下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
成本（cost）在经济分析和评价中，成本是指从事经济活动所消耗的资源或必须支付的代价，通常以货币支出的形式予以计量。
医院感染管理中的成本概念是指预防、控制医院感染过程中所消耗的一系列资源或必须支付的代价，主要是在医院感染管理过程中所投入的卫生资源的总和，包括人力、物力、财力、时间等成本。
在医院感染管理的分析与评价中，为了便于实际操作和计算，通常来说，根据所研究成本的特性以及成本核算对象将成本进行分类，不同类型的成本概念会有所差异。医院感染管理的卫生经济分析与评价中常见的成本分类如下。
根据成本的可追踪性，成本可划分为直接成本和间接成本。
（1）直接成本（direct cost）：
是指能够明确地追踪到某一既定成本对象的成本，或者说是直接用于生产某产品或提供某服务的成本。例如，医院感染控制科室专职人员的劳务成本、消毒材料成本、感控设备维护成本、感控设备折旧成本、医疗废物管理成本以及开展某些感控工作所必须投入的药物成本等，都属于医院感染管理的直接成本。
（2）间接成本（indirect cost）：
是指与提供服务或者管理有关但又不是直接相关的间接投入或者支出，间接成本并非针对某项特定服务本身，无法直接追踪到既定的成本对象，但又是管理过程中离不开的成本，它需要用恰当的方式按一定标准进行分摊。例如，与医院感控科室开展各类医疗服务相关的医院行政管理成本、辅助科室成本、通用设备折旧等。
成本与产出量之间的变化关系即成本习性，根据成本习性可以将成本划分为变动成本、固定成本、半固定成本和半变动成本。
（1）变动成本（variable cost）：
指随着医疗服务产出数量的变化成比例发生变化的成本。例如，随着患者数量增加，用于感控的消毒材料成本、药物成本等也会成比例增加，而单位产品或服务的成本是固定不变的。
（2）固定成本（fixed cost）：
指在一定时期和一定产出量范围内，不随医疗服务产出量变化而变化的成本。例如，用于业务房屋的折旧、感控设备和通用设备仪器的折旧、感控人员以及行政管理人员的工资等。在一定时间内，这部分成本是固定的，不随患者数量的变化而发生改变。
（3）半固定成本（semi-fixed cost）：
又称为阶梯式变动成本，是指在一定医疗服务产出量之内成本总额是固定的，当超过一定医疗服务产出量范围之后，成本总额会发生跳跃。根据其相对于产量变化而变化的程度，半固定成本可被看作变动成本或固定成本。例如，感控人员工资、感控设备折旧、业务办公成本等。
（4）半变动成本（semi-variable cost）：
是指在某个时间内（月或年）成本一般不变，相当于固定成本，但超过这个成本基数，随着医疗服务量的增加，成本也相应增加，相当于变动成本。比如，医院住院病房中感控设备所产生的用电成本，正常情况下，在每单位时间（如月、年）内是固定的。但是，如果服务量（住院人次数）增加，用电时间增加，成本也会上升。
成本的识别是医院感染管理分析与评价中成本研究的第一步，如何能够科学、正确地识别成本是准确计量成本的关键，直接影响到后续工作的效率和准确性。
在医院感染管理中，成本是相对于感染管理的目标而言的，是对目标的负贡献。因此，明确医院感染管理各备选方案的目标是识别成本的基础和前提。医院感染管理的服务对象通常是医疗机构，因此，应该从医疗机构的角度出发进行成本的计量。在实际评价过程和操作过程中，主要从医疗机构的角度出发考虑成本的识别问题，通常只包括医院自身提供感染管理的相关医疗成本部分，包括直接医疗成本和间接医疗成本的识别，不包括非医疗成本和其他隐形成本的识别。
在计量成本过程中，需要注意以下几点：首先，需要全面考量直接医疗成本和间接医疗成本，避免在测量成本过程中出现成本的遗漏；其次，明确成本各部分的边界，不可出现同一成本部分重复计入不同成本结构中；最后，在医院感染管理中，重点关注医疗成本（直接医疗成本和间接医疗成本），其他非医疗成本项不应纳入成本计量中。
在医院感染管理的卫生经济分析与评价中，成本的计量主要包含以下5个环节：第一，准确识别医院开展感染管理过程中消耗的资源；第二，明确感染管理所消耗资源的单位及对应的单位数量；第三，将单位数量转化为货币价值；第四，进行贴现分析；第五，明确医院感染管理的卫生经济分析与评价研究中存在的不确定性并开展敏感性分析。
效果是研究医疗干预措施的最终效果，即该措施是否改善了个体或人群的健康结果或临床效果，是有益的结果。广义的效果不仅包括健康结果或临床效果，也包括干预措施对医疗卫生政策的影响。在卫生经济分析与评价中，“效果”更多是指因为疾病防治所带来的各种医疗卫生方面的效果指标，如发病率、死亡率降低，治愈率、好转率的提高，人群期望寿命延长等。而在医院感染管理中，“效果”是研究医院感染防控措施的干预结果，通常采用终点指标，即干预措施是否降低了个体或群体患者的感染率，是否降低了感染例次发病率，是否缩短了平均住院日，是否提升疗效（疗效标准一般包括治愈、好转、死亡、无效四类）等，最后综合决定哪种干预措施效果最好。
效益是有用结果的货币表现，具体来说，就是用货币值形式来计量和表示医院感染管理措施的有益或有利结果。与成本类似，效益可以视作是医院感染管理干预方案给患者带来的疾病成本（cost of illness）消耗上的节约，一般分为直接效益（direct benefit）、间接效益（indirect benefit）和无形效益（intangible benefit）三类。
（1）直接效益：
是指实行某项干预措施之后，在医疗服务活动中直接产生的收益，有益结果表现为健康的改善、发病率的降低等，有益结果产生的效益主要是由于实施干预后诊断、治疗、住院、手术或药品费用的支出减少，即减少了人力、物力资源的消耗，这部分节省的支出或减少的消耗就是干预措施的直接效益，以货币形式予以计量。具体而言，医院感染管理中的效益是指通过院感防控干预后所获得的有益或有利的结果，通过降低患者感染率、感染例次发病率、提升疗效等，住院天数和住院费用得以降低，最终给患者带来生命延长、健康改善和卫生资源价值上的节约，即是直接效益。例如，某医院实施感染管理干预措施后，干预组较对照组患者平均减少住院天数5d，如果按每天所产生的价值按3 000元进行计算，那么实施感染管理后所产生的直接效益为15 000元。
（2）间接效益：
指实行某项干预措施后所减少生命、健康和卫生资源之外其他方面的经济损失，如减少的误工成本、恢复劳动力或劳动力时间延长的收益等。在医院感染管理中，间接效益通常是指实行某项医院感染防控干预措施之后，患者通过健康水平的改善，所减少的患者及其陪同家属的工资、奖金等的经济损失。例如，因为感染防控措施有效，某患者住院日比该疾病平均住院日减少了3d，患者家属少陪护3d，如果每天按照500元工资统计的话，间接效益为1 500元。
（3）无形效益：
是指实行某项干预措施后减轻或避免了患者及其家属、亲朋好友等人在肉体和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉快等。在医院感染管理中，主要是指实行某项医院感染防控措施之后，通过有效防止和控制医院感染的发生和发展，最终提升健康结果，所避免的肉体和精神层面的损失。由于无形效益难以统计，在开展卫生经济学分析时一般不计入总效益中。
在医疗卫生领域，效用是指人们在接受医疗干预措施后对不同健康状况改善和提高的满意程度，它反映了人们对一个健康状态的选择和偏好。一般死亡的效用值为0，完全健康者的效用值为1。患者的健康状况往往介于0到1之间，但也有一些患者的健康效用值低于0，即比死亡的健康状况更差，比如长期卧床并伴有严重疼痛。另外，也可以按残疾和痛苦等级分类后对不同生存期给予质量权重，如世界银行经济发展学院的Ross所制的按残疾和痛苦等级分类后的质量调整生命年评价表。在成本-效用分析中，通常综合生命持续时间和生存质量形成效用指标，最为常用的指标是质量调整生命年，少数研究会采用伤残调整生命年、挽救年轻生命当量（saved young life equivalent，SAVEs）和健康当量年（healthy-years equivalent，HYE）等效用指标进行分析。
医院感染管理的经济分析与评价，就是应用经济分析与评价方法，对医院感染管理干预项目或方案的制订、实施过程或产生的结果，从资源的投入（医院感染管理成本）和资源的产出（效果、效益和效用）两个方面，进行测算与分析，为决策部门开展项目决策和实施提出评价和决策的依据，以减少和避免资源浪费，使有限的卫生资源得到合理配置和有效利用。简而言之，即通过分析医院感染管理干预项目或措施的投入与产出的经济效果，对备选方案进行评价和选优。
医院感染管理的卫生经济学研究主要涉及两大方面，第一是分析医院感染管理的经济负担，包含直接、间接、无形的经济负担；第二是对医院感染管理开展卫生经济学分析与评价，即从医院感染防控资源的投入（成本）和产出（效用、效果或效益）两个方面分析医院感染管理中一系列干预措施的制订、实施或结果。在医院感染管理中，卫生经济学评价方法的选择取决于评价所涉及的问题，分为部分评价和全面评价两类。其中，全面评价具有两个特征：第一，评价时既考虑被评价医院感染管理干预措施的投入（成本），又考虑医院感染管理干预措施的结果（产出）；第二，同时要在两个或两个以上医院感染管理干预方案之间进行比较。不具备上述两个特征的评价，即只进行医院感染管理的成本评价或结果评价，都是属于卫生经济学的部分评价（表7-6）。
表7-6 医院感染管理的卫生经济学分析与评价
针对医院感染管理的卫生经济分析与评价要求从成本和结果两个方面，对不同的备选干预方案进行分析比较，其最基本任务就是要确认、衡量、比较和评价各备选方案的成本和结果，解决技术方案的选优问题。测算成本时，要包括直接成本、间接成本；评价结果时，须依据不同目的将不同方案产生的结果划分为效益、效果和效用并分别进行测量（图7-1）。
图7-1 医院感染管理的卫生经济分析与评价示意图
医院感染管理的卫生经济学评价是当前医疗卫生领域推动医院高质量发展的重要内容之一，科学合理的经济学评价需要遵循一定的步骤来完成，主要包括以下步骤。
首先，必须明确医院感染管理所要评价或解决的问题。其次，医院感染管理的研究目的不同，相应采用的评价方法也不同，根据投入和产出的具体情况可选择部分评价或全面评价。医院感染管理的卫生经济学分析与评价通常的服务对象为医疗机构，在成本计量上更多侧重医院的投入，而在产出的分析中需要进一步明确评价立场和观点是医院、患者及其家属方面还是全社会层面等。
医院感染防控要实现某一预期目标，通常可以采用不同的干预实施方案及具体措施。有限医疗卫生资源究竟投入哪一种方案更为有效，评价者应该考虑到一切可能的方案并对每个方案有一个全面的认识，提出各方案最佳的实施措施以供比较，这是医院感染管理中卫生经济分析与评价的前提。在多方案选择时，应该遵循以下几条标准：一是在政治上能得到支持或承诺的方案，如医改要求必须实施的某些方案；二是对若干相似方案进行归类，选择有代表性的方案进行评价；三是对具有高度成本效益的方案应该优先予以考虑，反之则予以排除；四是具有严重约束条件，不具有操作性的方案应予以排除。
医院感染管理的卫生经济分析与评价方法的选择要和具体问题要求相一致。医院感染管理中常用的卫生经济分析与评价方法，包括成本-效益分析、成本-效果分析和成本-效用分析。三种评价方式在成本计算方法基本相同时，主要差异在于结果指标的衡量，当干预方案的效益或者效果相同或基本相当时，一般采用比较哪个干预方案的成本最小。不同方法具有不同的适用条件，选择分析与评价的方法应更多关注结果或效益指标，并结合研究问题和研究目标进行选择。
所有可预见的效益应当明确，并且尽可能地测量出来。在医院感染管理中，效益的测量优先考虑能否用货币值来表示，大部分医院感染防控干预措施可带来多种效益，包括直接或间接的社会效益和经济效益。效益评价过程中如果很难获取最终指标，可以采用中间指标进行评价。
在医院感染管理中，某些干预方案的实施往往不止一年，货币具有时间价值，不同时间的货币价值是不同的。贴现（discount）是将不同时间所发生的成本和效益，采取相同的贴现率（discount rate）将货币值换算成同一时点上的成本和效益的过程。贴现的目的在于各方案之间的合理比较。
在医院感染管理中，根据实际研究目的和问题所确定的评价指标，运用恰当的计量方法得出指标值（效益、效果或效用），并根据实际情况对所有指标值进行论述和分析，在备选方案中选择经济性好的方案，为医院感染防控策略的科学决策提供参考依据。
医院感染管理的卫生经济学分析与评价中，一方面采用样本数据，而非总体数据，另一方面研究设计也存在差异，因此在分析和评价过程中存在诸多不确定性。需要审慎地分析这些不确定因素，用决策原则去检验它们对评价结果的影响程度，对主要变量进行重点分析，以判定其对结果的影响。如果最终结论不受不确定因素估计值的影响，那么这个因素就是决策相对自信因素；如果受不确定因素影响很大，那么在推荐这一项目时需要审慎考虑。
（高广颖）