第二节
注射治疗在复杂型腰椎间盘突出症的应用

目前腰椎间盘突出症的发病机制主要有机械压迫学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说。这些机制之间不是独立的，而是相互作用、相互影响的。炎症反应是腰椎间盘突出症最重要的发病机制，腰椎间盘退变、突出及坐骨神经痛的发生与炎症因子的含量均有密切关系。腰椎间盘突出症治疗包括保守、微创及开放手术等方法，80%～90%的患者经保守治疗后能够缓解或治愈。非手术治疗超过3个月无效时才考虑手术治疗。注射治疗可有效发挥药物的抗炎作用，操作简便，疗效显著，被是一种比较安全有效的非手术治疗方法。

一、硬膜外腔药物注射治疗

硬膜外腔注射技术在外科麻醉中是常用技术。在较大型手术后，留置硬膜外腔导管用于术后镇痛也是临床常见的镇痛方法。实施硬膜外腔穿刺技术镇痛时，其最常见是将类固醇类药物注入硬膜外腔，药物进入硬膜外腔后扩散，进一步浸润中线两侧椎间孔出口处的神经根。研究证实类固醇制剂可缓解神经及其周围软组织的炎症，而正是这些部位的炎症被认为是神经根痛的起因。硬膜外腔穿刺可采取中线旁的后入路法，后入路穿刺针经由上下椎板之间进入硬膜外腔。这也是硬膜外腔最为常用的穿刺路径，即“椎板间入路”。此外。经椎间孔入路实施硬膜外腔注射也是另一可靠的方法，经椎间孔入路药物更易直接注射到产生炎症病变的神经根附近。因此应用椎间孔入路更可确保药物以最大浓度到达责任病变区域。

脊柱结构自颈段—胸段—腰段的结构有所差异。典型的椎体结构包含棘突，棘突与两侧的椎板相连，硬膜外腔在椎板前面，其外界是椎弓根，前方是椎体。硬膜外腔穿刺可经由相邻两椎板间进行。小关节的上、下关节突位于硬膜外腔的后外侧，椎板和椎弓根连接处的上方，在两个相邻椎骨间形成侧方的关节面。第5骶骨（S5）缺乏棘突和后方椎板，在此位置形成骶裂孔。两个骶角位于骶裂孔两侧，尾骨之上。

注射方法：先用1%利多卡因溶液1～2ml对拟穿刺间隙之上覆盖的皮肤和皮下组织行局部麻醉。用18G或20G的穿刺针刺透皮肤并推进1～2cm直至其牢固固定于棘间韧带。缓慢进针，直至阻力消失。穿刺针每进入0.5～1cm则需重复C臂透视，以确保穿刺针方向未偏离中线。在实施腰段椎板间入路硬膜外腔注射技术时，必须牢固掌握相邻结构、邻近硬膜囊和马尾神经的解剖知识。在针尖进入硬膜外腔后，可通过注入1～1.5ml造影剂确认穿刺针位置，并观察造影剂的扩散范围。确认硬膜外穿刺针的位置后注入生理盐水稀释后的类固醇类药液，拔出穿刺针。在腰段实施椎板间入路硬膜外腔注射过程中，可能会穿透硬脊膜，并且随之引发硬膜穿刺后头痛。部分有腰椎手术史的患者硬膜外腔内瘢痕较多，且硬膜可能与后方的结构粘连，在这类患者误穿硬脊膜的发生率较高。在经过24～48小时的静脉滴注和口服镇痛药等保守治疗后，如若硬膜穿刺后头痛还不能改善，则可给予自体血硬膜外腔血片填充，此法安全、有效，对大多数患者来说可迅速缓解头痛。在实施腰段硬膜外腔穿刺术过程中，如果熟练应用影像引导技术确保针尖没有偏离中线，则直接损伤马尾或是椎间孔出口处神经根的可能性很小。穿刺过程中需控制好患者的镇静水平，使得医患之间可直接交流，确保在穿刺针触及神经当时，即产生明显的神经损伤之前，患者可及时将不适反馈给医生。在各个椎体水平实施椎板间入路硬膜外腔注射术时，均有可能发生硬膜外腔出血或感染。硬膜外腔血肿或是脓肿可显著压迫脊髓。对于正在接受抗凝治疗的患者，应尽量避免或延迟实施椎板间入路硬膜外腔穿刺术。

糖皮质激素和局麻药是椎管内注射常用药物，但目前椎管内注射糖皮质激素的种类及剂量还缺乏统一的标准。硬膜外腔注射的糖皮质激素种类分为颗粒型激素和非颗粒型激素。硬膜外腔注射激素对根性神经痛具有一定的短期疗效，而对椎管狭窄所致腰腿痛可能没有好的效果。有研究表明，硬膜外腔注射12mg地塞米松疗效不优于4mg；硬膜外腔注射40mg与80mg的甲泼尼龙治疗效果相当。硬膜外腔注射曲安奈德10mg可以有效缓解LDH患者的疼痛，但剂量从10mg增加到40mg，疗效并没有随之提高。糖皮质激素能达到疼痛缓解的最低有效剂量还需要进一步研究。

硬膜外腔注射药物治疗LDH，已经得到广泛应用，但使用药物的种类和方法还在不断研究探讨。在临床治疗中，应当根据椎间盘突出的类型、临床症状及基础疾病选择最适合患者的药物治疗，必要时多种方法联合治疗，以提高疗效、减少并发症。为降低风险，硬膜外腔注射治疗LDH应尽可能简化用药。

二、选择性神经根阻滞术治疗

复杂型腰腿痛在临床上越来越常见，此类疾病的诊断和治疗都具有较高的难度。常见的包括非典型腰椎间盘突出、脊柱退行性侧弯合并腰椎间盘突出、伴有神经根性症状（简称根性症状）多节段退变性腰椎管狭窄症、多节段腰椎间盘突出症等难以确定责任节段的多节段腰椎退变，以及腰椎手术失败综合征等。复杂型腰椎间盘突出症患者，一般都具有多样化的临床症状表现，难以准确实现主要责任节段定位。如果盲目地进行多节段或是责任节段不明确情况下的减压融合，可能无法缓解患者的疼痛，甚至会耽误治疗、加重病情及经济负担。因此对于这类患者，明确责任节段进行针对性手术可减轻患者的手术创伤，避免盲目手术。选择性神经根阻滞术是可以对引起神经根痛的病变神经根进行穿刺阻滞的微创技术，定位精准且治疗效果显著。通过选择性神经根阻滞术治疗后仍需要进行腰椎减压融合手术的患者，在已明确病变部位的情况下进行手术，可以提高手术疗效，一定程度上降低手术风险。

典型病例

基本情况：患者叶某，男，30岁。

主诉：腰椎术后腰痛伴右下肢放射痛1个月。

现病史：患者7个月余前无明显诱因下出现腰部疼痛，伴右下肢麻痛，无间歇性跛行，无踩棉花感，无胸闷心悸，后至外院就诊，查腰椎示椎间盘突出，予物理治疗1周后症状缓解不明显。后转入我院排除手术禁忌证后，在硬膜外麻醉下行脊柱内镜L4/5髓核摘除术，术后情况良好。出院后2个月患者右下肢麻痛症状缓解，近1个月上症时有反复，活动及劳累后加重，平卧休息可缓解。为进一步治疗再次收入院。入院症见：患者神清，精神一般，腰部酸痛伴右下肢疼痛不适，右侧臀部时有疼痛，无间歇性跛行，纳眠可，二便调。

专科检查：腰椎生理曲度存在，颈、腰椎活动无明显受限，右下肢放射痛，以右小腿外侧内侧明显，右侧直腿抬高试验 40°（+），加强试验（+），右侧股神经牵拉试验（-）。

术前评分：腰痛VAS评分6分，右下肢VAS评分8分，Oswestry功能障碍指数（ODI）42%，JOA评分14分。

术前影像资料：首次手术前相关影像学资料：腰椎X线正侧位、双斜位、动力位示腰椎活动欠佳，曲度变直，峡部骨质连续。各椎体骨质增生，L5左侧横突肥大并假关节形成，L4/5、L5/S1椎间隙变窄（图3-1～图3-6）。腰椎MRI示腰椎序列正常，生理曲度存在，L4/5椎间盘向右后方突出改变，相应硬膜囊及右侧神经根管受压，诸椎小关节未见明显增生退变，黄韧带未见明显肥厚（图3-7）。肌电图示右侧L5神经根损害（图3-8）。

二次入院后术前相关影像学资料：腰椎CT示腰椎轻度骨质增生。L5左侧横突肥大合并假关节形成。L4/5椎间盘呈术后改变（图3-9）。腰椎MRI示L4/5椎间盘见T2WI信号欠均匀，L4及L5棘突间软组织内见压脂像高信号影，相应椎间盘显示欠清晰，L4/5椎间盘似向右后方轻度突出；诸椎体未见明显骨质增生改变（图3-10）。

诊断：腰椎间盘突出症。

诊疗思路：患者因腰椎间盘突出症曾行经皮全脊柱内镜手术治疗，手术过程顺利，术后患者相关症状也较术前缓解。近1个月患者原有相关症状复发，经复查腰椎CT、MRI显示手术节段神经根管减压良好，未见明显椎间盘复发突出。故考虑为手术节段炎性刺激及神经根术后反应引起，因此，考虑采用选择性神经根阻滞，局部注射糖皮质激素类药物。

麻醉方案：局部麻醉。

手术方案：选择性右侧L4、L5神经根阻滞术。

操作方法：常规监测心电图、呼吸、脉搏和血氧饱和度。患者俯卧位，腹部悬空，调节手术床，使腰椎前凸减小。根据术前影像学设计术中穿刺路径，采用后外侧Kambin三角入路。术前应用网格状定位器通过C臂正位透视定位右侧L4、L5神经根穿刺路径（图3-11），标记皮肤表面入点。穿刺点周围用碘伏消毒，铺无菌巾单，采用浓度为2.35mg/ml甲磺酸罗哌卡因40ml局部麻醉，皮肤及皮下组织注射5ml，深筋膜注射10ml，关节突周围10ml，其余15ml中10ml用于硬膜外阻滞，另5ml备用。采用18G穿刺针穿刺，影像学术中透视见针尖终点在正位片位于L4右侧椎弓根下方（不能超过椎弓根内侧缘）（图3-12），侧位片位于椎间孔下方，为右侧L4神经根的出口位置（图3-13）。回抽无血液后，局部注射造影剂碘帕醇2ml，询问患者是否出现与术前疼痛区域分布一致的胀痛感、麻木感、放电感或者其他异感，同时术中透视再次确认位置及药物弥散情况（图3-14、图3-15）。再次回抽无血液后，将浓度为2.35mg/ml甲磺酸罗哌卡因5ml加复方倍他米松注射液0.5ml混合液缓慢注入，完成后将穿刺针对准右侧L5神经根出行根位置，缓慢注入甲磺酸罗哌卡因5ml。拔出穿刺针，穿刺点再次以75%乙醇溶液消毒后，以无菌敷料覆盖。观察10分钟，询问患者术前疼痛变化，如无其他不良反应，安返病房。术后平卧6小时即可下床活动，使用腰围固定2周。

术后处理：口服甲钴胺片每次1片，每日3次，共14日。

中医治则：补益肝肾，活血通络止痛。

中药处方：固肾腰突方加减。桑寄生20g，独活20g，熟地黄15g，川芎15g，地龙15g，盐杜仲 15g，醋莪术 10g，蜈蚣 2条，醋延胡索 10g，牛膝 15g，当归 10g，茯苓 15g，白芍 10g，甘草 5g，醋三棱 10g，土鳖虫10g，黄芪20g，五加皮15g，酸枣仁20g，淫羊藿15g。水煎服，共14剂，每日1剂，分2次饭后温服。

术后第1日：患者戴腰围下床活动，右下肢直腿抬高85°（-），加强试验（-），腰痛明显减轻（VAS评分1分），右下肢疼痛基本缓解（VAS评分1分）。

手术难点分析：患者腰椎经皮全脊柱内镜椎间盘切除术后，术后复查腰椎MRI提示椎间盘摘除良好，同时未见有明显髓核残留及复发迹象。推测患者术后再次出现右下肢的根性症状主要为神经根的炎性反应引起，因此术前制订L4出行根及L5行走根同时行神经根阻滞的方案。

腰椎退变性疾病在临床尤为常见，其患病人群随着近年老龄化进程的加快、体力活动的增加有增无减，可引发疼痛、麻木、无力、活动障碍等，对中老年人生活及生存质量的影响已引起广泛关注。临床上对于脊柱疾病的治疗方法有很多种，经药物等保守治疗无效的患者常常选择腰椎开放手术，例如传统开放手术、扩张管道系统脊柱融合术、经皮髓核射频消融术、椎间盘镜髓核摘除术、经皮穿刺髓核化学溶解术等。在传统的开放手术当中，有很多术后并发症的存在，而微创治疗方面，当前和介入治疗之间并没有明显的概念区分，有时候不但不能将复杂腰腿痛的症状解除，甚至可能带来其他的并发症等，对于脊柱外科的发展进步产生了不良的影响。和传统的外科诊疗技术相比，采取神经根阻滞通过糖皮质激素可通过诱导抗炎因子生成、抑制炎症因子生成、促使炎症细胞凋亡等多个过程发挥抗炎作用，如应用恰当，其治疗无菌性炎症的疗效可持续1年以上。

研究认为突出的椎间盘组织及增生的黄韧带可以合成和分泌多种炎症介质，如肿瘤坏死因子α，白细胞介素1、白细胞介素6、一氧化氮等，这些炎症介质不仅通过级联放大作用加剧炎症反应，而且使末梢神经和背根神经节的敏感性增强，引起下腰痛和坐骨神经痛。对于腰椎间盘突出症患者，其髓核组织突出于纤维环之外，产生大量的炎症介质，这些炎症介质可以扩散到突出节段的出口根周围，刺激神经根引起下肢疼痛。笔者对采用神经根阻滞进行出口根、行走根同时阻滞，有利于术后症状的恢复，取得良好的手术疗效。

注意事项：在选择性神经根封闭术的具体操作中，需注意以下事项。①要求术者掌握腰骶椎的解剖结构，操作熟练，以减少放射线的损害；②由于造影剂可加剧患者疼痛，建议术者在熟练掌握的基础上不必联用造影剂，以避免出现造影剂过敏和神经刺激症状的可能；③利多卡因的用量不要过大，以免导致局部弥散到相邻节段或腰丛，丧失了神经根的“选择性”。④由于神经根自硬膜囊发出后于椎管内行走一段距离后出椎间孔，因此在行选择性神经根阻滞术时，最好同时阻滞目标神经的出口根与行走根。

三、骶管注射治疗

骶管注射治疗又称骶管硬膜外药物注射治疗，即药物经骶管注入硬膜外腔，使其直接作用于病变部位神经根及脊髓，阻断疼痛传导及恶性循环，促进局部炎症吸收，从而起到解除疼痛、改善功能的目的，已被证实治疗腰背痛伴神经根放射痛有确定的疗效。其操作简单、创伤小、相对安全，患者易接受。

穿刺方法：传统注射方法为盲穿，体表定位后无影像学辅助，将穿刺针由骶管裂孔刺入，药物经骶管裂孔向周围扩散。此法在穿刺成功率及药物对病变节段的作用方面存在不足。另有在C臂机透视下将细长的导管经穿刺针孔插入硬膜外腔，将药物注射到目标椎间盘及病变神经根节段，增强药物对病变部位的作用，进一步缓解炎症、改善症状。骶管注射基本药物为生理盐水、神经营养药、局麻药等，部分操作者注入臭氧。具体成分因操作者经验而异，注入药物的渗透压、pH值、剂量均与临床效果密切相关。其中对于激素的应用能否增强骶管注射的疗效一直存在较大争议。有研究表明硬膜外类固醇注射缓解疼痛在短期和中长期都是有效的，且骶管注射治疗因椎间盘突出而引起的神经根疼痛时，加用类固醇药物能明显提高疗效。目前骶管注射用药及剂量无统一标准，研究发现注射药物超过四种会增加感染风险。一些药物的混合使用不仅不会增强疗效，反而会增强副作用。如碳酸氢钠与川芎嗪、复方丹参注射液与维生素B ₆ 、利多卡因与复方丹参注射液混合均可发现明显的混浊、沉淀。因此需要进一步临床研究并制定骶管注射药物的理想药物成分及用量使用规范，以更好地保障安全、提高疗效。

骶管容量为25～30ml，注射药物剂量的选择多取决于医生的经验，不同体型的患者骶管容量略有差别。目前对骶管注射剂量尚无统一要求，临床报道的用量在15～300ml之间，存在相当大的差异。剂量过少会影响药物渗透及扩散，降低疗效；剂量过多则脑脊液压力升高，不良反应增多，出现头晕、呼吸抑制、嗜睡等症状。故需结合患者体质及检查决定注射剂量，一般为20～40ml之间，用量在此范围内的骶管注射可渗透扩散至L4～L5节段，能取得较好的疗效，且对脑脊液压力影响较小。

在行骶管注射的过程中，在一定程度内加快滴注速度，对病变神经根起到冲击效果。快速与慢速交替，既能在快速时起到冲击效果使炎症粘连处剥离，又能在慢速时缓冲冲击效果，使神经根不被快速冲击损伤。虽然快速冲击治疗可在一定程度上钝性分离粘连的神经，但是超过安全范围内的冲击疗法往往会导致神经刺激后水肿或颅内压升高等并发症。因此在骶管注射治疗腰椎间盘突出症患者时，应结合患者情况选择合适的注射方法，并注意药量及滴速的控制。临床中骶管注射的治疗间隔一般为 5～7天，疗程尚无统一推荐，通常认为每周1次，3次无效应改用其他疗法，经半年非手术治疗后没有效果的应采用手术治疗。若效果不佳疗程过长，则会延误病情；若疗程不足，则药物尚未达最佳疗效。

实施骶管注射过程中，可能会穿透硬脊膜，随之引发硬膜穿刺后头痛，但这种情况只有在穿刺针进入过深达数厘米，或者是穿刺针在骶管内过于靠近头侧时才会引起。硬膜囊通常截止到下大约S2水平，这一位置可通过触摸附近的髂后上棘来大致确定，因为髂后上棘与S2处于同一水平，骶管注射时很少会直接损伤马尾神经或是椎间孔出口处的神经根。在各个椎体水平实施椎板间入路硬膜外腔注射术时，均有可能发生硬膜外腔出血或感染。硬膜外腔血肿或是脓肿可显著压迫马尾神经。对于正在接受抗凝治疗的患者，应尽量避免或延迟实施骶管注射术。

目前临床上治疗腰椎间盘突出症时，认为骶管注射治疗是最有效的非手术疗法之一，只要定位准确、操作得当、药量合适、方法合理，均可取得较好的治疗效果，故在临床广泛使用。为取得较好的疗效可选择透视下操作以提高成功率，以使药物更好地作用于病变节段，变速滴注以增加对炎症粘连的松解及药物的扩散，加入激素以提高药物对炎症的缓解等方式。同时配合推拿、针灸、小针刀疗法等以增强疗效。然而在注射方法、药物选择、容量、体位等方面仍有较大随意性。在操作过程中，为安全起见，应避免大剂量、高速度的注射。在药物的选择上，避免四种以上药物混合使用，以免出现不良反应。在适应证方面，低位的椎间盘突出、病程较短者疗效较佳；长期服用抗凝药物者，应注意椎管内血肿风险。 P8S9IUfbIFxCEY/REhPS1GBbIUJqXGIir94KGJzYjFyiYcSLtr9bsFYU7jH7qM3z