第六节
经肌间隙入路腰椎椎体间融合术在复杂型腰椎间盘突出症的应用

一、经肌间隙入路腰椎椎体间融合术

后路术式是腰椎手术最常用的入路之一，传统的开放式手术需要从后正中线做长切口后广泛剥离椎旁肌以达到充分暴露，容易导致肌肉缺血坏死和失神经支配，易造成术后脊柱失稳以及顽固腰痛的发生。传统手术后虽然在影像学上可得到改善，但患者临床症状恢复情况并不是非常满意，部分患者术后常伴发腰椎手术失败综合征。为了减少对椎旁肌的损伤，各种腰椎后路微创入路应运而生。早在1959年，Watkins利用骶棘肌外缘与腰方肌之间的肌间隙，显露脊柱腰骶段行椎体间融合术。1968年，Wiltse提出的一种改良方法是从内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的自然肌间隙进行腰椎的后外侧横突间融合及不需椎管减压的椎弓根置钉技术。后又采用此入路进行椎间孔外神经根减压和椎间盘切除。

二、典型病例

（一）典型病例1

基本情况：患者男，51岁。

主诉：腰痛间作2年，加重并伴左下肢痛2个月。

现病史：患者2年前劳累后出现腰部疼痛，活动受限，间断续行保守治疗，效果一般，症状反复、时轻时重。2个月前无明显诱因出现腰痛加重，活动受限并突发左下肢放射痛，行走受限。故至我院就诊。

专科检查：腰椎生理曲度存在，双侧腰背肌紧张，腰部活动稍受限，L4/5、L5/S1椎体棘突、棘突间压痛、叩击痛，挺腹加压试验（+），左侧胫骨前肌肌力、足 趾背伸肌力Ⅳ级。左下肢直腿抬高试验40°（+）、加强试验（+）。会阴部、左小腿外侧、足底感觉减退。左侧跟腱反射减弱。

术前评分：腰痛VAS评分8分，左下肢VAS评分7分，ODI 43%，JOA评分13分。

术前影像资料：X线示腰椎正侧位、动力位示腰椎生理曲度存在，L4/5椎间关系轻度不稳（图3-16～图3-19）。CT示L4/5椎间盘突出，腰椎轻度骨质增生，腰3椎体许莫氏结节形成（图3-20）。MRI示L4/5椎间盘膨出并向左后下方脱出，同层椎管变窄。腰椎轻度退行性变，腰3椎体许莫氏结节形成。腰背部皮下软组织轻度水肿，骶管囊肿（图3-21）。

诊断：腰椎间盘突出症、腰椎失稳症、骶管囊肿。

诊疗思路：患者入院时诉腰部疼痛伴有下肢放射痛，腰痛较严重，影像学检查提示L4/5椎间盘脱出，且L4、L5椎体间关系不稳，如采用单纯突出椎间盘组织摘除可能无法有效缓解患者腰痛症状，因此考虑采用椎间盘切除减压融合+椎弓根钉棒螺钉内固定术。

麻醉方案：气管内插管全身麻醉。

手术方案：经腰椎间孔入路L4/5腰椎椎体间融合术+椎弓根钉棒内固定术。

手术过程：患者取俯卧位，垫空腹部，C臂透视定位病变节段，确定手术节段上下椎弓根中心点，以病变节段为中心行正中左右旁开各1切口，切口长4～6cm（图3-22）。切开皮下，显露腰部筋膜，用电刀切开筋膜，棘突旁3cm处触及肌间隙，手指钝性分离，经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路，经多裂肌内侧与腰筋膜间隙进行钝性分离（图3-23），显露右侧上下位椎体上关节突，定位并置入椎弓根钉（图3-24）。将多裂肌牵向内侧，用电刀清除椎板及关节突上附着的软组织（图3-25），椎间孔入路用椎板咬骨钳沿上关节突外侧缘向内侧缘咬除上下关节突（图3-26）；在减压侧切除下关节突及上关节突上部的内侧半，去除该处腹侧关节囊，部分开放椎间孔后壁。将下位行走于根外缘处的后外侧纤维环做矩形切除，摘除髓核并处理终板。椎间隙内预先植入自体骨颗粒。自体骨源取咬除上位椎板及部分上下关节突的内侧部分。注意保护环绕近侧椎弓根发出的神经根，切除少量椎板，显露并切除黄韧带外缘（图3-27），在分离硬膜外间隙时常发生出血。显露椎间隙的外侧 1/3、硬膜囊和发出的神经根，上方神经根环绕椎弓根内下面，应注意保护。在硬膜囊外缘的纤维环开窗，摘除髓核，仔细去除椎间盘和软骨终板，直到纤维环前方，以便提供更大的融合面积。选择合适的融合器咬下骨粒部分用于椎间植骨，部分填充于融合器内。融合器植入椎间隙后进行加压固定，使椎间和融合器内的松质骨粒与上下终板紧密结合（图3-28），放置固定棒，进行加压固定维持腰椎生理性前凸。放置引流管（图3-29），逐层关闭手术切口。

术后处理：术后常规予抗生素预防感染。口服甲钴胺片每次1片，每日3次，服30日。下床活动时严格遵医嘱戴腰椎支具保护。

中医治则：补益肝肾，活血通络止痛。

中药处方：固肾腰突方加减。桑寄生20g，独活20g，熟地黄15g，川芎15g，地龙15g，盐杜仲 15g，醋莪术 10g，蜈蚣 2条，醋延胡索 10g，牛膝 15g，当归 10g，茯苓 15g，白芍 10g，甘草5g，醋三棱10g，土鳖虫10g，黄芪20g。共14剂，每日1剂，分2次服。

术后第2日：患者戴腰围下床活动，双下肢直腿抬高80°（-），腰痛明显减轻（VAS评分3分），左下肢疼痛消失（VAS评分2分）。

术后半年随访：患者恢复正常工作生活，双下肢直腿抬高90°（-），腰痛较前明显减轻，偶发酸痛（VAS评分1分），左下肢疼痛消失（VAS评分0分），手术治疗效果满意。复查腰椎X线片示内固定物位置良好（图3-30～图3-33）。

（二）典型病例2

基本情况：患者男，65岁。

主诉：腰痛间作20余年，伴双下肢麻痛5年。

现病史：患者20余年前劳累后出现腰部疼痛，活动受限，间断续行保守治疗，症状时好时坏。5年前因腰部扭伤导致腰部疼痛加重，并出现双下肢麻木胀痛，自行在家口服药物、外敷膏药均无明显改善。现因上述症状严重影响患者生活，故至我院就诊。

专科检查：腰椎生理曲度变直，腰椎椎体棘突、棘突间广发压痛、叩击痛，双下肢股四头肌、胫骨前肌肌力、足 趾背伸肌力Ⅳ级。左下肢直腿抬高试验50°（+）、加强试验（+）。右下肢直腿抬高试验55°（+）、加强试验（+）。双侧跟腱反射减弱。

术前评分：腰痛VAS评分8分，下肢VAS评分8分，ODI 47%，JOA评分12分。

术前影像资料：X线腰椎正侧位、动力位：腰椎生理曲度变直，L4以上椎体稍向前移位。L4/5、L5/S1椎间隙变窄（图 3-34～图 3-37）。CT示L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘不同程度突出，L4/5椎管狭窄，腰椎轻度骨质增生，L4、L5椎间关系不稳（图3-38）。MRI示L2/3、L5/S1椎间盘膨出。L3/4椎间盘突出（中央偏左型）。L4/5椎间盘不均匀膨出。L3～L5椎体间不稳，L4/5终板炎（图3-39～图 3-41）。

诊断：腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症（L4以上椎体向前Ⅰ°滑脱）、腰椎管狭窄症。

诊疗思路：该患者常年腰部疼痛，近年出现双下肢神经根性症状，查患者腰椎相关影像学结果显示L4、L5椎体间关系不稳，且多节段椎间盘退变突出。如采用单纯突出椎间盘组织摘除可能无法有效缓解患者腰痛症状，因此笔者考虑采用椎间盘切除减压融合+椎弓根钉棒螺钉内固定术。

麻醉方案：气管内插管全身麻醉。

手术方案：经腰椎间孔入路L3/4、L4/5、L5/S1腰椎椎体间融合术+椎弓根钉棒内固定术。手术过程：患者取俯卧位，垫空腹部，C臂透视定位病变节段，确定手术节段上下椎弓根中心点，以病变节段为中心行正中左右旁开约4cm各做1切口，切口长 8～10cm。显露左侧腰部筋膜，用电刀切开筋膜，棘突旁3cm处触及肌间隙，手指钝性分离，经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路，经多裂肌内侧与腰筋膜间隙进行钝性分离，显露L3、L4、L5、S1左侧上下位椎体上关节突，定位并置入椎弓根钉。将多裂肌牵向内侧，用电刀清除椎板及关节突上附着的软组织，椎间孔入路用椎板咬骨钳沿上关节突外侧缘向内侧缘咬除上下关节突；在减压侧切除下关节突及上关节突上部的内侧半，去除该处腹侧关节囊，部分开放椎间孔后壁。将下位行走于根外缘处的后外侧纤维环做矩形切除，摘除髓核并处理终板。椎间隙内预先植入自体骨颗粒。自体骨源取咬除上位椎板及部分上下关节突的内侧部分。注意保护环绕近侧椎弓根发出的神经根，切除少量椎板，显露并切除黄韧带外缘，在分离硬膜外间隙时常发生出血。显露椎间隙的外侧1/3、硬膜囊和发出的神经根，上方神经根环绕椎弓根内下面，应注意保护。在硬膜囊外缘的纤维环开窗，摘除髓核，仔细去除椎间盘和软骨终板，直到纤维环前方。选择的合适融合器咬下骨粒部分用于椎间植骨，部分填充于融合器内。融合器植入椎间隙后进行加压固定，使椎间和融合器内的松质骨粒与上下终板紧密结合，放置固定棒，进行加压固定维持腰椎生理性前凸。放置引流管，逐层关闭手术切口。

术后处理：术后常规预防感染抗生素治疗。口服甲钴胺片每次1片，每天3次，服30天。下床活动时严格遵医嘱戴腰椎支具保护。

中医治则：补益肝肾，活血通络止痛。

中药处方：固肾腰突方加减。桑寄生20g，独活20g，熟地黄15g，川芎15g，地龙15g，盐杜仲15g，醋莪术10g，蜈蚣2条，醋延胡索10g，牛膝15g，当归10g，茯苓15g，白芍10g，甘草5g，醋三棱10g，土鳖虫10g，黄芪20g，酸枣仁20g，淫羊藿15g，桂枝10g，共14剂，每天1剂，分2次服。

术后第2天：患者戴腰围下床活动，双下肢直腿抬高75°（-），腰痛明显减轻（VAS评分4分），下肢疼痛改善（VAS评分4分）。

术后半年随访：患者恢复正常工作生活，双下肢直腿抬高80°（-），腰痛较前明显减轻，偶发酸痛（VAS评分2分），双下肢疼痛基本消失（VAS评分1分），手术治疗效果满意。复查腰椎X片示内固定物位置良好（图3-42、图3-43），腰椎MRI示减压良好（图3-44～图3-46）。

手术难点分析：选择椎旁肌入路行经椎间孔减压融合术的难点首先在于如何简单直接地寻找肌间隙，笔者的经验做法是以背部正中旁开3横指处做相应节段手术切口，切开筋膜后便可较易找到裂肌外侧与最长肌肌间隙。其次减压也是手术一大难点，经椎旁肌入路一般都是经椎间孔减压融合，如何在有限的空间充分减压是手术的重要步骤。笔者通常头戴放大镜手术进行手术，以获得良好视野，再行减压融合步骤。

三、讨论与思考

后路钉棒系统内固定的传统手术入路为后正中入路，该入路由后正中切开，沿棘突两侧剥离椎旁肌肉，显露关节突及横突后，置入椎弓根螺钉，其优点是术野清楚、定位准确，椎弓根置入方便，缺点是术后容易出现顽固性腰背部疼痛、腰背僵硬、腰背肌无力等术后并发症。椎旁肌间隙入路的优势首先是该入路由多裂肌及最长肌间隙进入，避免了椎旁肌肉的剥离，术后肌肉间不会形成瘢痕，同时还避免了椎旁肌肉的广泛剥离和大力牵拉，使得后方肌肉韧带复合体的完整性得以保留。另外，腰动脉后支的降肌支以及多裂肌的运动支、脊神经后内侧支的损伤减少，从而减少骶棘肌缺血性萎缩和神经性萎缩；向两侧轻拉肌肉组织能清楚显露人字嵴和关节突，向下可以轻松显露椎弓根，清晰暴露、定位椎弓根螺钉置入点，能更好地把握外倾角度，便于椎弓根内固定，缩短手术时间。术中出血少，绝大部分患者无须输血；术毕术野残腔小，引流量少，利于创口愈合，减少感染发生率；内植物取出时，避开瘢痕组织，防止二次损伤。 pUuA4WFLajRRjjL2wrsSFYe03JGotrpFT4naYxBcfM1OyfRB2B2DKXTEmoKAkzfL