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在一个城市内部建立区域医疗集团，从管理层面分析，首先面临的问题就是体制障碍，即城市内所有的医疗机构行政隶属关系问题，城市规模越大其医疗机构越多，且隶属关系也比较复杂。由于历史原因，部分医疗机构属于不同的管理部门，如各部委举办的行业医院（如石油医院、煤炭医院、化工医院等），没有完全独立的人、财、物支配权。打破这些行政区划或体系的束缚禁区，建立医共体的难度非常大，尤其是建立紧密型的医共体。在城市内部组建医疗集团，可考虑在同一隶属行政管理区划内的医疗机构之间，对于不同隶属关系的医疗机构之间，通过资产重组、股份制改造等模式实施。在城市内部建立医疗共同体，须考虑医疗机构所属的行业行政隶属关系、医院等级等客观因素。
对于以县级医院为核心的医共体建设，同样面临诸多难题，如医共体建立机制、利益分配、经费的投入、基层乡镇医院能力建设等系列问题。因此，建立城市内部的医共体和县域医共体，面临着诸多难题与困境，本节将重点分析探讨这些因素。
2017年，国家卫生计生委颁布实施四种类型医共体建设以来，城市内部组建医疗集团仍步履迟缓，为什么各级政府没有大刀阔斧地进行，痛点在哪里？原因在哪里？
医疗共同体是人、财、物集中统一化的管理。以城市为例进行分析，目前在城市内部的医疗卫生服务体系中，公立三级医院、二级综合或专科医院都具有独立的法人，只有院领导班子人事任命由上级卫生行政主管部门或市、区、县政府部门决定，公立医院内部中层以下干部任命由医院内部决定；医院内部基本建设，包括楼房、医疗设备和器械等装备设施，大多由公立医院自行解决，政府财政投入较少；医院内部也实行独立核算经营。相反，社区医疗卫生服务中心是完全依靠政府财政的一级医院，其人事任命由分管区、县卫生行政管理部门负责，装备设施完全依靠政府投入。三级医院的经济效益一般优于二级医院和社区卫生服务机构，也就是说在三级医院的医务人员收入要高于二级和基层医疗机构的医务人员。
对于县域医共体建设，县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室都是政府出资办医疗，统属于本属地范围内的卫生健康委管理。只有政府主导，卫生健康委牵头，各级公立医疗机构才会积极响应。
在城市内部现有的医疗卫生服务体系下，打破原有的体制，进行一场轰轰烈烈的涉及人、财、物等多方面的机构重组利益再分配的改革，其难度可想而知。从上述分析看，目前，国内建设紧密型医共体的痛点主要集中以下几点。
1.机构的重组与变革，涉及政府相关部门参与，以及众多部门机构之间的利益。
2.人事制度与绩效制度的改革，涉及利益再分配问题。
3.需要政府众多部门参与，医疗卫生行政管理部门一家无法应对。
因此，建设紧密型医共体，不是一个简单的建设问题，还涉及诸多深层次问题。
对于城市内部建设医疗集团，存在谁主导谁牵头的问题，是政府主导还是大型三级医院主导。涉及人、财、物资源重组以及机构重组等，涉及改革的深水区以及体制障碍，比较棘手，没有政府的介入和主导很难取得突破。
如果城市内部存在多个大型三级医院，如何确定各个三级医院在区域城市医疗集团建设体制中角色问题，如何确定城市内部医疗联合体的数量问题，这些没有政府主导的顶层设计很难突破有序推进，必须由政府根据医疗卫生发展规划主导区域城市医疗集团的建设与体制改革。
因此，政府行政部门牵头并主导区域城市医疗集团建设与体制改革，对推动医共体体制建设、配套政策、机构重组、资源整合、角色划分、利益分配等有利于快速突破进行。区域城市医疗集团和县域医共体建设是政府主导的一种体制改革行为。
但是，尽管政府主导医疗联合体建设，也不能完全代替各级医疗机构在医共体建设中的作用，要广泛听取各方意见，兼顾各方利益，有序推进、重点突破。要特别发挥医共体机构中龙头的作用，切莫政府主导一刀切。
对于县域医共体的建设，同样也需要“政府搭台、医院唱戏”，主导部门应该是县委、县政府政府部门，具体推进改革工作的应当是县级医院等。
目前，我国较多的医疗卫生资源集中在城市特别是大中型医院，而医疗卫生服务的需求大部分在基层。西部欠发达地区，县医院、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗机构，无论是基础配套设施还是人才配备都比较薄弱，医疗服务能力无法满足人民日益增长的健康需要。
无论是城市内部医疗集团建设，还是县域医共体建设，需要解决的现实问题就是，提升基层医疗机构的技术和服务能力，使大多数患者能够在基层医疗机构得到有效的诊治。公立医院功能定位如果不清晰，缺少可操作性，区域卫生规划及分级诊疗难以有效执行。城市大医院盲目持续扩张，虹吸现象不断加剧，同质化严重，导致无序竞争。加上患者传统就医观念和习惯根深蒂固，分级诊疗制度落实举步维艰。
我们在建设医共体的过程中，应从下文四点给予关注和应对。
1.组建的医共体如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。
2.随着医共体的组建，可能会进一步加剧医疗市场的瓜分与垄断状况，导致某一区域医疗服务的质量与效率下降，医疗服务质量难以满足群众的医疗需求，外部评价压力也随之增加。
3.医共体可能更为关注医院的经营和利润，注重经济收益，而对于协调解决社会和卫生领域关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度配置和利用、服务态度不佳等问题，缺乏内在利益驱动机制和动力，对于确保医保平稳运作和实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题缺乏热情。
4.医共体的组建，有可能牵头医院为了确保自身利益，将医共体内其他医院发展成为病患的来源，久而久之，形成一种自然的患者虹吸现象。
国家对各级医疗机构的功能定位，在建立医疗共同体后，必然涉及医共体内部各成员之间业务功能的重新定位和业务角色划分。当医共体内部各成员之间的功能和业务角色划分后，为适应集团化管理运营，必然涉及机构的重组与改革，进而建立一种新型体制下的组织架构，确保医共体有效运转。医共体机构重组包括三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的机构重新设置、人员重新调配、职能重新划分。机构重组的核心是三级医院，要建立与医疗集团管理模式相适应的运行管理组织架构，改变原来单一实体的运营模式。需要成立医疗集团董事会，实行董事会领导下的集团运行管理机制。
同时，一方面组建统一的人力资源部、财务核算部、信息资源管理部、医务管理部、护理管理等部门；另一方面，对原来不适应集团化管理的部门进行合并重组，如建立统一的消毒供应中心、药品采购配送管理中心、物料采购配送管理中心、医疗器械采购管理中心等。
人力资源重组是医共体机构重组之后的必然工作。依据医共体内部现有的人力资源现状，结合机构重组后的部门职能，合理调配人员。由于医共体的管理模式与单一医院的管理模式存在较大的差别，特别是集团内部需要具有相应的复合型人才等。
技术资源重组是实现角色重新定位的重要手段。根据角色定位以及病种收治范围，需要对医疗集团内部技术资源进行重组。一方面，根据发展的需要，组建优势学科，实现强强联手，提高核心竞争力。另一方面，为提高资源利用率，发挥医疗装备优势，成立医疗集团内部区域影像诊断中心、心电诊断中心、病理诊断中心、临床检验中心等，统一为医共体成员提供技术诊断服务。
装备资源重组也是必须要进行的工作。围绕医疗集团发展战略，对集团内部装备资源进行重新分配。包括医疗建筑房屋、非医疗建筑房屋、医疗设备器械、办公设施、医疗床位等，根据各自业务功能需要进行再分配。
信息资源重组是顺利开展工作重要技术保障。为医共体集约化管理服务，提高管理与执行效率，通过实现信息资源共享达到对医共体各成员运营情况的实时监管。为此，需要对医共体内部各成员原有的信息系统及资源进行重组，实现信息资源集中与共享，建立集团内部统一的医疗数据中心，成立统一的信息化管理中心组织机构。