第二节　医院感染风险评估的方法

医疗服务行业是一种高技术、高风险的行业。医院感染风险既可能来自诊疗服务活动本身，包括技术、诊疗操作、药品、设备设施和医用物品的应用等，也可能来自提供诊疗服务的场所或其所处的内外部环境，还可能来自就诊者自身及其对医疗服务活动的参与度与依从性等方面。当然，从更广的范围来看，这些风险还可能由社区或外部社会传播而来。由于这些风险及诊疗实践的因素众多，成因复杂，存在和显现形式各异，具有很强的独特性、动态性和不确定性，并随着医务人员、患者、陪护、服务人员等，以及诊疗措施、医疗服务范围和医疗机构内外环境等因素的不断改变而不断变化，这极大地增加了我们对各种风险的识别与防控难度，因此无论是大型综合医院还是基层医疗机构，都应将风险管理作为医院感染管理工作的核心。各级医疗机构的医院感染质量管理部门要根据自身实际和具体感染防控工作的特点，开展并实施针对性的感染风险评估，及时查找出医院感染防控关键和重要的薄弱环节，确定感染高风险部门与环节，合理设定优先干预次序并制订针对性、系统性和科学性的措施，从而有效地降低感染风险，控制医院感染的发生。

一、医院感染风险评估的流程

医院感染的风险评估是一项谨慎、严密的工作，必须认真考虑已发生的风险或潜在的风险是否会发生，以及风险已经发生，是否会带来严重的恶果；相关部门是否已做好应对这些风险的充分准备，是否有能力减少或消除其带来的不良影响。医院感染风险评估首先应从整体上对风险种类进行划分，然后找出与各项种类相对应的每个风险。经过风险分析之后，先决定哪些风险应纳入医院感染控制计划重点关注的目标对象；再根据优先级排序确定本单位的医院感染控制近期目标、远期目标和管理策略（图6-4）。

二、医院感染风险评估的步骤

医院感染风险评估在具体实施过程中的步骤及方法尤为重要，主要包括风险识别、风险评价和风险分析三个步骤。

（一）医院感染风险的分类与识别

1．医院感染风险的分类

医疗服务面临的医院感染风险可分为外部风险和内部风险两大类；外部风险包括与医疗机构所处的地理位置相关的因素（如地震多发带、水灾洪涝区、生物恐怖事件等），也包括其所处社区环境相关因素（如特殊传染病的流行区、医疗救治条件落后、公共卫生资源配置缺乏、社区居民抗菌药物使用管理不当等）。内部风险主要来自医疗服务机构内部，包括患者本身因素如年龄（从早产儿到老年体弱人群），免疫功能严重受损、接受侵入性诊疗措施，以及入住重症监护病房等。同时，还应考虑医务人员对于医院感染预防和控制知识的掌握水平，标准预防与手卫生等医院感染管理因素，常见感染风险分类与相关因素（表6-1）。

2．医院感染风险的识别

医院感染风险的识别是风险管理的第一步，必须遵循完整性、系统性和重要性三个主要原则，既可使用已有的相关信息和资料，也可依据国家颁布实施的有关医院感染控制的法律法规、行业卫生标准、技术操作规范、文件以及监测医院感染基本情况等识别风险。风险识别的内容包括医院感染各个方面，如组织制度、细菌耐药、消毒隔离、准备措施、布局流程、环境清洁、职工健康、收治病种、患者免疫力、年龄特点、侵入操作、手术治疗等。通过有经验的医院感染防控专职人员进行识别与初步筛选感染的风险因素，再提交医院感染风险评估小组共同讨论，细化识别和完善建立清单（表6-2）。

在感染风险识别过程中，医院感染风险管理者的风险意识、风险知识和风险洞察力尤为重要，风险识别是一项系统性、连续性、制度性的工作。在医院感染风险识别过程中，常用方法主要有基于证据的安全核查表法，也可利用各种支持性技术来提高风险识别的准确性和完整性，包括德尔菲法、头脑风暴法和风险地图等。

（1）检查表法（check list method）：

是根据安全检查表，将检查对象按照一定标准（如发现潜在危险、督促各项制度、标准操作实施等较为有效的工具）给出分数，对于重要的项目确定较高的分值，对于次要的项目确定较低的分值，总计100分。然后按照每一检查项目的实际情况评定一个分数，每一检查对象必须满足相应的条件时，才能得到这一项目的满分；当条件不满足时，按一定的标准将得到低于满分的评定分，所有项目综合评定分不超过100分，由此根据被检查风险单位的得分，评定风险的环节和等级。如某医院重症监护病房检查表就是按这种方法评价的（表6-3）。

最简单的安全核查表也可由四个栏目组成，包括序号栏、安全项目检查栏、判断栏（以“是”或“否”来回答）和备注栏（与项目检查有关的需要说明的事项），如某医疗机构发热门诊安全核查表（表6-4）。检查表法的分析弹性较大，既可用于简单的快速分析，也可用于更深层次的分析，主要是基于循证的依据，是识别已知感染危险的有效方法。医院感染日常督查工作中常采用检查表法，较系统全面检查评估医疗过程中可能形成感染风险的环节、最易引发医院感染的诊疗操作，促进医务人员使用正确的方法进行操作，降低医院感染的风险。

（2）德尔菲法（Delphi method）：

是在一组专家中取得可靠共识的程序，具有代表性、可靠性、匿名性、统计性和收敛性等特点。采用专家独立发表意见的方式，使用统一问卷，进行多轮次专家调查与意见征求，内容包括对医院感染风险评估、评价体系的筛选，以此作为构建医院感染风险评估评价体系的基础。该方法中被调查的专家主要分为两大类，一类是从事医院感染管理的专职人员；另一类是从事临床医疗工作的医护人员。德尔菲法依据系统的成效，采用匿名发表意见的方式，即专家之间不得相互讨论，不发生横向关系，只能与调查人员直接联系，通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经反复循证、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测的结果。如曹婷婷等选取全国45名专家组建一支团队，之后编制问卷调查表，经过两轮函询，专家的意见趋于一致时结束函询，按照德尔菲法步骤构建了重症监护病房医院感染指标体系。因函询专家覆盖领域广、具备代表性和权威性，且专家意见趋于一致，因此具有一定的可靠性。

该方法的优点是专家意见相对独立，参与评估的专家专业领域较为广泛，所受时空限制较小，结论较可靠。但准备过程较复杂，评估周期较长，所需人力、物力较大。德尔菲法已经成为一种成熟的、公认的指标筛选方法，它突破传统数理分析的限制，研究结果的可靠性得到普遍认可，在医院感染指标构建的相关研究中广泛应用。

（3）头脑风暴法（brainstorming method）：

是指激励广大感染控制专业人员和临床医务人员畅所欲言，以发现与医院感染防控相关的失效模式及相关风险、决策标准或处理办法。医院感染控制实施头脑风暴法的相关人员应不仅包括本领域专家，还应根据研究目的纳入临床微生物学、药学、临床医学、护理学等各领域专家。需定期鼓励相关领域人员进入小组进行激烈讨论，方能集思广益，全面识别医院感染的风险。李六亿等采用专家头脑风暴法对医院感染风险进行识别，将风险识别指标按结构、过程、结果三部分进行分析，取得了明显的效果。

头脑风暴法在实施过程中一般需遵循相互平等、无错无评判、数量优先等原则，其主要优点：激发想象力，有助于发现新的风险和全新的解决方案；让主要的利益相关者参与其中，有助于进行全面沟通；速度较快且易于开展。

（4）风险地图（risk map）：

是一种用图形技术表示识别出的感染风险信息，以地图为载体，是将关键感染风险信息可视化显示以辅助决策的一种工具，是对感染风险评估结果信息的地图表达，能直观地展现风险的发展趋势，方便风险管理者考虑采取恰当的防控措施。借助于风险管理信息系统的支持，风险地图的最基本形式为横坐标表示风险发生的频率，纵坐标表示风险发生的强度，图中的点来自不同的风险点，代表不同的风险种类。

（二）医院感染风险的评估方法

风险评估能够进一步增加对医院感染风险的理解，针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。它为下一步的风险评价提供依据，以确定风险是否需要处理以及最优化的处置策略和措施。通常医院感染高风险科室风险评估是由医院感染控制专职人员与相应科室负责人以及兼职感控医生与护士共同进行，可运用定性、半定量和定量的风险评估方法。

1．定性评估法

是通过对风险进行调查研究，做出逻辑判断的过程，定性分析是评估的基础。一般用于初始筛查，风险级别较低，无足够数据进行定量风险分析的场景，可将后果和可能性两者结合起来，并对照定性的风险准则来评价风险等级的结果，通过“归纳”进行风险评估，这种方法以事件或流程作为起点，利用书面形式的描述来评估风险，作为优先排序依据（图6-5）。定性评估法一般用于对医疗机构重点部门如重症监护病房（表6-5），新生儿病房（表6-6）的风险评估；以及重点感染部位如手术部位的感染（表6-7）风险评估。

2．半定量评估法

半定量方法是定量与定性相结合的分析方法，要为定性的描述赋予一定的数值，分配给每一段描述数值，并不一定需要准确地反映出实际的频率或严重程度，数值可按照不同程度进行组合。半定量评估法借助数学公式，简单迅速、费用较低。当定量方法难以对所有风险因素进行估计时，可由具有医院感染管理专业知识和经验的专家对风险进行半定量或定性分析。通常采用风险矩阵分析方法，利用不同的风险矩阵，计算出不同组合的风险优先数（risk priority number，RPN），也被称为危险事件的风险优先级。在大多数风险矩阵中，频率、严重程度、应对能力、当前体系等会被分为3～6个等级，严重程度可以综合健康损失、经济损失等进行综合评价。不同的层级可以使用定量或定性的方法描述。美国感染控制与流行病学专业协会（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，APIC）提供的感染控制风险评估表格中的横坐标从频率、影响后果及当前应对体系三大方面进行评价，各自分为5个等级，纵坐标则为危险识别因素。危险事件的风险指数则定义为由事件的频率级别、严重程度及当前体系的数值相加或相乘得到（表6-8）。

3．定量评估法

定量评估法一般采用系统论方法，将若干相互作用、相互依赖的风险因素组成一个系统，抽象成理论模型，运用概率论和数理统计等数学工具定量计算出最优风险管理方案的方法。即根据前期实验收集的大量资料进行统计分析得到的一种模型或规律，可估计出风险后果及其发生可能性的实际数值，筛选出最高优先级的风险（图6-6），并产生风险等级的数值，也称为概率风险分析（probabilistic risk analysis，PRA）。定量评估法能使各种感染风险被更加直观地呈现，一般用于对医疗机构感染风险的整体评估，并根据各种风险的发生概率、发生时对医患双方可能产生的影响及其严重程度、医疗机构应对当前风险的响应水平以及所做准备工作等方面进行量化评价。可参见某综合性医院感染风险定量评估表（表6-9）。

由于各种风险相关因素总是在不断地发生改变，因此应开展年度的风险评估或对风险进行重新评估，有助于在医院感染质量管理与控制工作实践中持续敏锐地发现那些能够有效降低医院感染风险的因素并予以重点关注。承担医院感染风险评估任务的人员必须了解临床诊疗技术、操作、手术、药物、疫苗和医用器械、物品应用以及诊疗服务对象、机构所提供的诊疗服务、机构社区特征、医院感染相关事件等，并在评估时加以考虑。同时，在实施评估前，应准确把适用于医院感染管理与防控工作的规范、标准、指南等管理和技术要求，做到评估工作有章可循、有法可依。在评估过程中，评估者应以掌握的事实、调查数据和研究结果为依据，综合使用定性评估方法，准确、完整填写风险评估所对应的各项目指标。然后，根据具体情况确定感染风险优先级排序，以此作为医院感染的关注目标。风险管理除了要有效控制风险以外，还应避免过度控制所导致的负面影响。

（三）医院感染风险分析中的管理工具

对医院感染风险的评估不仅仅是简单地依靠定性、半定量或定量的方法，在实际工作中往往需要结合各种风险管理工具来灵活运用。只有这样才能真正找到感染的风险和漏洞，并及时制订有针对性的感染控制措施，有效控制医院感染的发生。临床上常用失效模式与影响分析、根本原因分析法2种风险管理工具进行分析，针对医院感染重点环节、重点人群、高危操作等易发生感染的事件，采取风险因素的评定。

1．失效模式与影响分析（failure mode and effects analysis，FMEA）

是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方法，在医疗领域通常是作为一种风险管理工具。通过系统性、前瞻性地审视医疗服务中可能发生感染风险的流程、潜在的失效模式（潜在问题）、潜在的失效结果进行分析，并优化或重新设计流程，从而降低医院感染发生的可能性或将其造成的损失降到最小。FMEA目前可运用在医院感染风险控制的各个环节上，它将焦点放在整个流程，强调重点是对潜在感染风险的量化及“事前预防”，而不是“事后补救”。FMEA法评估过程中，要求对各因素进行等级评定和赋值。由于FMEA法评估存在主观性，加之团队的认知相关性，对结果影响较大。这就要求参与的专家对失效模式的根本原因必须十分了解，最好专家应该来自相关专业的多学科。FMEA的基本原理是系统地分析某个感染指标中的结构流程，对所有的可能失效原因的发生频率（frequency of occasion，O）、严重程度（severity，S）、被探测度（likelihood of detection，D）3个方面进行量化赋分。将3个因子的得分乘积值作为风险优先数（risk priority number，RPN），最后根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进及改进的程度，从而将风险消除或降至最低水平。

FMEA程序一般包括5个步骤。

（1）确定要研究的主题。

（2）组建一个多学科综合性的FMEA专家团队。

（3）绘制程序流程图。

（4）进行危害分析，按风险优先数（RPN）的优先次序排序。

（5）重新设计流程，制定并执行改善措施，评价实施的效果。

通常将发生频率（O）由低到高分为5个等级，可能性评分可参考被评价科室的基线水平进行预测，可以是过去一年的，也可以是前三年的，根据每个医院自身情况进行确定；可按照发生可能性的大小，分为从不发生、罕见发生、或许发生、发生可能较大、发生可能大5个等级，并可根据需要进行赋值（分别为0～4分）；严重程度（S）可按照“极少、轻微、较轻、严重、重大”划分为5个等级，并可根据需要进行赋值（分别为1～5分）；风险的被探测度（D）也可根据需要赋相应分值（分别为1～3分）。根据公式将3个数值相乘，计算得出RPN值。如某医院根据评分标准对每项失效模式的O、S、D值进行打分，得出RPN值（表6-10）。

制订干预措施应根据RPN值确定需要干预的失效模式，RPN值越高表示该因素导致的医院感染危险程度越高，越应优先采取措施进行干预，RPN值低表明对整个流程影响小，应列在最后考虑。因此，团队将列出的所有失效模式RPN值从高到低进行排序，重点关注的是RPN得分较高的项目（表6-11）。

2．根本原因分析法（root cause analysis，RCA）

是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。RCA属于回顾性分析方法，追溯事件发生根本原因和环节。由此医院感染管理者可得知医院感染事件的真正原因，并能采取补救措施。目前国内RCA在预防医疗不良事件中运用较为广泛，也可针对医院感染典型案例进行根本原因分析，找出问题所在从而进行改进。

开展RCA的基本步骤包括以下方面：组建团队；确定RCA的范围及目标；搜集有关的数据及证据；开展结构化分析，以确定根本原因；找出解决方案并提出建议；执行建议；核实所执行建议的成效。通常将医院感染目标监测与RCA结合，以重症监护病房开展目标性监测为例。首先，应组建由医院感染管理专职人员、重症监护病房医疗和护理负责人及感染监控小组成员等组成的RCA小组，并集中对小组成员进行RCA知识的培训；其次，完善目标性监测数据及相关数据的收集后进行数据统计分析；再次，采用头脑风暴法和鱼骨图等方法找出相关感染因素（人员、机制、材料、方法、环境等）；然后将感染事件相关的各种组织和系统原因分别列出，由RCA小组成员详细进行分析，进而在系统因子中找出造成感染因素的根本原因；最后由小组成员针对找出的根本原因制订整改措施并进行落实，评价整改后的结果。该过程是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题的原因，找出问题解决办法，并制订问题预防措施。目前运用RCA进行医院感染控制的研究较多，如发现通过RCA制订住院老年患者医院感染预防措施，可有效降低其感染率，提高医疗质量；通过RCA可以降低胃肠手术患者切口感染率，提高感染患者临床治疗的有效率；采用RCA精准发现问题，并提供的科学途径，有效地降低中心静脉导管相关性血流感染的发生率等。

（刘　丁） LQPleru4RLNZyDP1b8pYNsYjVdSg0SiHSXFT13sDl+z7RkliNyO0cionNLolUJEt