：
心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
（3）用法：
尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体拮抗剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用；心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（＜ 50次/min）、严重低血压（收缩压＜85mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体拮抗剂治疗。
（4）不良反应：
心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞、低血压。
研究证实在使用ACEI/ARB、β受体拮抗剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。
（1）适应证：
LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体拮抗剂治疗后仍有症状的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者。
（2）禁忌证：
①肌酐＞221μmoL/L（2.5mg/dl）或GFR＜30ml/（min·1.73m 2 ）；②血钾＞5.0mmol/L；③妊娠妇女。
（3）用法：
螺内酯的初始剂量为10～20mg，每天1次，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，每天1次。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。
（4）不良反应：
主要是肾功能恶化和高钾血症，如血钾＞5.5mmol/L或eGFR＜30ml/（min·1.73m 2 ）应减量并密切观察，血钾＞6.0mmol/L或eGFR＜20ml/（min·1.73m 2 ）应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症（发生率10%），为可逆性。
通过特异性抑制心脏窦房结起步电流，减慢心率。
（1）适应证：
NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体拮抗剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；②心率≥70次/min，对β受体拮抗剂禁忌或不能耐受者。
（2）禁忌证：
①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率＜60次/min；②血压＜90/50mmHg；③急性失代偿性心衰；④重度肝功能不全；⑤心房颤动/心房扑动；⑥依赖心房起搏。
（3）用法：
起始剂量2.5mg，2次/d。治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。对合用β受体拮抗剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和Q-T间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长Q-T间期综合征患者。避免与CYP3A4强抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。
（4）不良反应：
最常见为光幻视和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率＜50次/min或出现相关症状时应减量或停用。
通过抑制钠钾ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。
（1）适应证：
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者。
（2）禁忌证：
①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；②心肌梗死急性期（＜ 24小时），尤其是有进行性心肌缺血者；③预激综合征伴心房颤动或心房扑动；④梗阻性肥厚型心肌病。
（3）用法：
地高辛0.125～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。
（4）不良反应：
①心律失常。最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。②胃肠道症状。③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。不良反应常出现于地高辛血药浓度＞2.0μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。
主要包括2项内容：①心脏再同步化治疗（CRT）。用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰。②植入型心律转复除颤器（ICD）治疗。用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。
慢性心衰管理应包括诊治全程，实现从医院到社区的无缝衔接，包括：住院期间心衰管理团队即应与患者进行接触和宣教，鼓励患者和家属参与随访；根据病情和危险分层制订出院计划和随访方案；出院后通过随访和患者教育，提高患者依从性和自我护理能力，进行药物调整、心理支持，如果心衰症状加重应及时处理。
根据患者情况确定随访频率和内容，心衰住院患者出院后2～3个月内、失代偿期稳定后过渡阶段病情不稳定，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，每2周1次，病情稳定后改为1～2个月1次。
1.监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质。
2.调整神经内分泌拮抗剂剂量达到最大耐受或目标剂量。
3.利尿剂剂量逐渐过渡为口服最小有效量。
4.针对病因的药物治疗。
5.合并症的药物治疗。
6.评估治疗依从性和不良反应。
7.必要时行BNP/NT-proBNP、胸部X线、超声心动图、动态心电图等检查。
8.关注有无焦虑和抑郁。
患者如出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加15～20次/min，可能是心衰加重的最早期征兆。如果患者体重短期内明显增加，尿量减少、入量大于出量提示液体潴留，需要及时调整药物治疗，如加大利尿剂剂量或静脉应用利尿剂，根据患者生命体征调整其他药物的剂量，必要时转专科医院。
（1）高血压：
存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80mmHg以下。
（2）血脂异常：
对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰。
（3）糖尿病：
糖尿病是心衰发生的独立危险因素，近来研究显示SGLT2抑制剂能降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。
（4）其他危险因素：
对肥胖、糖代谢异常的控制，戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生。
（5）检测BNP以筛查高危人群：
建议检测BNP水平以筛查心衰高危人群（心衰A期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰。
所有无症状的LVEF降低的患者，推荐使用ACEI或ARB和β受体拮抗剂预防或延缓心衰发生。血压不达标患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰。冠心病伴持续缺血表现的患者应尽早行血运重建治疗。
主要内容需涵盖心衰的基础知识、症状的监控、药物治疗及依从性、饮食指导和生活方式干预等。
（1）基层医疗卫生机构初诊或怀疑心衰，需明确病因和治疗方案的心衰患者。
（2）基层医疗卫生机构就诊的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应及时转诊：①心衰症状、体征加重，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定；②BNP等心衰生物标志物水平明显增高；③原有心脏疾病加重；④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等；⑤需进一步调整治疗方案，需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、ICD、CRT等。
（3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医生进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。
（吴文霞）
［1］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018［J］.中华心力衰竭和心肌病杂志，2018，2（4）：196-197.
［2］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）［J］.中华全科医师杂志，2019，18（10）：936-947.
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病。气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，两者在不同患者中所占比例不同。
慢性阻塞性肺疾病的分期包括①急性加重期：患者表现为咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等，呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案；②稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。典型慢阻肺的诊断：呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰；危险因素暴露史；肺功能检查吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（FEV 1 ）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV 1 /FVC）＜0.7提示气流受限，且除外其他疾病。
符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群：①年龄≥35岁；②吸烟或长期接触“二手烟”污染；③患有某些特定疾病，如支气管哮喘、变应性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；④直系亲属中有慢阻肺家族史；⑤居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；⑥长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；⑦在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；⑧居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；⑨维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；⑩营养状况较差，体重指数较低。
评估目的在于确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险（如急性加重、住院或者死亡等），以最终指导治疗。慢阻肺稳定期病情评估如下。
（1）症状评估：
可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）（表2-2-11）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺评估测试（COPD assessment test，CAT）进行综合症状评估（表2-2-12）。
（2）肺功能评估：
慢阻肺患者根据气流受限程度分为1～4级，见表2-2-13。
表2-2-11 改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度的评估表
注：mMRC仅反映呼吸困难程度，0～1分为症状少，2分以上为症状多。
表2-2-12 慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）
注：1.数字0～5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在数字上打√。
2.每个问题只能标记1个选项。
3.CAT评分为综合症状评分，分值范围0～40分（0～10分：轻微影响；11～20分：中等影响；21～30分：严重影响；31～40分：非常严重影响），10分以上为症状多。
表2-2-13 慢性阻塞性肺疾病气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV 1 ）
注：GOLD—慢性阻塞性肺疾病全球倡议；FEV 1 —第1秒用力呼气容积。
（3）急性加重风险评估：
根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高风险患者具有下列特征：症状多，mMRC评分≥2分或CAT评分≥10分；FEV 1 占预计值百分比＜50%；过去1年中至重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。
（4）慢性合并症的评估：
常发生于慢阻肺患者的合并症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。
（5）慢阻肺急性加重期病情评估：
慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平并且需要改变治疗方案。病情严重程度可分为①轻度：仅需使用短效支气管扩张剂治疗；②中度：使用短效支气管扩张剂和抗生素，有的需要加用口服糖皮质激素；③重度：需要住院或急诊治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。
当患者出现以下情况，建议向综合医院呼吸专科转诊。
当慢阻肺患者出现中至重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。
（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难。
（2）重度慢阻肺。
（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）。
（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）。
（5）初始药物治疗急性加重失败。
（6）高龄患者。
（7）诊断不明确。
（8）院外治疗无效或医疗条件差。
（1）对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难。
（2）意识状态改变，包括意识模糊、昏睡、昏迷。
（3）持续性或进行性加重的低氧血症［动脉血氧分压（PaO 2 ）＜40mmHg（5.32kPa）］和/或严重或进行性加重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25），氧疗或无创通气治疗无效。
（4）需要有创机械通气治疗。
（5）血流动力学不稳定、需要使用升压药。
1.因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查。
2.经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重。
3.为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。
慢阻肺稳定期患者的治疗目标是：①减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐力和改善健康状况；②降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率。
药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。
1.支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括短效β 2 受体激动剂（short-acting beta2-agonist，SABA），如沙丁胺醇或特布他林，或短效抗胆碱能药物（short-acting antimuscarinic，SAMA），如异丙托溴铵。这些药物为“按需”使用。
2.根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限（FEV 1 占预计值百分比≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张剂未控制症状，可增加长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscarinic antagonist，LAMA）或长效β 2 受体激动剂（long-acting beta2-agonist，LABA）。上述药物治疗后，患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括吸入性糖皮质激素（ICS）+LABA、双支气管扩张剂（LAMA+LABA）。
3.有严重气流阻塞（FEV 1 占预计值百分比＜50%）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS+LABA或LAMA+LABA。
4.如果诊断慢阻肺合并哮喘，起始治疗应该为ICS+LABA。
5.经上述治疗症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS+LABA+LAMA三联治疗。
6.其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。
7.康复、教育和自我管理 肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。
8.氧疗 慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：PaO 2 ≤55mmHg（7.32kPa）或动脉血氧饱和度（SaO 2 ）≤88%，有或无高碳酸血症；PaO 2 为55～60mmHg（7.32～7.98kPa）或SaO 2 ＜89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。长期氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/min，每日吸氧持续时间大于15小时。长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO 2 ≥60mmHg（7.98kPa）和/或使SaO 2 升至90%。
9.其他 包括无创通气和外科治疗。
超过80%的急性加重患者可以在门诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素。慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但应注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，要及时转送二级及以上医院诊治。处理方案包括以下几方面。
1.评估症状的严重程度，进行胸部X线检查。
2.监测动脉血气或血氧饱和度，决定是否需要氧疗。
3.支气管扩张剂治疗 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或频率，联合SABA（如沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg，3次/d，雾化吸入）和SAMA（如异丙托溴铵500μg，3～4次/d，雾化吸入），或者两种速效支气管扩张剂的复方制剂（如复方异丙托溴铵，每支2.5ml，含异丙托溴铵500μg和沙丁胺醇2.5mg，每次2.5ml，3～4次/d，雾化吸入），使用储雾罐或雾化器雾化吸入治疗。
4.考虑雾化ICS（如吸入用布地奈德混悬液，每次2mg，3～4次/d，疗程10～14天，雾化吸入）或口服糖皮质激素（如泼尼松30～40mg/d，共5～7天）治疗。在中至重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV 1 、氧合状态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5天，静脉应用与口服疗效相当。
5.目前推荐抗菌药物治疗的指征
（1）呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状。
（2）需要有创或无创机械通气治疗。
临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：①近期住院史；②经常（＞ 4次/a）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（FEV 1 占预计值百分比＜30%）；④应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）。
6.其他对症及支持治疗 包括辅助排痰、氧疗、呼吸机辅助通气等。
一旦确诊慢阻肺，即纳入慢阻肺患者分级管理，定期对患者进行随访与评估。建议对重度以上慢阻肺（FEV 1 占预计值百分比＜50%）每6个月检查1次，对轻/中度慢阻肺（FEV 1 占预计值百分比≥50%）每年检查1次。检查内容应包括以下几方面。
1.吸烟状况（一有机会就提供戒烟疗法）。
2.肺功能（FEV 1 占预计值百分比）是否下降。
3.吸入剂使用方法 多达90%的患者存在吸入技术不正确的问题，需要在每次检查时检查吸入剂技术，并在必要时更正。
4.患者了解其疾病以及自我管理的能力。
5.急性加重频率 每年两次或以上为频繁加重，考虑专科医生转诊。
6.运动耐量 mMRC呼吸困难分级3级或以上，应转诊进行肺疾病康复。
7.BMI过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预。
8.如果吸入空气SaO 2 ＜92%，应转诊专科医生进行血氧评估。
9.疾病的心理影响 采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗。
10.并发症 出现肺源性心脏病等并发症，为不良预后指标，应转诊专科医生。
（吴文霞）
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［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2021，44（03）：170-205.
［3］何权瀛.二、三级医院间三种常见呼吸系统疾病的双向转诊建议［J］.中华全科医师杂志，2015，14（11）：835-837.
［4］何权瀛，张荣葆，谭星宇.综合医院与社区卫生服务机构联合防控慢性阻塞性肺疾病［J］.中华全科医师杂志，2008，7（08）：553-555.
［5］FLETCHER C M.Standardised questionnaire on respiratory symptoms：a statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis（MRC breathlessness score）［J］.BMJ，1960，2：1662.
［6］JONES P W，HARDING G，BERRY P，et al.Development and first validation of the COPD assessment test［J］.Eur Respir J，2009，34（3）：648-654.
哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型。
（1）反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音、呼气相延长。
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
（1）支气管扩张试验阳性［吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV 1 ）增加＞12%，且FEV 1 绝对值增加＞200ml］；或抗感染治疗4周后与基线值比较FEV 1 增加＞12%，且FEV 1 绝对值增加＞200ml（除外呼吸道感染）。
（2）支气管激发试验阳性：一般应用吸入激发剂为醋甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV 1 下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。
（3）呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7天每天PEF昼夜变异率之和/总天数7）＞10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
临床上还存在着无喘息症状，也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。
咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治疗有效。
胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，排除其他疾病所引起的胸闷。
指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。
哮喘非急性发作期亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频率和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。哮喘非急性发作期的严重度评估采用哮喘控制水平分级，评估内容包括对目前哮喘症状控制和未来发作风险的评估，见表2-2-14。
表2-2-14 哮喘控制水平的评估
续表
注：FEV 1 为第1秒用力呼气容积；ICS为吸入性糖皮质激素；SABA为短效β 2 受体激动剂。
急性发作期是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，见表2-2-15。
表2-2-15 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
注：1.PEF为呼气流量峰值；SaO 2 为动脉血氧饱和度。
2.只要符合某一严重程度的指标≥4项，即可提示为该级别的急性发作。
3.1mmHg=0.133kPa。
1.评估患者是否有合并症，如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑等。
2.评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等。
3.评估患者药物使用的情况：哮喘患者往往需要使用支气管扩张剂来缓解喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，支气管扩张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一，过量使用这类药物不仅提示哮喘未控制，也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有关。此外，还要评估患者药物吸入技术和长期用药的依从性。
4.评估患者的临床控制水平：无肺功能设备的基层医疗机构可以采用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）问卷评估哮喘患者的控制水平，见表2-2-16。
表2-2-16 哮喘控制测试（ACT）问卷
注：20～25分为哮喘得到良好控制；16～19分为哮喘部分控制；5～15分为哮喘未控制。
哮喘未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年中曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。
当患者出现以下情况，建议向综合性医院呼吸专科转诊。
当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊。
1.因确诊或随访需求，需要做肺功能检查（包括支气管扩张试验、支气管激发试验、运动激发试验等）。
2.为明确变应原，需要做变应原皮肤试验或血清学检查。
3.经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。
治疗哮喘的药物可以分为控制药物、缓解药物以及重度哮喘的附加治疗药物。长期治疗方案的制定可参考表2-2-17。
表2-2-17 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案
注：1.ICS为吸入性糖皮质激素；LTRA为白三烯调节剂；LABA为长效β 2 受体激动剂；SABA为短效β 2 受体激动剂。
2.该推荐适用于成人、青少年和≥6岁儿童。
3.茶碱不推荐用于＜12岁儿童。
4.6～11岁儿童，第3级治疗首选中等剂量ICS。
5.噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，但不适用于＜12岁儿童。
当目前级别的治疗方案不能控制哮喘（症状持续和/或发生急性发作），应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘得到控制为止。升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：①药物吸入方法不正确；②依从性差；③持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污染、β受体拮抗剂或非甾体抗炎药等）；④存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量；⑤哮喘诊断错误等。
（1）当哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险因素或固定性气流受限，需要在严密监控下进行降级治疗。
（2）选择合适时机进行降级治疗：避开呼吸道感染、妊娠、旅游等。
（3）每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参与到治疗中，记录哮喘状态（症状控制、肺功能、危险因素），书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF变化，并定期随访，确保患者有足够的药物恢复到原来的治疗方案。
（4）通常每3个月减少ICS剂量25%～50%是安全可行的。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。
部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者立即脱离并长期避免接触变应原是防治哮喘最有效的方法。
鼓励患者及家人戒烟。
建议哮喘患者进行规律的体育活动；为运动诱发哮喘发作的患者提供运动相关的建议。
了解所有成年起病的哮喘患者的职业情况，尽可能识别和去除职业相关的哮喘。
应用非甾体抗炎药（NSAID）前应询问患者有无哮喘，并告知哮喘患者若哮喘症状加重时需停用NSAID；并非所有哮喘患者都禁用阿司匹林等NSAID，只有既往服用NSAID后哮喘症状加重者才限制使用该类药物。
建议哮喘患者多吃水果、蔬菜。
全科医生应该为哮喘患者建立健康档案，定期对哮喘急性发作患者和慢性持续期患者进行随访，随访应包括以下内容。
检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平（ACT评分），如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。
哮喘初始治疗3～6个月后应复查肺功能，随后多数患者应至少每1～2年复查1次，但对具有急性发作高危因素、肺功能下降的患者，应适当缩短肺功能检查时间。
评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；教育患者需配备缓解药物；询问对其他有效干预措施的依从性（如戒烟）；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。
（吴文霞）
［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020年版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2020，43（12）：1023-1048.
［2］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）［J］.中华全科医师杂志，2018，17（10）：751-762.
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的典型症状为胃灼热和反流，不典型症状包括胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等，分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。对于胸痛患者，应首先排除心脏因素后才能进行GERD评估。
1.根据典型的胃灼热和反流症状可拟诊GERD。
2.质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法。
3.建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查以排除上消化道恶性肿瘤、诊断反流性食管炎、反流性狭窄和巴雷特食管。
4.食管反流监测可提供反流的客观证据，以明确诊断。单纯食管pH监测可检测酸反流，食管阻抗pH监测可同时检测酸反流和非酸反流。
5.食管高分辨率测压可检测GERD患者的食管动力状态，并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常规评估手段。
1.调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段，包括减肥、戒烟、抬高床头等。
2.PPI或新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，疗程为4～8周。
3.维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎（洛杉矶分级为A和B级）的患者可采用按需治疗，PPI或P-CAB为首选药物。
4.PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎（洛杉矶分级为C和D级）患者通常需要长期维持治疗。
5.注意长期抑酸治疗可能发生的不良反应，以及药物间的相互作用。
6.抗酸剂可快速缓解反流症状。
7.促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效。
8.内镜下射频消融术可改善GERD患者症状。
9.胃底折叠术对GERD患者疗效明确。
10.GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊前须先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行抑酸治疗试验。
11.对于抑酸治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因。
RE尤其是重度食管炎（洛杉矶分级为C级和D级）患者，治疗后应定期随访。
1.巴雷特食管是GERD的并发症，诊断需要依赖内镜和病理检查。
2.对于存在异型增生的巴雷特食管患者，应积极进行随访、内镜或手术治疗。
3.合并食管狭窄的患者经扩张后需抑酸维持治疗，以改善吞咽困难的症状和减少再次扩张的需要。
4.难治性GERD指双倍剂量PPI治疗8周后反流、胃灼热等症状无明显改善。引起难治性GERD的原因很多，处理首先应检查患者的服药依从性，优化PPI的使用或更换P-CAB。需行内镜、食管高分辨率测压和食管阻抗pH监测等检查。
5.药物治疗失败的难治性GERD，经全面、细致的检查除外其他病因，确实存在反流证据的，可权衡利弊后行内镜或手术治疗。
6.合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时，剂量可以加倍。
（吴文霞）
中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识［J］.中华消化杂志，2020，40（10）：649-663.
消化性溃疡（peptic ulcer）的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御修复因素之间失去平衡有关。常见病因有：①幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori ，Hp）感染为消化性溃疡重要的发病原因和复发因素之一；②胃酸起重要作用；③药物如NSAID、糖皮质激素、某些抗肿瘤药物、抗血小板药物和部分抗凝药均可诱发消化性溃疡，甚至是导致上消化道出血的发生；④吸烟、饮食因素、遗传、应激与心理因素、胃十二指肠运动异常等在消化性溃疡的发生中也起到一定作用。
1.典型症状为中上腹痛、反酸，胃与十二指肠溃疡鉴别的重要临床依据为腹痛发生与进餐时间的关系。消化性溃疡的中上腹痛呈周期性、节律性发作。发生于餐后0.5～1.0小时的腹痛多见于胃溃疡，而十二指肠溃疡的腹痛则常发生于空腹时。然而这也不是绝对的，由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用，症状不典型的患者日益增多。无症状的消化性溃疡可见于NSAID和阿司匹林服药史，这部分患者可以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、食欲缺乏、腹胀等消化道非特异性症状。
2.主要并发症包括上消化道出血、穿孔和幽门梗阻等，甚至是发展为消化道肿瘤。
3.胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法。
4.为明确是否存在幽门螺杆菌感染，应常规做尿素酶试验、组织学检测，或核素标记 13 C或 14 C呼气试验等。血清抗体检测只适用于人群普查，因其不能分辨是否为现症感染，故亦不能用于判断Hp根除治疗是否有效。国际共识认为，粪便抗原检测方法的准确性与呼气试验相似。
5.消化性溃疡还应与胃癌、淋巴瘤、克罗恩病、结核病、巨细胞病毒感染等继发的上消化道溃疡相鉴别。
作息规律、饮食清淡，戒烟、戒酒等。
抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。首选PPI。PPI治疗可降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5小时服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为4～6周，胃溃疡为6～8周，通常胃镜下溃疡愈合率均＞90%。对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程。PPI的应用可降低上消化道出血等并发症的发生率。对Hp阳性的消化性溃疡，应常规行Hp根除治疗，在抗Hp治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。
推荐PPI用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡，也是NSAID所致溃疡药物治疗的首选。H 2 受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长。
Hp阳性消化性溃疡的基本治疗为根除Hp。根除Hp可使溃疡愈合，并且是预防复发的有效措施。《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》根除Hp治疗方案：铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。是否根除成功需要评估，应在根除治疗结束至少4周后进行。
胃黏膜保护剂的联合使用，可以提高消化性溃疡愈合的质量，有助于减少复发。由于胃黏膜保护剂可促进前列腺素合成，清除并抑制自由基，增加胃黏膜血流，对NSAID溃疡也有一定的治疗作用。
PPI或H 2 受体拮抗剂的维持治疗可以用于非Hp感染、Hp根除失败以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防。
致消化性溃疡复发的主要原因有HP感染、长期服用NSAID和阿司匹林，其他原因还包括吸烟、饮酒、不良生活习惯等。对于复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，做出相应的处理。长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的重要因素，如因原发病需要不能停药者可更换为选择性环氧合酶-2抑制剂，并同时服用PPI。
疑消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能在24小时内行急诊胃镜检查，有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。
氯吡格雷与PPI联用利大于弊。
（吴文霞）
［1］袁耀宗，王贞贞.消化性溃疡诊断与治疗规范（2016年，西安）［J］.中华消化杂志，2016，36（08）：508-513.
［2］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）［J］.中华全科医师杂志，2020，19（05）：397-402.
骨质疏松症（osteoporosis）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。
包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。
指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本章节主要针对原发性骨质疏松症。
具备以下任何1条即为高危人群。
1.具有不明原因慢性腰背疼痛的50岁以上女性和65岁以上男性。
2.45岁之前自然停经或双侧卵巢切除术后的女性。
3.各种原因引起的性激素水平低下的成年人。
4.有脆性骨折家族史的成年人。
5.存在多种骨质疏松危险因素者，如高龄、吸烟、制动、长期卧床等。
6.具有以下病史者：①影响骨代谢的疾病。包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾病及心肺疾病等。②服用影响骨代谢的药物。包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。
7.采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（表2-2-18），只要其中有一题回答为“是”，即为骨质疏松症高危人群。
8.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）指数≤-4者。
表2-2-18 国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险一分钟测试题
注：BMI为体重指数；FRAX为骨折风险测评工具。
包含种族、年龄、女性绝经、脆性骨折家族史。其中种族罹患骨质疏松症风险从高到低依次为白种人、黄种人、黑种人。
包括不健康生活方式、影响骨代谢的疾病和药物、跌倒及其危险因素、环境因素及自身因素。
IOF骨质疏松症风险一分钟测试题和OSTA指数评估（表2-2-19）可作为疾病风险评估的初筛工具。WHO推荐的骨折风险预测工具（FRAX）可用于评估患者未来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的概率。此外还有跟骨定量超声测定法（quantitative ultrasound system，QUS），易进行社区筛查。
表2-2-19 OSTA指数评估
注：1.OSTA指数=［体重（kg）-年龄（岁）］×0.2。
2.仅适用于绝经后妇女，其特异性不高，需结合其他危险因素进行判断。
骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
见表2-2-20。
表2-2-20 基于双能X射线吸收法（DXA）测定骨密度分类标准
注：T值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。
脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T值＜-1.0），也可诊断骨质疏松症，见表2-2-21。
表2-2-21 骨质疏松症诊断标准
与原发性骨质疏松鉴别，如影响骨代谢的内分泌疾病（甲状腺及甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病等）、类风湿关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物。
骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育、促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量、预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。
骨质疏松症的初级预防指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折。骨质疏松症二级预防和治疗是指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。
1.加强营养、均衡膳食 建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/kg，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。
2.充足日照 建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下15～30分钟（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周两次，以促进体内维生素D的合成。
3.规律运动 建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和乒乓球等。
4.戒烟。
5.限酒。
6.避免过量饮用咖啡。
7.避免过量饮用碳酸饮料。
8.尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。2017年版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议，18～49岁成年人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000mg。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500～600mg/d。
成人维生素D推荐摄入量为10μg/d，65岁及以上老年人推荐维生素D摄入量为15μg/d。维生素D用于防治骨质疏松症时，剂量可为20～30μg/d，可耐受最高摄入量为50μg/d。
抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，在最初3～5年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险。骨质疏松症同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。根据药物作用机制和特点，对联合用药暂提出以下建议。
钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用，不建议联合应用相同作用机制的药物。
尚无明确证据指出禁忌各种抗骨质疏松药物序贯应用。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗：某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；骨形成促进剂（甲状旁腺素类似物等）的推荐疗程仅为18～24个月，此类药物停药后应序贯治疗。
具体药物包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、阿仑膦酸钠维D、唑来膦酸、利塞膦酸等）、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、甲状旁腺激素类似物、核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂、活性维生素D及其类似物。
（1）双膦酸盐类：
双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等，详见表2-2-22。
该类药物不良反应包括以下几种。
1）胃肠道不良反应：
包括上腹疼痛、反酸等症状。有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。
2）一过性“流感样”症状：
首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等流感样不良反应，多在用药3天内明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。
3）肾脏毒性：
进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35ml/min者禁用。尽可能使患者水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15分钟，伊班膦酸钠静脉输注时间不少于2小时。
4）下颌骨坏死：
绝大多数（超过90%）发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后，以及存在严重口腔疾病的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。降低发生风险的措施：在开始治疗前完成必要的口腔手术，在口腔手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，拔牙后正确闭合创面，保持良好的口腔卫生。对存在高风险患者（伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮质激素、免疫缺陷、吸烟等）需要复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3～6个月后，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐。
5）非典型股骨骨折：
即在低暴力下发生在股骨小转子以下到股骨髁上之间的骨折，可能与长期应用双膦酸盐类药物有关。对于长期使用双膦酸盐患者（3年以上），一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨X线摄片检查，明确是否存在非典型股骨骨折，MRI或核素骨扫描均有助于确诊。一旦发生，应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。
表2-2-22 双膦酸盐类常见用法及注意事项
（2）降钙素：
是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量，并且能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，按说明书意见确定是否做过敏试验。
（3）绝经激素治疗：
绝经激素治疗包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法。绝经激素治疗能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。使用过程需注意以下方面不良反应，包括子宫内膜癌、乳腺癌、心血管疾病、血栓及体重增加。在使用激素补充治疗时应遵循以下原则：①明确治疗的利与弊；②绝经早期开始用（＜ 60岁或绝经10年之内）收益更大，风险更小；③应用最低有效剂量；④治疗方案个体化；⑤局部问题局部治疗；⑥坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；⑦是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。
（4）选择性雌激素受体调节剂类：
选择性雌激素受体调节剂类药物不是雌激素，可与雌激素受体结合，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明其能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率。有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性的研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。
（5）甲状旁腺激素类似物：
甲状旁腺激素类似物是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1～34活性片段。间断小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。临床常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。特立帕肽治疗时间不宜超过24个月，停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。
（6）RANKL抑制剂：
地诺单抗是一种核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK的结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。主要用于治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。
（7）活性维生素D及其类似物：
目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有1α-羟维生素D 3 （α-骨化醇）和1，25-双羟维生素D 3 （骨化三醇）两种。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α-羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。长期使用时，应在医师指导下进行，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
（1）随访患者在治疗期间是否发生（髋部、椎体和前臂等部位）脆性骨折：
出现两次及以上新发脆性骨折，视为疗效较差或无效；无新发或仅一次脆性骨折视为有效或可能有效，观察时限至少为3年。抗骨质疏松治疗能够降低40%～70%的骨折风险，但不能完全消除。如有新发骨折则需重新评估病情，调整治疗方案。
（2）骨密度：
根据本单位情况，选择（桡骨或跟骨）QUS或DXA检测骨密度，每年至少1次。
（1）实验室指标：
根据本单位检验条件，检测血常规、血钙、尿钙、血磷、25-羟基维生素D、碱性磷酸酶（ALP）、骨碱性磷酸酶（B-ALP）、骨钙素（OCN）、护骨因子（OPG）、甲状旁腺激素、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）、降钙素、雌二醇、睾酮等的水平。
（2）骨形成标志物：
包括血清Ⅰ型原胶原氨基端肽（PINP），骨吸收标志物包括血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联（CTX）。治疗3个月后，CTX降低大于50%，PINP升高大于30%，说明治疗有效。
（3）停药期间的监测：
停药期间及停药1～2年后均要规律随访、评估上述指标。
（4）高质量随访：
随访患者治疗后的不良反应和规范服药、生活方式管理、营养管理、运动管理以及防跌倒措施等情况，并进行生活质量评价。
一级医院负责骨质疏松高危人群初筛、建档、健康教育、随访、基础治疗及转诊。二级医院负责明确诊断、规范治疗，疑难病例转诊三级医院，对病情稳定者可下转一级医院。三级医院负责疑难病例诊治，待病情稳定后转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、康复、随访。
规范管理骨质疏松症患者，可提高患者对骨质疏松的认知水平，增强信念，提高治疗的依从性，具体方式可参照糖尿病等慢性病的自我管理、同伴管理等方式。基层骨质疏松症管理的随访内容包括：①复查骨密度及骨标志物；②二次和二次以上骨折发生情况；③发生脆性骨折后生存状况；④是否有脊柱变形、身高变短；⑤是否有长期服用类固醇激素；⑥是否出现绝经现象；⑦是否进行骨营养剂补充；⑧是否全程规范治疗；⑨健康宣教；⑩跌倒风险评估及防跌倒指导；⑪是否有不健康的生活方式；⑫是否伴发新诊断糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症等影响骨代谢疾病。
随访形式可采用电话随访、上门随访、微信或移动APP等移动终端随访，有研究表明微信随访可提高骨质疏松症患者依从性和认知水平。
（吴文霞）
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骨关节炎（osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。该病容易发生于中老年人，65岁以上人群有半数以上罹患OA。
存在以下危险因素的一项或多项即为高危人群：年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史，还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、家族中有OA患者、肠道菌群紊乱等危险因素者。髋关节OA的高危人群还包括存在髋臼发育不良、股骨颈凸轮样畸形、长期从事负重劳动等特殊职业或家族中有OA患者等危险因素者。
最常见的临床症状包括关节疼痛和关节活动受限。最常见体征为压痛和关节畸形。骨摩擦音（感）和肌肉萎缩常见于膝关节OA。
疑似OA患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI及超声等检查进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断。
X线片上的OA受累关节典型表现为非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和/或囊性变。膝关节OA患者标准X线检查包括站立前后位、侧位和髌骨轴位。髋关节OA标准X线检查为双侧髋关节正位或骨盆正位。髋关节间隙变窄是用于诊断髋关节OA的最佳影像学证据。手部OA标准X线检查为双手正位，主要在受累指间关节、掌指关节或第一腕掌关节处可见OA典型X线表现。
可以观察到OA关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等，对于临床诊断早期OA有一定价值，目前多用于OA的鉴别诊断和临床研究。
OA在CT上常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于OA的鉴别诊断和关节置换术前评估。
应与自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等鉴别。
临床医生在制定治疗方案前，应针对以下几个方面对OA患者进行评估。
1.病变部位及程度评估，可用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）工具对OA疼痛进行评分与分级，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。
2.合并疾病评估，特别是有无合并肥胖、营养不良、糖尿病等疾病。
3.环境心理评估，包括患者的社交状态、心理预期，是否存在睡眠不良、抑郁或焦虑等情况。
4.治疗风险评估，特别是拟对患者进行药物镇痛治疗时，需要了解患者的心血管风险和胃肠道风险。
5.患者具体情况、主观意愿及预期评估。
治疗目标：应依据患者年龄、性别、体重指数、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》首次提出OA阶梯化与个体化的治疗方案。阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性治疗及重建手术治疗，具体见图2-2-1。
图2-2-1 骨关节炎阶梯化治疗示意图
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》推荐意见见表2-2-23。
表2-2-23 《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》推荐意见汇总
注：1为强推荐，2为弱推荐，3为不推荐；A～D分别代表证据质量高、中、低、极低。
（吴文霞）
［1］中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南（2018年版）［J］.中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.
［2］中华医学会骨科学分会关节外科学组.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）［J］.中华骨科杂志，2020，40（08）：469-470.
［3］中华医学会骨科学分会关节外科学组，中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组，国家老年疾病临床医学研究中心湘雅医院，等.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）［J］.中华骨科杂志，2021，41（18）：1291-1314.
康复是脑卒中患者管理中重要的组成部分，能有效降低脑卒中后功能致残，加速康复进程，促进患者提高生活质量，回归社会和家庭。《中国脑血管病临床管理指南》推荐神经内科、康复科及社区医院三级康复网络的脑卒中康复管理模式。三级康复单位工作重点各有侧重、有效衔接，能更有效地达到康复治疗的目的。
1.脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位。鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿、站姿。
2.推荐脑卒中患者进行良肢位摆放，能有效降低肢体痉挛，提高患侧肢体功能康复疗效。
3.脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员或者康复师的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题。
4.脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体，避免机械性损伤。
5.尽早进行体位转移及关节活动可预防坠积性肺炎、深静脉血栓和压疮等并发症的发生。
6.急性脑卒中肢体瘫痪的患者应在病情稳定（生命体征平稳，48小时内病情无进展）后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。
7.急性脑卒中应重视瘫痪肢体的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练，等速肌力训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能。
8.针对相应的肌肉进行功能性电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。
9.脑卒中偏瘫患者早期应积极进行站立训练及步行训练（包括抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练等），以尽早获得基本步行能力。
10.应用综合步态分析系统对偏瘫步态进行客观分析，是制定精细化的步行康复训练方案，提高步行康复质量的有效方法。
11.可以借助下肢机器人、减重装置、矫形器等辅助步行能力的恢复。
12.痉挛的评估工具推荐改良阿什沃思量表（Modified Ashworth scale）、改良Tardieu痉挛评定量表。
13.肌电图具有客观量化的指标，其操作较为费时、复杂，但仍可以推广使用。
14.脑卒中后痉挛状态治疗的原则是以提高功能任务为主要目的。治疗痉挛的方法是阶梯式的，首先采用保守疗法，逐渐过渡到侵入式的疗法。
15.推荐使用体位摆放、被动伸展、关节活动度训练、中医推拿治疗等来缓解痉挛。
16.推荐使用神经肌肉电刺激、局部肌肉震动治疗方法。
17.推荐使用口服药物包括乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定，脑卒中后局部肌肉痉挛推荐使用肉毒毒素局部注射治疗。
18.经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、经皮电刺激、体外冲击波治疗等可以用于缓解痉挛，但要结合常规运动疗法选择性使用。
19.针灸治疗脑卒中痉挛的疗效与针灸方法、患者病程和针灸部位的选择有较大关系，应结合临床有选择性地使用。
20.鞘内注射巴氯芬、选择性脊髓后根切断术、酒精注射阻滞周围神经治疗目前不作为常规痉挛治疗手段。
1.推荐脑卒中患者应进行感觉障碍评估，内容应包括躯体感觉、视觉和听觉等。
2.推荐对脑卒中患者根据脑部病变部位，预先进行相应的感觉检查。
3.推荐对脑卒中感觉障碍患者使用各种感觉刺激进行康复。
4.推荐对脑卒中感觉障碍患者使用经皮电刺激进行康复。
5.可考虑使用虚拟现实环境来改善感知觉功能。
6.代偿性扫视训练可考虑用于改善视野丧失后的功能缺损，提高功能性日常生活能力，但不能有效减轻视觉缺损。
7.结合棱镜可能有助于患者代偿视野缺损。
8.可考虑使用虚拟现实环境来改善视空间功能。
1.建议所有急性脑卒中患者经口进食、饮水前均应完成吞咽功能筛查来鉴别是否存在误吸。
2.建议吞咽功能筛查由言语治疗师或其他经过培训的健康护理人员进行。
3.对于有可疑误吸风险的患者应进一步给予仪器检查来明确是否存在误吸及明确导致吞咽困难的原因，并指导治疗方案。
4.吞咽障碍的仪器检查方法应根据临床实际需要选择纤维光学内镜吞咽功能评估和/或电视透视下吞咽能力检查，二者在评估吞咽障碍时相辅相成。
5.所有吞咽障碍患者均应在48小时内进行营养及水分补给的评价，定期检测患者体重变化。
6.在脑卒中吞咽康复和干预的过程中，应用神经可塑性的原则是合理的。
7.行为干预被认为可能是吞咽治疗的一部分，进行口腔卫生管理以降低脑卒中后吸入性肺炎风险。
8.针灸治疗被认为可能是吞咽障碍的辅助治疗。
9.药物治疗、神经肌肉电刺激、咽部电刺激、物理刺激、经颅直流电刺激、经颅磁刺激目前尚不能确定受益。
10.不能安全有效进食的脑卒中患者，应在脑卒中发病7天内开始肠内营养（管饲）。
11.不能安全有效进食的脑卒中患者，且病程＞4周，可以考虑放置经皮胃造瘘管。
1.推荐对所有脑卒中患者进行认知损害筛查。
2.当筛查显示存在认知损害时，进行更详细的神经心理学评估，以明确认知的优势和弱势领域。
3.推荐使用丰富的环境以增加认知活动的参与。
4.使用认知康复提高注意力、记忆力和执行功能是合理的。
5.使用包括实践、代偿和适应技术的认知训练策略以增加患者独立性是合理的。
6.代偿策略被认为可能改善记忆功能。
7.虚拟现实训练可推荐用于言语、视觉和空间学习，但其有效性尚不完全确定。
8.锻炼可考虑作为改善脑卒中后认知和记忆的辅助疗法。
9.经颅直流电刺激提高复杂注意力（工作记忆）仍是实验性的。
10.针刺用于提高认知功能仍不完全确定。
11.可考虑对肢体失用症进行策略训练或姿势训练。
12.可考虑对肢体失用症进行有或无运动想象训练的任务实践。
13.可考虑对口面失用症进行自我管理的计算机治疗。
14.重复给予视觉干预措施，如棱镜适应、视觉扫描训练、视动刺激、虚拟现实、肢体活动、心理意象、棱镜适应联合颈部振动来改善忽视症状是合理的。
15.可考虑使用经颅磁刺激、经颅直流电刺激来改善忽略症状。
16.认知疗法的药物多奈哌齐、尼莫地平、美金刚在治疗脑卒中后认知损害中的作用尚不完全确定，可作为辅助治疗选择。
推荐意见包括以下几条。
1.应评估脑卒中后体力活动水平和日常生活相关的活动，并确定在家务、职业和休闲娱乐方面的体力活动需求；评估脑卒中患者心肺功能康复的意愿、自信心、体力活动的障碍及能产生积极作用的社会支持。
2.意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致脑卒中相关性肺炎的最主要原因，应尽早进行吞咽功能评定和心肺功能评定。
3.脑卒中后肺炎应首先选择经验性抗生素治疗，加强患者呼吸道分泌物的管理。
4.伴吞咽障碍的脑卒中患者，入院后予鼻饲喂养并进行吞咽功能训练，避免气管误吸；指导喂养时患者体位、食物的营养和性状等；做好营养支持，提高患者机体免疫力。
5.推荐为脑卒中存活者制定个体化的康复运动方案，以改善心肺功能。
6.脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管能力；下肢肌群具备足够力量的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练，如活动平板训练、水疗等。
7.重症脑卒中合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低脑卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能。
8.脑卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和第1秒用力呼气量可以作为评价肺功能的监测指标。
推荐意见主要包括以下几种。
1.在没有禁忌证的情况下，脑卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药治疗，并密切监测治疗效果，定期评估抑郁、焦虑和其他精神症状。
2.推荐使用结构式抑郁量表，进行常规脑卒中后抑郁筛选，对患者进行脑卒中教育，并给出恰当的建议。
3.推荐用失语抑郁量表对脑卒中后抑郁患者进行心理评定，单次评定应在24小时内完成，建议每周评定1次。
4.推荐使用药物治疗来改善脑卒中后抑郁，可以选择5-羟色胺选择性重摄取抑制剂治疗脑卒中后抑郁。
5.对于情绪不稳或假性延髓麻痹造成情绪困扰的患者，应用5-羟色胺选择性重摄取抑制剂进行试验性治疗。
6.推荐对持续性情感障碍或残疾恶化的脑卒中存活者提供专业的精神或心理科医师会诊。
7.患者教育、咨询服务和社会支持可考虑作为脑卒中后抑郁治疗的组成部分。
8.推荐使用正念减压及正念认知疗法治疗脑卒中后抑郁。可考虑联合药物与经颅直流电磁刺激、高压氧疗法、运动疗法及音乐疗法等康复治疗技术治疗脑卒中后抑郁。
9.推荐使用贝克焦虑量表对脑卒中后焦虑进行评定。
10.推荐使用5-羟色胺选择性重摄取抑制剂对脑卒中后焦虑进行治疗。
11.推荐使用正念减压及正念认知疗法治疗脑卒中后焦虑。
脑卒中患者保持机体充足的营养和水分供给、动态体位管理，能有效减少相同骨隆突部位受压时间，降低皮肤破损风险。建议使用专门的气垫床，能减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当的支撑面、避免局部过度潮湿。
1.已经发生挛缩或挛缩高风险的患者，应提供积极的运动训练。
2.功能电刺激治疗、体外冲击波治疗可能对缓解挛缩有效。
3.口服降肌张力药物及局部肌肉进行肉毒毒素靶向注射治疗对长期肌张力过高造成的挛缩可能有效。
4.保守治疗无效时，可考虑行手术松解术或矫形器辅助治疗。
深静脉血栓患者应接受正规抗凝治疗，包括普通肝素、低分子肝素及维生素K拮抗剂及新型口服抗凝药物。使用间歇性充气加压，通过对小腿肌肉和血管间歇性施加压力来刺激血液流动。暂无证据能证明使用加压弹力袜能治疗和预防深静脉血栓和肺栓塞的发生。
1.推荐对住院的急性脑卒中患者进行膀胱功能评估，了解脑卒中发病前的泌尿系统病史，对尿失禁或尿潴留的患者通过膀胱扫描或排尿后间歇性导尿记录容量来评估尿潴留。
2.通过定时排尿及盆底肌训练可改善出院回家后脑卒中患者的尿失禁。
3.应对住院的急性脑卒中患者进行肠道功能评估，包括脑卒中发病前大便硬度、排便频率和时间，并收集脑卒中发病前肠道治疗史。
1.推荐向患者及其家属开展脑卒中后预防肩痛和肩部护理方面的教育。
2.临床评估可有效指导偏瘫性肩痛治疗方案的选择，包括肌肉骨骼评定、痉挛状态评估、肩关节半脱位识别及局部感觉障碍检查。
3.肉毒毒素注射能有效减轻肩部痉挛状态及痉挛相关性关节活动受限引起的疼痛；对于存在神经性疼痛的偏瘫性肩痛患者，建议使用神经调节性止痛药。
4.对于肩关节半脱位患者可考虑体位保持及使用支持性装置和肩带，不推荐使用高位滑轮训练。
5.超声可作为肩部软组织损伤的诊断工具，针刺、神经肌肉电刺激、肩胛上神经阻滞及肩峰下或肩关节注射皮质类固醇可作为偏瘫性肩痛的一种辅助治疗手段。
1.对肩-手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。
2.对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗。
3.外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。
1.中枢性脑卒中后疼痛的诊断应基于已有的诊断标准且排除其他原因引起的疼痛。根据患者需要、治疗反应和不良反应来个体化选择中枢性脑卒中后疼痛的治疗药物。多学科疼痛管理联合药物治疗可能有效。
2.阿米替林和拉莫三嗪是合理的一线治疗药物；普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或苯妥英钠被认为是二线治疗药物。
1.推荐对脑卒中患者定期进行营养评估，明确其对钙、维生素D和维生素K补充剂的需求。
2.建议为脑卒中患者制订个体化的有氧运动和肌力训练计划，可降低脑卒中后骨质疏松症和骨折的风险。
3.对于有骨折病史的女性脑卒中患者，推荐应用二磷酸盐类药物治疗骨质疏松，促进骨折愈合。
脑卒中患者多合并高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等诸多疾病，在全科综合管理过程中，应注意密切观察患者血压、血糖情况，避免血压过低从而加重心、脑血管供血不足。避免出现低血糖，而导致脑功能恶化。此外液体出入量管理监测亦尤为重要，脑卒中后遗症期，患者因主动饮水的欲望不足，进食液体量不足，往往会导致血容量不足，以致心、脑血管灌注不足，进一步加重大脑缺血、血氧损害及脑功能的衰退。因此，应特别关注患者进食液体量及尿量情况，在情况允许下鼓励患者增加进食液体，保障有效循环血容量。
（吴文霞）
张通，赵军，白玉龙，等.中国脑血管病临床管理指南（节选版）：卒中康复管理［J］.中国卒中杂志，2019，14（08）：823-831.
湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，伴有明显瘙痒，易复发，严重影响患者的生活质量。湿疹的病因目前尚不明确。机体内因包括免疫功能异常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系统性疾病（如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等）以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍。外因有环境或食品中的变应原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张、焦虑也可诱发或加重本病。
湿疹可以分为急性、亚急性及慢性三期。急性期表现为红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出，病变中心往往较重，而逐渐向周围蔓延，外围又有散在丘疹、丘疱疹，故境界不清。亚急性期红肿和渗出减轻，糜烂面结痂、脱屑。慢性湿疹主要表现为粗糙肥厚、苔藓样变，可伴有色素改变，手足部湿疹可伴发甲的改变。皮疹一般对称分布，常反复发作，自觉症状为瘙痒，甚至剧痒。
主要用于鉴别诊断和筛查病因，血常规检查可有嗜酸粒细胞增多，部分患者有血清IgE增高，变应原检查有助于寻找可能的致敏原，斑贴试验有助于诊断接触性皮炎，真菌检查可鉴别浅部真菌病，疥虫检查可协助排除疥疮，血清免疫球蛋白检查可帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病，皮损细菌培养可帮助诊断继发细菌感染等，必要时应行皮肤组织病理学检查。
需与下列疾病鉴别。
1.应与其他各类病因和临床表现特异的皮炎相鉴别，如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、神经性皮炎等。
2.应与类似湿疹表现的疾病相鉴别，如浅部真菌病、疥疮、多形性日光疹、嗜酸粒细胞增多综合征、糙皮病和皮肤淋巴瘤等。
3.与少见的具有湿疹样皮损的先天性疾病相鉴别，如威斯科特-奥尔德里奇综合征（Wiskott-Aldrich syndrome）。
治疗以控制症状、减少复发、提高患者生活质量为目的。从整体考虑，兼顾近期疗效和远期疗效，特别要注意治疗中的医疗安全。
向患者说明疾病的性质、转归、疾病对机体的影响、有无传染性、临床疗效及可能的不良反应等，指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗，对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议。
通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、治疗的目的。
湿疹患者皮肤屏障功能有破坏，易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损，因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗，预防并适时处理继发感染，对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。
局部治疗是湿疹治疗的主要手段。应根据皮损分期选择合适的药物剂型。急性期无水疱、糜烂、渗出时，建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶；大量渗出时应选择冷湿敷，如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小檗碱溶液、0.1%依沙吖啶溶液等；有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等，可合用保湿剂及角质松解剂，如20%～40%尿素软膏、5%～10%水杨酸软膏等。
外用糖皮质激素制剂依然是治疗湿疹的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素：轻度湿疹建议选弱效糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松乳膏；中度湿疹建议选择中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；重度肥厚性皮损建议选择强效糖皮质激素如哈西奈德、卤米松乳膏；儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般应用弱效或中效糖皮质激素即有效。强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周，以减少急性耐受及不良反应。钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏对湿疹有治疗作用，且无糖皮质激素的副作用，尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗。细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹，因此抗菌药物也是外用治疗的重要方面。可选用各种抗菌药物的外用制剂，也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。其他外用药如焦油类、止痒剂、非甾体抗炎药外用制剂等，可以根据情况选择应用。
根据患者情况选择适当抗组胺药止痒抗炎。
对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7～10天。维生素C、葡萄糖酸钙等有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或瘙痒明显者。
一般不主张常规使用。但可用于病因明确、短期可以祛除病因的患者，如接触因素、药物因素引起者或自身敏感性皮炎等；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳。
应当慎用，要严格掌握适应证。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌证的重症患者，或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用糖皮质激素时使用。
物理治疗有紫外线照射疗法，其他还有中医中药疗法。
本病易复发，建议患者定期复诊。急性湿疹患者最好在治疗后1周、亚急性湿疹患者在治疗后1～2周、慢性湿疹患者在治疗后2～4周复诊1次。复诊时评价疗效、病情变化、是否需进一步检查以及评价依从性等。
对于反复发作、持续不愈的病例，要注意分析其原因，常见的原因有以下几种。
由于皮肤屏障功能的破坏，新的或弱刺激原，甚至正常情况下无刺激性的物质也成为刺激原。注意治疗用药也可产生刺激。
忽略了家庭中、职业及业余爱好中的某些接触变应原。
注意仔细检查交叉变应原。
注意避免对药物（尤其是糖皮质激素）及化学物质（如手套中的橡胶乳）产生继发过敏。
皮肤屏障功能破坏及糖皮质激素等的应用，易引起继发细菌或真菌感染。
日光、炎热的环境、持续出汗，寒冷干燥均可使病情加重。
如糖尿病患者易瘙痒、继发皮肤感染等。
（吴文霞）
李邻峰，高兴华，顾恒，等.湿疹诊疗指南（2011年）［J］.中华皮肤科杂志，2011，44（01）：5-6.
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和/或质量感到不足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5小时），同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍。根据病程，可分为短期失眠（＜ 3个月）和慢性失眠（≥ 3个月）。
1.存在以下一种或多种睡眠异常症状（患者自述，或者照料者观察到）
（1）入睡困难。
（2）睡眠维持困难。
（3）比期望的起床时间更早醒来。
（4）在适当的时间不愿意上床睡觉。
2.存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状（患者自述，或者照料者观察到）
（1）疲劳或全身不适感。
（2）注意力不集中或记忆障碍。
（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害。
（4）情绪易烦躁或易激动。
（5）日间思睡。
（6）行为问题（比如：多动、冲动或攻击性）。
（7）精力和体力下降。
（8）易发生错误与事故。
（9）过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。
3.睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。
4.睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。
5.睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。
6.睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。
符合慢性失眠第1～3及第6条标准，但病程不足3个月和/或相关症状出现的频率未达到每周3次。
失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用以及其他类型的睡眠障碍相鉴别，如呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍等。
改善睡眠质量，增加有效睡眠时间；恢复日间社会功能，提高生活质量；防止短期失眠转化为慢性失眠；减少与失眠相关的躯体疾病或与精神疾病共病的风险；尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。
包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。短期失眠患者应积极寻找并消除诱因。如效果不佳，应尽早应用药物治疗。慢性失眠患者，在建立良好的睡眠卫生习惯基础上，加用药物治疗。
主要包括睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。强调睡眠卫生教育的重要性，在此基础上，开展其他治疗手段。CBT-I能有效纠正错误的睡眠认知与不恰当的行为饮食，重建正确的睡眠觉醒认知模式，持续改善失眠的临床症状，且没有不良反应。
主要包括苯二氮
受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物，见表2-2-24。
表2-2-24 临床常用具有镇静催眠作用的药物
续表
（吴文霞）
张鹏，李雁鹏，吴惠涓，等.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）［J］.中华神经科杂志，2018，51（05）：324-335.
肿瘤是威胁我国居民健康的重要疾病。由于外科、化疗、放疗、免疫治疗、生物细胞治疗技术的飞速发展，肿瘤患者的生存期得到明显延长，相当一部分患者进入带瘤生存状态，他们往往合并了其他系统的慢性疾病，但常常因为肿瘤的存在，忽略对这些慢性病的管理，且多数患者存在焦虑、抑郁等心理健康问题。因此，肿瘤患者应被纳入慢病管理，更多地被关注和规范管理。
肿瘤患者常常在术后、化疗后即时出院，在伤口换药、拆线期、化疗副反应最强烈的时期就诊全科门诊。全科医生应该如何接诊这些患者、关注哪些方面，本节将尝试加以详述。
肿瘤患者经过穿刺、PET-CT、组织活检等相关检查完成肿瘤诊断后，可手术治疗的患者在医院进行手术治疗。经过手术治疗的患者通常会在手术切口未完全愈合的情况下出院，因此大多数患者经常需要再次前往医院进行手术切口换药处理，同时需要观察手术切口愈合情况。根据不同肿瘤类型、身体状况等表现，患者可能会出现手术切口愈合不良、脂肪液化、手术切口感染等，需要前往外科专科门诊或者造口专科门诊对手术切口进行进一步处理。
另外，有部分患者经过影像学等检查考虑为良性病变，行局部肿物切除或活检，行快速冰冻病理结果提示为良性病变。但是考虑快速冰冻病理与术后石蜡病理存在误差，因此在该类患者返院门诊复诊时应积极追踪石蜡病理报告，如存在差异或回报为恶性，应嘱患者前往专科进一步就诊治疗。
非原位癌患者常规需要进行肿瘤的化疗治疗。但是对于不同器官、系统肿瘤，同一部位不同类型的肿瘤，甚至同一类型肿瘤的不同TNM分期，其化疗方案都有可能存在差异。因为在肿瘤药物化疗过程中，使用的绝大多数抗肿瘤药缺乏选择性，因此在杀伤和损害肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞（骨髓、胃肠道上皮、毛囊、生殖细胞）亦产生毒性作用。所以肿瘤化疗患者可出现全身性毒性及免疫抑制，严重时毒性反应可造成不可逆性的损害，甚至导致死亡。因此有必要对正常抗肿瘤药的主要毒副反应加以研究，引起重视，以便及早预防，正确处理。因此，化疗后患者门诊复诊时，医生更需要关注不同化疗药物导致的各种不良反应，以便早期处理，减少患者的毒副反应。
化疗后的骨髓抑制是抗肿瘤药中最常见的毒性反应。大多数抗肿瘤药物均可导致骨髓抑制，以白细胞减少最为多见，其次为血小板减少，贫血较少见，偶有患者出现三系减少。因为粒细胞与血小板的生命周期较短，大约为6～7小时，因此对化疗药物的反应更为敏感，更容易被抑制。而红细胞的生命周期约为120天，因此肿瘤患者较少出现贫血表现。但晚期肿瘤需长期化疗的患者，也可出现红细胞减少，因此对于该类患者也需要注意红细胞减少情况。另外需要注意，有少数抗肿瘤药（烷化剂、亚硝脲类等）易致严重而不易恢复的骨髓抑制。对于不同的患者，因为自身身体状况及药物剂量等不同，各类抗肿瘤药的骨髓抑制严重程度反应不一。
粒细胞减少为骨髓抑制的主要表现，也是骨髓抑制性化疗药物引起的主要不良事件，是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性。当外周血中性粒细胞绝对计数低于2.0×10 9 /L时可诊断为粒细胞减少症，根据中性粒细胞的数量可将粒细胞减少分为4级。①1级：中性粒细胞轻度减少，1.5×10 9 /L≤中性粒细胞绝对计数＜2.0×10 9 /L。②2级：中性粒细胞中度减少，1.0×10 9 /L≤中性粒细胞绝对计数＜1.5×10 9 /L。③3级：中性粒细胞重度减少，0.5×10 9 /L≤中性粒细胞绝对计数＜1.0×10 9 /L。④4级：危及生命，中性粒细胞绝对计数＜0.5×10 9 /L。
血小板减少是另外一种常见的骨髓抑制表现，也称为肿瘤化疗相关性血小板减少症，是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于100×10 9 /L。根据血小板计数情况来评估血小板减少症的严重程度，同样可分为4级。①1级：75×10 9 /L≤ 血小板计数＜100×10 9 /L。②2级：50×10 9 /L≤血小板计数＜75×10 9 /L。③3级：25×10 9 /L≤ 血小板计数＜50×10 9 /L。④4级：血小板计数＜25。
胃肠道反应也是抗肿瘤治疗过程中常见的毒性反应之一，以恶心、呕吐最为常见。目前根据呕吐出现的时间可将呕吐分为以下3类。
（1）急性恶心、呕吐：
主要指给予化疗药物后24小时以内发生的恶心呕吐。通常在治疗后5～6小时达到高峰，该类型恶心呕吐的程度常最为严重。机制主要与肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。
（2）迟发性恶心、呕吐：
指在给予化疗药物24小时后出现的恶心呕吐。其中40%～50%发生于化疗后24～48小时，有时可持续5～7天，其严重程度多较急性恶心呕吐轻，但往往持续时间较长。对患者营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不太明确。
（3）预期性恶心、呕吐：
条件反射所致，常见于既往化疗恶心呕吐控制不良的患者。其特点是恶心呕吐发生于化疗前，如患者看到或听到该化疗药物名称或嗅到该药气味时即可诱发恶心呕吐。
化疗药物所致消化道毒性反应机制非常复杂，不同药物、同一药物不同剂量等可有不同程度的消化道反应。而目前针对化疗后消化道反应的药物主要根据消化道反应程度来决定，因此提出化疗药物的致吐风险分度表（表2-2-25）。
大多数患者需要联合使用两种甚至多种化疗药物治疗，而在联合化疗中可能存在叠加作用，大约有80%的患者可出现胃肠道反应。而且随着疗程的增加，化疗药物不断积累，胃肠道反应的发生频率和严重程度均可明显增加。因此在门诊随访时更需要注意患者的消化道症状，必要时予以药物治疗。
表2-2-25 化疗药物的致吐风险分度
注：呕吐频率为未使用止吐药物预防时的数据。
肿瘤化疗药物引起的神经毒性较为少见，但是顺铂、卡铂、紫杉醇类引起周围神经病变却较为常见，与药物的用量及长期使用导致药物累积有关。如果存在多种药物联用可增加神经毒性的发生风险，主要表现为下肢麻木、感觉异常、深部跟腱反射降低或消失，严重可致莱尔米特征（当患者向前屈曲时突发短暂的电击样休克，感觉向下扩散至全身，是由脊髓后索病变造成的）。
另外，在长春新碱大剂量（＞ 2mg）应用时，容易出现肠麻痹和尿潴留，甚至出现腱反射消失、运动功能和浅表感觉障碍等。长春新碱引起中枢神经系统病变或毒性较少见，一旦出现则较严重，尤其对儿童可危及生命或留下后遗症。
抗肿瘤药中柔红霉素、多柔比星等蒽环类抗肿瘤药物及部分靶向药物容易引起心脏毒性。该类毒性反应主要分为急性心脏毒性与迟发性心脏毒性。其中急性心脏毒性通常发生在单次大剂量静脉给药后，患者可无明显症状，主要为心电图的变化，如窦性心动过速、低电压、T波变平、ST段下降和心律失常，这种变化是可逆的、一过性的。而迟发性的心脏毒性则是由剂量累积所致，常发生在治疗期间或完成治疗后数周，主要为心肌损害而致的心力衰竭。另外，大剂量环磷酰胺亦可引起较严重的心脏毒性，甚至可出现致死性心力衰竭。
抗肿瘤药引起的泌尿系统毒性反应发生率较少，通常有以下几种情况：其一，是对泌尿系统的损害，如大剂量环磷酰胺及异环磷酰胺，在体内代谢生成丙酰胺经泌尿系统排出，可引起化学性膀胱炎；其二，是抗肿瘤药在治疗敏感的恶性淋巴瘤或白血病时，大量肿瘤细胞在短时间内崩解，核酸代谢增加，产生大量尿酸，在泌尿系统形成结晶，引起阻塞，影响肾功能；其三，是抗肿瘤药直接损害肾脏，如顺铂由肾小管分泌时，与蛋白质及DNA等大分子结合而损伤肾小管，病理学上可见肾小管细胞萎缩、坏死，肾脏皮质及髓质出现囊性扩张，引起肾炎而出现慢性肾功能衰竭。
临床上对抗肿瘤药的毒副反应常采用积极的预防措施及发生后的对症处理，减少剂量直至停药仍作为处理的一般原则。对于抗肿瘤药物的骨髓抑制毒性反应，目前尚无有效的防治方法，因此需要在临床中加强观察，尤其是在每一个疗程后的门诊复查中，至少每周复查1次血常规查看白细胞及血小板情况，甚至在化疗后1周时可增加复查血常规频率。
对于来门诊就诊的肿瘤患者，医生应注意查看患者粒细胞及血小板的情况，并根据结果予以对症治疗。目前针对粒细胞减少症患者，主要使用的刺激白细胞药物分为短效和长效两种。短效的升白细胞药物有重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）；长效的升白细胞药物有聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）。对于在化疗后接受过或者正在接受预防性短效升白细胞治疗的患者可继续予以升白细胞治疗，而对于预防性使用长效升白细胞药物治疗的患者，若中性粒细胞低于0.5×10 9 /L，且持续超过3天，可使用短效升白细胞药物进行补救治疗。对于化疗后未接受过预防性升白细胞治疗的患者，如无感染风险可无须予以升白细胞治疗，而对于存在感染风险的患者，需积极予以短效升白细胞治疗。
目前针对血小板减少患者的治疗主要有输注血小板、促血小板生成素（包括重组人白介素-11、重组人血小板生成素）以及血小板生成素受体激动剂（如罗米司亭、艾曲波帕、阿伐曲泊帕等）。药物的选择存在一定的差异。
在门诊诊治过程中，如遇到存在出血的患者，可根据WHO出血分级标准（表2-2-26）与血小板减少的分级来决定是否需要输注血小板治疗。对于WHO出血分级2级及以上出血症状者推荐输注血小板；WHO出血分级0～1级且血小板计数达到预防性输注指征的患者，也可输注血小板；血小板计数≤10×10 9 /L时，需预防性输注血小板；某些有活动性出血的实体瘤，尤其是存在坏死性成分时，即使血小板计数＞10×10 9 /L，也可给予预防性血小板输注。
表2-2-26 WHO出血分级标准
续表
对于无出血表现的患者，则需要根据血小板计数分级情况决定下一步治疗，如血小板计数在2～3级之间时，可予以促血小板生成的药物治疗，同时根据患者是否存在出血风险，必要时可予以输注血小板补充治疗。对于血小板高于75×10 9 /L的患者可继续观察，无须使用促血小板生成药物治疗，定期监测即可；而对于血小板低于25×10 9 /L的患者，则需要输注血小板的同时予以促血小板生存的治疗。
出现粒细胞减少和血小板减少的患者往往还在化疗过程中。如有出现1级粒细胞减少和血小板减少的患者，予以积极升白细胞及升血小板治疗后大多可回升至正常水平，必要时需调整化疗时间，在下次化疗过程中可预防性予以升白细胞等治疗。对于发生2级甚至更严重的粒细胞减少和血小板减少情况的患者，除了积极予以药物治疗外，还需要嘱患者前往专科就诊，以判断是否需要调整化疗方案或调整化疗药物剂量等。
目前针对化疗可能出现胃肠道反应的肿瘤患者，大多在使用化疗药物前均有辅以止呕药物的治疗，因此在化疗后专门因消化道症状而就诊门诊的患者较少。但在化疗后7天内仍有部分接受中枢止呕药物治疗后仍有明显消化道反应的患者，该类患者大多数已接受高度致吐化疗药物治疗，可予以 5-HT 3 受体拮抗剂口服止呕治疗。对于轻度消化道反应的患者，可口服氯丙嗪10～20mg或三氟拉嗪10～20mg对症治疗。
部分在化疗过程中未给予止呕药物预防呕吐的患者，可能出现频繁且剧烈的呕吐，因此在就诊时可根据化疗药物的致吐风险予以相应的药物治疗，具体治疗方案见表2-2-27。
表2-2-27 推荐的镇吐治疗方案
注：DEX—地塞米松。
虽然出现神经毒性的化疗药物不多，但是近年来也发现许多药物可预防抗肿瘤药物引起的神经毒性。其中常用的药物有维生素B 1 、维生素B 12 、亚甲蓝或美司钠，可预防异环磷酰胺的神经毒性；神经毒性调节剂氨磷汀及生物调节剂α干扰素、γ干扰素、非格司亭等，具有降低、延迟和预防顺铂引起的神经毒性作用；神经生长因子可减少或逆转紫杉醇的神经毒性。对周围神经病变者，给予维生素B 1 和维生素B 12 等营养神经的药物，对症处理，积极治疗，都能收到一定疗效。而对于甲氨蝶呤引起的神经毒性可予以氨茶碱静脉滴注治疗。大多数消化道反应可在化疗结束后1周左右缓解，因此绝大多数患者可继续耐受化疗，无须调整化疗方案及化疗时间。
因为化疗药物的心脏毒性大多为迟发性反应，因此在门诊中可能会遇到一定比例的化疗后心功能不全的患者，因此化疗后2～3个疗程及化疗结束后1个月内需及时复查心脏彩超。对于抗肿瘤药引起的迟发性心脏毒性的治疗、预防药物主要有自由基清除剂，如辅酶Q10、维生素C、维生素E及锌离子螯合剂右丙亚胺等，有一定预防多柔比星等抗肿瘤药心脏毒性的作用。辅酶Q10是细胞代谢剂和细胞呼吸剂，还具有重要抗氧化和非特异性免疫增强作用，能促进氧化磷酸化反应，保护生物膜结构完整。
对抗肿瘤药引起的泌尿系统毒性反应较少，在门诊中也较少遇见。除一般处理外，现发现氨磷汀有明显的保护作用。它不仅能保护肾脏，对神经、耳及骨髓亦有一定的保护作用；它是一种放射保护剂，亦能保护细胞毒抗肿瘤药引起的毒性。氨磷汀是半胱氨酸的衍生物，是一个有机磷酸化的氨巯基前体药，在体内被细胞膜结合的碱性磷酸酶催化成活性代谢物WR-1605后，由细胞摄入而发挥其对化疗药物或放疗毒性的保护作用。氨磷汀可选择性地保护由顺铂引起的肾毒性而不影响其抗肿瘤效应，临床一般应用在使用细胞毒抗肿瘤药或放疗前15～30分钟，单次应用氨磷汀740mg/m 2 或910mg/m 2 ，静脉滴注15分钟，可明显降低前者引起的血液学毒性和顺铂引起的肾毒性、耳毒性和神经毒性，亦可减轻放疗对正常组织的损害，但不降低其抗肿瘤疗效。虽然氨磷汀存在一些不良反应，但易为患者忍受，主要有暂时性恶心、呕吐、热感、轻度嗜睡，静脉滴注期间口腔内有金属异味，偶有过敏反应、暂时性低血钙，但临床最明显的是出现剂量限制性的低血压，以上不良反应与剂量有关，量大副反应重，可对症处理，辅以联合用药，如地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司琼注射液。
放疗作为肿瘤治疗的手段之一，通常是患者行手术、化疗等治疗后辅以局部的抗肿瘤治疗，也是部分针对放疗敏感的肿瘤患者的首选抗肿瘤治疗方案。然而，目前采用的射线穿透技术需要穿透皮肤、黏膜、肌肉等组织才能到达肝、肺、脑等肿瘤病灶或者手术区域，所以射线会无法避免地损伤到肿瘤患者的各种组织，一方面，由于离子射线可破坏细胞染色体，因此在杀伤癌细胞的同时也影响正常细胞的分裂；另一方面，放疗局部的电离作用会形成氧化自由基，会引起局部的炎症，长期治疗甚至可形成纤维化、坏死和继发肿瘤。
针对放疗后出现的各种反应，放射治疗肿瘤协作组RTOG（Radio Therapy Oncology Group）针对放疗的毒性反应制定了急性放射损伤分级与晚期放射损伤分级标准（表2-2-28、表2-2-29）。
在众多放疗后副反应的表现中，以皮肤的表现最为常见，根据患者为急性放射反应或晚期放射损伤可给予不同的处理。
针对急性放射性皮肤反应，除了需要保持皮肤清洁、穿柔软干净衣物、减少摩擦外，针对皮肤不良反应的主要治疗措施包括以下4个方面：①保持皮肤中的含水量；②减轻主观感觉和抑制炎症，可使用抗组胺剂、泛醇和皮质激素等。③减少自由基的堆积，如使用复合维生素等；④增加皮肤中的含氧量。
表2-2-28 急性放射反应评分标准
续表
表2-2-29 后期放射损伤评分标准（1987年）
续表
注：1.急性放射反应评分标准用于评价放射治疗毒性的等级。它适用于放疗第1天至第90天。其后则用后期放射反应评分标准。
2.评价者必须努力将疾病与治疗引起的体征和症状区分开来。
3.必须准确评价患者治疗前的基数。
4.任何引起死亡的毒性为5级。
对于晚期放射性损伤，如皮肤发生溃疡、纤维化、角化不全、坏死等慢性不良反应，可应用类视黄醇治疗角化不全直到角化完全为止，溃疡则需局部或全身应用抗生素抗感染，用己酮可可碱、维生素E和γ干扰素抑制局部纤维化。当保守治疗无效时，甚至需要进行皮瓣移植手术修复受损皮肤。
因此在门诊接诊过程中如患者的放射性反应为1～2级，可予以药物等积极处理，无须调整放疗方案，但是对于出现3～4级放射性反应则需要嘱患者前往放疗专科就诊，同时需暂停放疗等处理。
癌症是一种人们普遍担心的疾病，大多数患者对于癌症的第一态度为恐惧。恐惧是对想象或实际威胁的理性反应，表现为广泛的主观、自主和行为变化。相比之下，恐惧症是一种特殊形式的恐惧，它与情境的需求不成比例，患者无法解释或推理，超出自愿控制范围，并导致对恐惧情境的回避。
在门诊诊治过程中，全科医生可能会遇到部分健康人群因自身对肿瘤疾病的认知不全，从而出现对癌症恐惧的表现，因此“癌症恐惧症”被定义为恐惧或相信一个人患有癌症，尽管医学证据未经证实或医学证据相反。这种过度的恐惧让人们变得焦虑，以至于无法正常生活和工作。这种恐惧症最轻微和最短暂的形式是在疾病或失去患有癌症的亲密朋友或亲人之后发展起来的。
真正的恶性肿瘤患者对癌症的恐惧可能比健康的人更为强烈。目前对于癌症诊断和治疗过程中研究最为广泛的分别是抑郁和焦虑，这也是肿瘤患者最容易出现的两种心理反应。
抑郁症以连续且长期的心情低落为主要的临床特征，是心理疾病中最重要的类型。临床表现大多数为长时间的情绪低落、消沉，从一开始的闷闷不乐到最后的悲痛欲绝，自卑、痛苦、悲观、厌世，感觉活着每一天都是在绝望地折磨自己，消极、逃避，最后甚至有自杀倾向和行为。患者可有胸闷，气短等躯体化症状，严重者会出现幻听、被害妄想症、多重人格等精神分裂症状。
对于肿瘤患者而言，有多种因素可导致抑郁症。与其他人群一样，认知也可以发挥重要作用。特别关注的焦点是绝望，即事件的结果将是负面的，并且无法采取任何措施对其进行改变。癌症的复发或转移尤其可能促成这一信念，甚至有研究表明，绝望的心理是复发或晚期疾病患者抑郁的重要预测因子。因此抑郁也可能是治疗的直接生物学结果。
早在2012年，美国国家综合癌症网络（NCCN）就已制定了基于共识的临床实践指南，用于治疗癌症患者的抑郁症，并将其作为整体肿瘤治疗的一部分。鉴于有证据表明非正式筛查方法通常会导致对遇险的认识不足，该指南建议当时使用经过验证的筛查工具，例如心理痛苦量表。初次就诊时就可进行评估，其后定期进行。对于中度至重度心理痛苦并表现出情绪障碍迹象和症状的患者，应及时进行评估，以找出促成因素（如疼痛和并用药物的影响）。随后的建议包括开始心理治疗和服用抗抑郁药（可能与抗焦虑药合用）。
焦虑主要是对亲人或自己生命安全、前途命运等的过度担心而产生的一种烦躁情绪。其中含有着急、挂念、忧愁、紧张、恐慌、不安等成分。它与危急情况和难以预测、难以应付的事件有关。但是并无客观原因而长期处于焦虑状态的属于异常焦虑，是精神病的一种表现。
在肿瘤患者中，焦虑是对疾病（如癌症）的诊断所造成威胁的可预测反应。恐惧和担忧通常表现为与疾病相关的侵入性认知，与情绪发生的频率成比例地引起焦虑。肿瘤相关症状发生后不久，以及在肿瘤的评估和诊断阶段，焦虑通常很常见。化疗和放疗的开始也与焦虑加剧有关。这些治疗的结束也可能会增加焦虑，因为如果没有密切的监测和常规治疗，患者可能会变得更加脆弱。另外在诊断后的6个月内，年轻患者和独居患者发生临床上显著焦虑症的风险有所增加。除了作为对癌症的心理反应而出现之外，用于治疗癌症的药物（例如皮质类固醇）以及由于癌症及其治疗而引起的其他疾病（例如疼痛和内分泌系统疾病）也可能引起或加剧焦虑和代谢变化。
与抑郁症相似，美国国家癌症协会已于2019年重新修订了基于共识的临床实践指南来治疗癌症患者的焦虑，这也是其整体治疗方法的一部分。首先，制定初筛工具（The Distress Thermometer），然后在临床问诊前基于制定的初筛工具进行的初步筛查，针对存在中度至重度窘迫并表现出焦虑症迹象和症状的患者，进行进一步评估，以识别可能需要解决的促成因素（例如：疼痛、恐惧、过度悲伤等）。根据评估结果和修改贡献因素的影响，后续建议包括开始心理治疗或抗焦虑药物治疗（可能与抗抑郁药合用）。
心理和社会因素在癌症诊断和治疗引起的重大问题的病因学和持久性中起着重要作用，包括抑郁症、焦虑症等。因此，心理和行为干预可以在预防和管理这些问题中起主要或重要的辅助作用，全科医生在门诊中可与患者积极沟通，缓解患者焦虑情绪；如患者心理状态明显不佳，甚至有出现自杀倾向时，须嘱患者及家属积极前往心理科处理，避免加重患者心理负担，进而影响患者的肿瘤治疗。
在所有的肿瘤患者中，老年肿瘤患者不同于年轻肿瘤患者，存在其自身独特的临床特点：①预期生存时间有限，限制其生存时间的可能不是癌症；②身体条件较差，合并症多，对抗癌治疗的耐受性降低；③身体条件差异较大，不能以年龄作为唯一标准；④老年人癌症的生物学行为与年轻人不同，癌症进展可能相对缓慢；⑤癌症对治疗的反应与年轻患者不同。
因此在老年肿瘤门诊中，全科医生更需要关注老年综合征，这是指易发生于老年人的，由多种疾病或原因造成的，同一种临床表现或问题的症候群。常见的老年综合征有跌倒、痴呆、精神错乱、抑郁、窘迫、骨质疏松、疲劳和虚弱等。
对于老年肿瘤患者，在治疗以前，要先进行全面的老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）。这是一种对老年人客观健康状况进行全面综合评估的系统程序，评估内容包括多种共病和功能状态，这些因素会影响老年人的癌症预后和治疗选择。经过评估可以发现潜在的老年病问题，预测抗癌治疗的毒副作用，判断预后，估算预期寿命，进行有针对性的干预。条件允许的情况下，肿瘤科医生应该与老年病学科医生合作，以便在认知功能、身体功能、基础疾病、多药治疗、老年综合征、营养障碍等方面做出正确判读和干预。
对于老年肿瘤患者，还有一个需要关注的情况，那就是进入老年以后，身体会出现多系统多脏器的功能损害，也成为多病共存。首先，共病可能改变癌症的生物学行为；其次，抗癌治疗可能会与共病相互作用，影响机体的功能状态或恶化共病，这包括药物之间的相互作用；再次，共病可能会使老人对抗癌治疗的耐受力降低，抗癌治疗的风险增高；第四，共病可能影响非癌相关的预期寿命。对于一个疾病缠身的老人来说，影响其寿命的可能不是癌症；最后，共病可能影响治疗效果。因为大多数老年肿瘤患者存在多病共存，因此很多老人每天都要服用多种药物，这会带来难以预测的风险，包括药物副作用和药物相互作用。因此在门诊诊治过程中更需要注意。
随着抗肿瘤治疗技术的进展，肿瘤患者生存期延长，肿瘤患者是否合并慢性病或已经存在的慢性病都应该被充分地重视。因此，应该对肿瘤患者给予规范的体检，特别要注意是否使用过可能影响代谢系统的药物，如PD-1抑制剂可诱发1型糖尿病或甲状腺功能异常。对于肿瘤患者慢性病的治疗，则应该选择个性化方案和目标。如对于一个预估生存期2年左右的患者，不应太强求血糖、血压的控制而限制饮食，应尽量调整药物以提高患者的生活质量和营养状态。对于预估生存期在5年以上的患者，慢性病的管理目标应和非肿瘤患者保持一致。但在抗肿瘤治疗的每一个阶段，应该区别对待。如手术前后、化疗前后，应及时调整降糖药物方案。如化疗期间患者食欲缺乏，能量摄入较少，应降低降糖药物的剂量，以防低血糖的发生。
针对肿瘤门诊患者的健康宣教，不应只是对于肿瘤本身的宣教，还需要全方面涉及心理、生活、运动、饮食等宣教。因此对于门诊肿瘤的患者，全科医生可以常规做好以下健康宣教内容。
1.要精神饱满、情绪乐观，生活安排得丰富多彩。这有利于争得与癌症斗争的胜利，为尽快重返工作岗位创造条件。精神上高度紧张，情感上过于脆弱，情绪易于波动等都会引起食寝不安、身体抗癌能力下降，导致病情恶化。
2.生活要有规律，既不要卧床大养，也不要过度劳累，更不要随着性子来。无论作息时间、学习、娱乐都要有规律。规律的生活可使机体处于正常的工作状态，降低肿瘤复发和转移的风险。
3.要注意调节饮食。癌症患者在康复期要设法增进食欲，饭菜要清淡可口、荤素搭配、粗精兼食，既不能单调乏味又不可过于油腻，以易消化吸收为宜。进食时要环境轻松、心情愉快、不偏食、不过多忌食，更不要暴饮暴食。
4.要积极治疗其他并发症。由于癌症患者一般体质较弱，往往伴有其他疾病，如上呼吸道感染、肺炎、肠炎、糖尿病、心脑血管疾病等，在康复期要进行积极治疗，为全面康复创造有利条件。
5.要进行适当的体育锻炼。体质的增强体质意味着抗癌能力的增强。患者可根据自身体质情况，选择散步、慢跑、打太极拳、习剑、游泳等活动项目，运动量以不感到疲劳为度。
（张润锦）
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