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OLIF（oblique lateral interbody fusion）是Silvestre在2012年首次报道的一种新的微创技术，该术式从左侧腰大肌和腹主动脉之间进入椎体侧方，安放工作通道，具有创伤小、恢复快等优点，主要适用于需行前方减压融合的腰椎退行性疾病。OLIF避免了PLIF对腰椎后方结构的破坏及对硬膜囊、神经根的干扰，但侧方入路操作显著增加了腰大肌及腰丛神经损伤的风险。
OLIF手术的适应证主要包括：Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱，轻中度的腰椎管狭窄症（非占位性和骨性），腰椎间盘突出合并节段不稳及退变性脊柱侧后凸畸形。OLIF用于腰椎退变性疾病时，对于有明显椎间隙高度降低、休息时腰腿痛可缓解50%以上的情况效果更佳；此外还适用于腰椎椎间隙感染、创伤、脊柱结核、肿瘤、术后邻近椎体退行性病变、腰椎术后翻修等情况。
OLIF手术的禁忌证主要包括：重度的腰椎管狭窄、中重度腰椎滑脱、关节突关节增生肥大、骨赘形成或发生自发性融合、黄韧带肥厚钙化、椎间盘钙化、椎间隙后缘骨赘形成、后纵韧带骨化、严重的神经根压迫、中重度旋转性脊柱畸形、骨性椎管狭窄、先天性椎管狭窄、椎管内占位性病变（髓核脱垂、脂肪沉积等）、重度腰椎间盘突出症（特别是髓核突出并游离于椎管内）、高髂棘导致的L5～S1节段椎管狭窄、主动脉高分叉或血管腰大肌间隙异常狭窄、明显的骨质疏松症；此外有腹部手术史、重度肥胖者也不建议采用OLIF技术进行间接减压。
基本情况：患者女，48岁。
主诉：腰部疼痛8年。
现病史：患者诉8年前开始出现腰部疼痛，活动受限，症状反复发作，劳累后加重，间断行物理治疗。现患者腰痛严重，症状严重影响生活，为求进一步治疗，遂入我院。
专科检查：腰椎生理弯曲存在，L4、L5、S1 棘突压痛（+）、叩击痛（+）。
术前评分：腰痛VAS评分9分，下肢VAS评分2分，ODI 46%，JOA评分15分。
术前影像资料：X线正侧位片腰椎未见明显侧凸畸形，腰椎正常生理曲度存在，L4/5椎间隙稍变窄（图3-47、图3-48），动力位未见脊柱明显不稳（图3-49、图3-50）。MRI示L4/5椎间盘明显退变，L4/5节段椎间盘右侧突出，相应硬膜囊受压（图3-51）。
诊断：腰椎间盘源性腰痛。
诊疗思路：患者既往有8年的长期腰部疼痛病史，经较长时间的非手术治疗及腰背肌功能锻炼后症状仍明显。影像学检查提示L4/5椎间隙变窄，未见明显椎间盘突出及神经根受压，结合患者的体格检查，诊断为盘源性腰痛，考虑患者物理治疗效果较差，疼痛对患者生活工作影响大，故予以行L4/5 OLIF手术治疗。
麻醉方案：气管内插管全身麻醉。
手术方案：L4/5斜外侧入路腰椎间盘切除术+椎间融合术。
图3-47 术前腰椎X线正位片
图3-48 术前腰椎X线侧位片
图3-49 术前腰椎X线过屈位片
图3-50 术前腰椎X线过伸位片
手术过程：术中患者取右侧卧位，调整手术床使患者腰椎略凸向左侧，术者位于患者腹侧，C臂置于背侧。采用标准侧位透视。切口垂直于髂前上棘至脐连线，位于脐与髂前上棘连线的外三分之一处（也可用腋中线腹侧3cm标记）。锐性分离腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，所有的钝性分离均应顺应该层肌纤维的走形。在钝性穿透腹横筋膜后，沿腹膜后间隙推开腹膜外脂肪，即暴露出腰大肌。将腰大肌向背侧牵开，增加椎体显露面积，但不要过度牵开，避免损伤股生殖神经。插入导针经C臂证实节段无误。沿导针依次放入扩张套筒扩大术野至通道直径达到22mm后，安装椎间撑开器及光源，充分显露手术节段椎间隙，取出套筒及导针。以小刀在L4/5节段椎间隙侧方开窗，以髓核钳切除髓核至椎间隙后缘及对侧边缘，用终板刮勺处理上下终板。同切口暴露左侧髂嵴上缘，以骨刀和刮勺取出适量松质骨填充融合器。将填充好自体松质骨的融合器植入相应椎间隙，融合器置入过程存在一个调整方向的过程，C臂定位证实融合器位置及大小合适。逐层关闭腹侧切口，无须留置引流。
图3-51 术前MRI示L4/5椎间盘明显退变
术后处理：术后常规预防感染抗生素治疗，口服甲钴胺片每次1片，每日3次，服30日。下床活动时严格遵医嘱戴腰椎支具保护。
中医治则：补益肝肾，活血通络止痛。
中药处方：固肾腰突方加减。桑寄生20g，独活20g，熟地黄15g，川芎15g，地龙15g，盐杜仲 15g，醋莪术 10g，蜈蚣 2条，醋延胡索 10g，牛膝 15g，当归 10g，茯苓 15g，白芍 10g，甘草5g，醋三棱10g，土鳖虫10g，黄芪20g，酸枣仁20g，淫羊藿15g，桂枝10g，共14剂，每天1剂，分2次服。
术后1周：腰部疼痛改善，腰痛VAS评分4分，下肢VAS评分0分，JOA评分18分。复查腰椎数字X线摄影（DR）显示椎间融合器位置良好，椎间高度较术前增高（图3-52、图 3-53）。
术后3年：患者腰部基本消失，腰痛VAS评分0分，下肢VAS评分0分，ODI 18%，JOA评分24分。复查腰椎MRI显示L4/5内固定物位置良好（图3-54）。
图3-52 术后1周腰椎X线正位片
图3-53 术后1周腰椎X线侧位片
图3-54 术后3年腰椎MRI
基本情况：患者男，60岁。
主诉：腰痛4年，加重3个月。
现病史：患者4年前无明显诱因出现腰痛，无双下肢疼痛麻木，患者当时未予以重视，未行相关诊治，后腰痛逐渐加重。在外院行牵引、外敷膏药等治疗后症状稍改善，久坐、劳累后腰痛仍明显。3个月前因搬重物后上述症状再发，遂至我院就诊。入院症见：神清，精神可，腰痛，活动明显受限，纳眠可，二便正常。近期体重无明显变化。
专科检查：腰椎生理弯曲存在，L1～S1棘突、腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），双侧跟腱反射减弱。舌淡红，苔腻，脉弦。
术前评分：腰痛VAS评分9分，下肢VAS评分0分。
术前影像资料：X线正侧位片示腰椎退行性变，腰椎正常生理曲度存在，L2/3、L5/S1椎间隙稍变窄（图 3-55、图 3-56），动力位片示：L2/3、L3/4椎间关系不稳（图 3-57、图 3-58）。CT示腰椎退行性变伴L2～L4椎间不稳，L2～S1椎间盘膨出（图 3-59、图 3-60）。MRI示L2～S1椎间盘膨出，未见相应硬膜囊、神经根管受压（图3-61、图3-62）。
图3-55 术前腰椎X线正位片
图3-56 术前腰椎X线侧位片
图3-57 术前腰椎X线过屈位片
图3-58 术前腰椎X线过伸位片
图3-59 术前腰椎CT（1）
图3-60 术前腰椎CT（2）
图3-61 术前腰椎MRI（3）
图3-62 术前腰椎MRI
诊断：腰椎失稳症，腰椎间盘突出症。
诊疗思路：该患者主诉为腰部疼痛，入院后查体可见患者阳性体征主要为腰部压痛、叩击痛，而双下肢跟腱反射减弱。腰椎影像学检查见腰椎退行性改变，椎间盘轻度突出，椎间隙变窄，其中以L2/3、L5/S1严重，此外未见明显神经根受压。患者经过长时间的物理治疗症状未见好转，腰部疼痛严重，故考虑手术治疗。患者L2/3可见椎体间不稳、轻度滑脱，故此节段应为责任节段；而L5/S1椎间隙变窄，腰骶部疼痛明显，故也应为责任节段。因此对L2/3、L5/S1行手术治疗。
手术方案：L2/3斜外侧入路腰椎间盘切除术椎间融合术、L5/S1经椎间孔腰椎间盘切除椎体间融合+椎弓根螺钉内固定术。
手术过程：L2/3斜外侧入路腰椎间盘切除术椎间融合术。术中患者取右侧卧位，调整手术床使患者腰椎略凸向左侧，术者位于患者腹侧，C臂置于背侧。采用标准侧位透视。切口垂直于髂前上棘至脐的线，位于脐与髂前上棘连线的外三分之一处（图3-63）。锐性分离腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，所有的钝性分离均应顺应该层肌纤维的走形。在钝性穿透腹横筋膜后，沿腹膜后间隙推开腹膜外脂肪，即暴露出腰大肌。将腰大肌向背侧牵开，增加椎体显露面积，但不要过度牵开避免损伤股生殖神经。插入导针经C臂证实节段无误。沿导针依次放入扩张套筒扩大术野至通道直径达到22mm后，安装椎间撑开器及光源，充分显露手术节段椎间隙，取出套筒及导针。以小刀在L2/3节段椎间隙侧方开窗，以髓核钳切除髓核至椎间隙后缘及对侧边缘，用终板刮勺处理上下终板（图3-64）。同切口暴露左侧髂嵴上缘，以骨刀和刮勺取出适量松质骨填充融合器。将填充好自体松质骨的融合器植入相应椎间隙，融合器置入过程存在一个调整方向的过程，C臂定位证实融合器位置及大小合适。逐层关闭腹侧切口，无须留置引流。
图3-63 术前体表定位
图3-64 术中操作
患者取俯卧位，腹部悬空。以L5/S1间隙为中心取后正中切口，向两侧游离。分别在距棘突左右3cm处切开腰背筋膜，用手指轻轻上下划动，即可容易找到多裂肌与最长肌间隙，间隙深处即可显露关节突关节及横突。C臂透视下，常规在上下椎体人字嵴或横突根部置入椎弓根钉。剥离暴露并凿去一侧上下关节突，打开了椎间孔。经椎间孔显露椎间盘，清理增生的组织。仔细找到并保护牵开经椎弓根下缘穿出的神经根，直视下切开纤维环，用髓核钳、去除椎间盘及终板软骨。加压冲洗，进一步清理椎间隙。椎间隙植入松质骨，植入相应的融合器安放本侧的连接棒，稍加压椎间隙嵌紧融合器，安装连接棒，在C臂透视下确定内固定物位置良好。留置引流管，缝合皮肤。
术后处理：术后常规予抗生素预防感染，口服甲钴胺片每次1片，每天3次，服30天。下床活动时严格遵医嘱戴腰椎支具保护。
中医治则：补益肝肾，活血通络止痛。
中药处方：固肾腰突方加减。桑寄生20g，独活20g，熟地黄15g，川芎15g，地龙15g，盐杜仲15g，醋莪术10g，蜈蚣2条，醋延胡索10g，牛膝15g，当归10g，茯苓15g，白芍10g，甘草5g，醋三棱10g，土鳖虫10g，黄芪20g，酸枣仁20g，淫羊藿15g，桂枝10g，共14剂，每天1剂，分2次服。
术后1周：腰部疼痛改善，腰痛VAS评分4分，下肢VAS评分0分，JOA评分18分。复查腰椎数字X线摄影（DR）显示L2/3椎间融合器位置良好，L5/S1内固定物位置良好，椎间高度较术前增高（图3-65、图3-66）。腰椎CT显示手术节段减压良好（图3-67、图3-68）。
术后1年：患者腰部基本消失，腰痛VAS评分0分，下肢VAS评分0分，JOA评分24分。
图3-65 术后腰椎X线正位片
图3-66 术后腰椎X线侧位片
图3-67 术后1周CT（1）
图3-68 术后1周CT（2）
OLIF通过解剖自然间隙完成手术，无须分离和牵拉腹腔大血管，显著减少了前路手术造成的血管损伤的风险；同时由于该入路不经过腰大肌，有效地避免了直接侧方入路手术所导致的腰大肌和腰丛神经损伤等并发症。近几年来该术式备受推崇，但是其仍有一些并发症不容忽视。
术中并发症包括腹腔大血管（腹主/髂总动静脉）的损伤、融合器位置不良。因此术前必须充分评估腰大肌和血管之间的间隙。融合器位置不良的原因可能为：①纤维环开窗的位置偏离椎体侧方中点处；②斜向置入融合器时夹持工具向后（背侧）旋转角度不够，未能使融合器由斜侧方旋转至正侧方（平行于冠状面）。
融合器沉降是术后最常见的并发症。轻度的融合器沉降是融合器与上下终板互相贴紧的一个过程。由于椎体的上下终板呈凹状，因此术后即刻一般只有融合器的边缘可以接触到上下终板。当术后患者站立时融合器受到终板的应力就会发生一定程度的沉降，这样融合器与上下终板才能够更好地接触，而这一过程也就会带来椎间隙的高度的部分丢失。一般界面愈合后沉降即终止，除非沉降导致椎间孔狭窄致神经根受压，否则不至于引起严重后果。