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当前医院感染管理工作越来越受到社会的关注，随着医疗领域的发展和感染性疾病谱的变迁，医疗机构面临的风险也随之增加，对医院感染管理提出了更高要求。国外一项研究提出，在医院感染管理中主动监测风险相关指标，并采取相应的预防及干预措施，能有效将医院感染风险降低。医疗机构感染控制的目的就在于发现并降低患者、职工及其他人员感染传播的风险。因此，如何降低医院感染的发生率，提高医疗质量，保证医疗安全已成为医院管理者面临的重要课题和研究热点。风险管理作为医院感染管理中的重要措施之一，通过对现有高风险因素进行识别与评价，建立相应预防措施，控制和保证医院服务和工作质量，最大程度地降低医院感染的发生，减少风险事件对患者及医院产生的身心危害和经济损失，对于医院感染防控有着不可替代的功能和作用。
有效的医院感染风险防控管理旨在将感染的风险控制在医院可接受的范围内，可以为医院的决策提供准确的数据支持，有助于判断感染风险应对是否充分有效，并决定行动优先顺序和选择可行的行动方案，从而帮助医院管理层做出合理正确的决策，使医院能够朝着正确的方向发展。风险评估与控制以预防为主、精准防控的理念为理论基础，将医院感染防控的关口前移，变事后补救为事先干预，作为医院管理的有效管理措施，依据风险评估结果确定工作重点，提升管理的计划性和针对性，实现精准防控，从而优化医院感染管理策略，有效减少或避免医院感染的发生，减少医患纠纷，为医院的长久建设与发展提供充足的动力。
医疗技术的迅速发展使得医院之间的竞争日益激烈，疾病谱改变与新的传染病不断出现，给医疗安全提出了新的挑战，医院感染风险的威胁越来越大，对感染控制提出更大的挑战。因此，建立医院感染风险评估模型，进行分类预防，将有限的医疗卫生资源利用到关键的医院感染工作当中，做到精准有效。医院在医院感染风险预防与管理工作时，需要有机结合风险管理与内部控制工作，系统化和科学化地对医院感染高风险部门、高危环节进行评估及干预，全面提升风险控制水平，有效的医院感染风险管理机制可以使医院管理朝着规范化、制度化和科学化的方向发展，减少感染风险对医院发展的影响。同时，也有利于提高医院内部感染风险管控意识，使医院全体员工认识到感染风险管理与控制工作的重要意义，从而真正实现感染控制人人有责，大家参与的目的。
无论是大型综合医院还是基层医疗机构，医院感染管理是医疗安全管理的重要组成部分，其实质就是通过风险管理对可能发生的医患损害控制在可接受水平以下的状态。风险管理目标是以最小的风险管理成本获得最大的安全保障，从而实现医疗安全最大化。风险管理可使医院充分了解自己所面临的风险及其性质与严重程度，及时采取措施避免及减少风险损失，或当风险损失发生时能够做到及时补偿，通过实施、评估、干预、再实施，不断循环并持续推进医疗质量的改进，保证医疗工作的安全开展。通过风险管理，增加医院上下的安全感，增强领导层决策的正确性和自信心。通过风险管理不但能降低医院感染对患者的伤害，而且也能保障医务人员的安全，使医院更好地履行“人民至上、生命至上”，创造安全稳定的医疗环境。
首先医疗机构领导层要给予真正重视和支持，充分认识到开展医院感染风险管理工作对于保障患者安全、减少医院感染的发生都是非常必要的。仅仅依靠感染发生的事后处理不仅无益于医疗安全的改善，也会增加患者的经济支出。医院感染管理委员会应设立感染风险评估专家小组，由主任委员或副主任委员任组长，落实风险管理工作。
由于风险管理是基于对各种医院感染不良事件性质和数量的分析，因此要建立一系列感染病例和感染控制相关的不良事件上报制度、激励制度、保密制度。通过对不良事件性质和数量的分析，识别各种感染风险。
完整的感染风险评价体系包括风险发生的频率、严重后果、控制的难易程度、控制的成本以及控制的能力和条件等。如医务人员的技术能力决定是否能够避免感染风险，医院的信息系统完善程度决定医院能够在何种层面对风险进行识别、分析和评价等。
首先设计或选择能反映医院感染风险程度的敏感指标构成主要指标集，然后将其输入信息处理系统，在信息处理系统中，预先设计出指标的数据处理方法和指标的预警界限值，再对输入的数据进行处理，进而得到风险等级，最后将风险等级用一定的方法表示出来。如1级表示安全，风险极小；2级表示风险小，在可以接受的范围内，静态监控即可；3级表示已经出现了一定的风险，医疗机构应提高监管力度，及时反馈信息，并采取一定的措施尽可能化解风险；4级表示风险已经很大，决策者必须采取强有力的措施，医疗机构应处于警戒状态，以备随时应对出现的重大风险事件。
这种机制包括系统的重建，如“高风险操作的准入机制”“手术医生岗位医院感染培训机制”等，对发生医院感染较高的科室、诊治人员以及相关技术等从系统进行管控，对运行中出现感染风险增加的，可实施暂停机制，从而保证患者安全，减少医院感染的发生。另外还需制度的完善、操作流程的改变、培训项目的加强等。
在临床工作中，根据各种医院感染防控管理工作和卫生应急的需要，可将医院感染风险评估分为日常风险评估和专题风险评估两种形式。
日常风险评估主要是指定期开展对常规收集的各类感染病例相关信息进行分析，重点对照医院感染与传染病防治相关法律法规、政策规定等落实情况，通过专家会谈等方法识别潜在的威胁和风险，并进行初步、快速的风险分析和评价，提出风险管理建议。日常风险通常以月或季度的频率开展，评估结果应整合到日常疫情及医院感染病例监测数据分析报告中。随着风险评估工作的不断推进，应逐步增加评估频次。这种风险评估形式简单，可小范围开展。当评估发现可能有医院感染暴发事件或传染病流行等相关信息时，应立即开展专题风险评估。
专题风险评估主要是针对国内外重要医院感染暴发事件、突发公共卫生事件等开展全面、深入的专项医院感染风险评估。专题风险评估可根据相关信息获取及其变化情况、风险持续时间等，于事前、事中、事后不同阶段进行动态开展。每次风险评估根据可利用的时间、可获得的信息和资源以及主要评估目的等因素，选择不同的评估方法。
风险管理是医院感染预防和控制的基础和前提之一，也是每位医院感染管理工作者必不可少的工具。临床上感染风险评估并非难以实施，在医院感染风险管理的执行过程中，应该遵循以下策略。
不同医院、不同科室、不同时期的感染风险评估方案可以是完全不一样的，医院都需要制订满足自身需求的方案。
感控人员充分使用监测收集的数据，如过去的一年里，监测到一种新的微生物在重症监护病房里引起了医院感染暴发，那么风险评估结果就应该根据该监测数据进行调整，风险评估方案也应该被更新。
根据医院感染发生率和严重程度的影响对已经被筛选出来的危险因素进行优先排序，风险优先排序的依据是危险因素对医院感染发生的可能性以及严重程度的影响。
每年定期回顾和总结分析的医院感染风险评估系统，可以有效避免因工作疏忽而发生意外事件后被迫采取的回顾性分析工作。
由于医疗机构临床服务项目、服务患者群、地理位置、患者数量和职工数量等存在差异，不同医疗机构面临的感染风险和相应采取的感染控制措施是不同的。医疗机构应根据自身具体情况，选择合适的风险评估方法，开展感染风险针对性的评估工作。目前在医院感染风险评估研究中，依据评估对象的不同，可采用单种或多种方法联合进行。
单环节风险评估是指在医院的医疗过程中针对各个环节选择其中某个方面内容进行单一的风险评估，如建筑方面的感染风险评估。为了预防和控制医院建筑项目对患者感染的影响，根据工程结构破坏大小、时间长短、产生的灰尘多少等情况采用定性的评估方法分为低风险、中风险、高风险、最高风险4个等风险级别；再结合医院的实际情况，分别对处于施工前、施工中、施工后的患者群体采用检查表法来识别其感染风险；最后利用矩阵法确定医院感染防控措施等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，并采取对应措施等级进行监管；确保施工周边环境达到感染控制要求，有效降低感染的风险。
单部位风险评估是针对患者在接受某种诊治过程中发生某个部位医院感染的风险评估。目前单部位的风险评估多运用在对手术部位感染（surgical site infection，SSI）的风险评估与预警研究中，如手术部位感染风险预测模型的研究，可将对建模的SSI病例单因素全部纳入进行logistic回归分析，最终将各个独立风险因素纳入预测模型，再采用逻辑回归法建立手术部位感染风险模型。该预警模式能够发现手术部位感染高危患者、疑似感染病例，对手术部位感染高危患者提前采取防控措施，降低手术部位感染率提供极大帮助。
单病种风险评估是指对某种疾病的患者群体在诊治过程中发生医院感染风险的评估，常用德尔菲法来构建医院感染风险评估体系。通常对专家采用函询问卷形式，单独、匿名表达各自的观点，问卷权重计算是通过层次分析法软件对所有咨询问卷风险点进行赋值。其特征为专家无须会面、每位参评专家被赋予不同的话语权、无须相互讨论。经过二三轮专家函询，专家的意见趋于一致时结束函询，确定风险评估指标体系，形成患者医院感染评估量表，并通过对照研究验证评估表的效用，能为及时采取干预措施，减少患者发生医院感染提供重要帮助。
单部门风险评估是指对医院某重点科室的患者在诊治过程中发生医院感染进行的风险评估。单部门医院感染风险评估的大多数可采用失效模式与影响分析法，目前研究报道比较多的为重症监护病房、血液科、口腔科、门诊、内镜与血液透析的医院感染风险评估。方法是首先成立风险评估小组，进行相关知识培训，通过专家咨询、层次分析等方法，根据以往医院感染目标监测情况，识别因规章制度、环境布局、设施设备、人员管理、患者基础状态、防控措施等失效而发生医院感染的可能性、严重程度和可检测度等制成评估表，根据风险优先系数进行风险评价，找出失效的潜在原因，针对高风险因素制订相应措施，进行有目的地预防与控制，使该科室医院感染的发生减少，提高医院管理的质量与医疗安全。
全院层面风险评估是指对医院各个科室整体诊治过程中发生医院感染的风险进行的评估，使医院感染管理人员能精准地找出医院高风险科室，从而及时进行干预。全院层面的风险评估，多数采用头脑风暴法或通过建立医院感染风险评估和预警体系，识别医院感染防控过程中的各种潜在风险因素，结合既往医院相应科室医院感染的相关风险因素和日常医院感染监督检查的实践经验，收集尽可能多的风险因素；经过专家研讨，最终筛选出风险类别与风险点，初步构建出风险评估结构体系。利用医院感染监测信息系统对所有住院患者进行实时监测，实施分组预警机制，达到医院感染风险早发现、早处置的目的，推动感控关口前移，对高危患者采取集束措施提前干预，有效降低医院感染的发生率。
（刘 丁）