第六节
医共体各成员机构功能重新定位

一、医疗机构服务功能重构与定位

在“十二五”期间，国内很多大型三级医院没有按照医疗机构功能定位认真落实执行，为了追求规模效益，无限制地扩大医院规模。加上患者对基层医疗机构的技术能力缺乏信任，不管小病大病都跑到大医院救治。因此，随着医疗制度改革的深入进行，将逐步改变这种不合理的社会现象。

实施分级诊疗应当明确各级医疗机构的功能定位，没有清晰的功能定位无法落实分级诊疗制度。按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）的要求，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位 ^［3］ 。

1.城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

2.城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

3.基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

从宏观功能定位分析看，有了一个比较清晰的脉络。但是，在实际操作的过程中还是缺乏一个明确的尺度。单纯依靠一个笼统的功能定位，无法解决分级诊疗的实际问题。还需要在具体执行过程中，按照病种、手术种类等，结合各级医院的医疗技术服务能力，在三级医院、二级医院、一级医院之间划分一个比较清晰的病种收治界限，但也不能搞“一刀切”，要考虑地域和经济实力以及医院规模等综合复杂因素，要考虑医生间的能力差别因素等。

在重构各级医疗机构的业务功能和病种收治范围时应当充分征求各方意见，特别是医共体内部医院之间，需要充分酝酿达成一致。转诊是患者救治的一种选择机会，只有充分尊重患者的选择，才能在医共体内部有效实施分级诊疗政策，避免发生医患矛盾。

医疗机构是为患者服务的，如果患者不认可医疗机构制订的分级诊疗政策，则执行层面将依然矛盾重重。一方面，需要加强各级医疗机构的技术能力建设，使其在宏观层面能够担当起被赋予的职责与功能定位；另一方面，还需要从政策层面引导患者形成小病在社区，大病在二级医院，疑难危急重症在三级医院救治的局面。利用医保或商业保险调节杠杆，引导患者按照分级诊疗布局改变就医模式。

二、分工与协同是建立医共体的基础

建立医共体，首先需要解决的问题是医共体内部各级医疗机构的分工与协同，如果没有明确的分工与协同任务，就无法实现医共体内部之间高效的工作。目前，国内大多数地级市，都有三级医院、二级医院和一级社区医院。三级医院大多数为规模较大的综合性医院或专科医院，在医共体内部所承担的角色比较明确，是牵头和发挥主要作用的机构，在城市内必须具有较强的技术实力。在城市内部，二级医院一般为规模较小的综合性医院或专科医院，根据国家政策要求，必须将二级医院纳入医共体系统中。

三、建立有序的转诊监督管理服务体系

在医共体内部，围绕分级诊疗工作，须建立有序的上、下级医院转诊业务流程和相关工作制度，提供向上转诊和向下转诊的必要条件，围绕患者转诊，建立患者电子病历流转制度等。围绕病种和手术的收治范围和指征，建立清晰的双向转诊绿色通道。

为保障双向转诊工作的顺利进行，在医共体内部，建立一套流畅的双轨转诊机制，确保上下转诊通畅进行。为患者提供一站式的转诊服务，医院之间必须预留一定的门诊专科（专家）号源、各类检查、治疗、床位资源，确保转诊预约分级诊疗工作的顺利开展。双向转诊监督管理机制见图4-1。

下级医院向上级医院申请转诊，分为急症转诊和择期转诊两种形式。急症转诊上级医院必须在30分钟内作出响应，择期转诊上级医院必须在4小时内作出响应。通过转诊管理机构，利用信息化手段实施监管。 NCDjOl8D52lL2miZ9WF/GAYBAZjcmEgX55p5T+jkC2t2sQNTvXxcNH9wyryWd8hs