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国内国外发生过多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命的代价或者致残的代价，同时，医疗机构及其管理者不同程度地承担了法律责任，带来了巨大的损失。
某年4—5月，某市妇幼医院发生了严重的医院感染暴发事件，给患者带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。该院某年4月3日—5月27日，共计手术292例，至同年8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
事件发生后，该市妇幼医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告该市卫生局。该市卫生局指示停止手术，查找原因。经该市卫生局、省卫生厅组织国内外有关专家积极治疗，患者伤口愈合。
经调查，此次感染是以龟分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点。
1．医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。
2．对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了原卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。
3．有关工作人员严重缺乏对患者负责的精神。戊二醛溶液用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4h，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛溶液（浓度为1%）当作20%的戊二醛溶液稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达6个月之久未能发现。由于有关人员对患者极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。
4．部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近2周尚未更换，明显违背有关规定。
此外，该市某公司销售的强化戊二醛，使用说明书不标明有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致该市妇幼医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
该市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长被免去院长职务，直接责任人主管药师被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。该市卫生局将该事件通报全市，原卫生部将该事件通报全国。
该市妇幼医院感染事件168名被感染者中46名比较严重者，以“院内感染损害赔偿纠纷”为由提起民事诉讼，向被告市妇幼医院、该市医疗用品科技开发有限公司索赔总额达2 681万元。
其中媒体大量报道时年32岁的一位女士，要求该市妇幼医院、该市某医疗用品科技开发有限公司赔偿医疗费、误工费和精神损失费等合计人民币303万元。法院经审理认定，该女士术后感染的直接原因是市妇幼医院将某医疗用品科技开发有限公司生产的消毒剂进行错误配制，用于手术器械的消毒时未能有效灭菌。该女士受感染与该医疗用品科技开发有限公司未在产品标签上标明浓度无因果关系。法院据此驳回了该女士对此医疗用品科技开发有限公司的诉讼请求，认定市妇幼医院应对该女士受感染后造成的损失承担民事责任，一审法院判令该市妇幼医院赔偿原告（该女士）各项损失共计128 422.38元。
媒体报道的还有该感染事件中年龄最小的受害者，索赔治疗费、护理费、误工费、交通费等共计10项，金额84万余元。其中要求精神损害抚慰金赔偿为15万元。该年4月，年仅1岁的受害者在市妇幼医院门诊做包皮环切手术时感染分枝杆菌。之后，该患儿接受了无数次清创、10次激光治疗、病灶切除和大剂量的抗菌药物治疗。
除46名患者起诉外，另有数十人与该市妇幼医院通过协商达成“赔偿协议”，获得了一定的赔偿或者补偿。
某年12月11日，某省某市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染、其中9名患者遭受单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于该市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者医源性感染所致。
该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。主要违法、违规问题如下。
1．医院与非医疗机构合作，为非法行医提供场所。该市市立医院违规与某科技贸易有限公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术。根据协议，公司组织××市眼科医师和护士，提供超声乳化仪和进口人工晶状体，到该市市立医院开展手术，医院负责组织患者和提供手术室、消毒设施等。某年12月11日，某科技贸易有限公司安排××市某医师和不具备行医资格的该科技贸易有限公司人员为10例患者实施白内障超声乳化手术。经食品药品监督管理部门的初步调查，获知该科技贸易有限公司没有取得食品药品监督管理局颁发的《医疗器械经营企业许可证》，所使用的进口人工晶状体未经注册。
2．医师违规，擅自外出执业。经卫生行政部门查实，××市外出执业的某医师未经所在医院和科室同意，擅自应公司邀请，在执业注册地点以外城市开展执业活动，违反了原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》和××市卫生局《关于加强××市公立医疗机构医师外出执业管理的规定》。
3．医院管理混乱，诸多环节存在医疗安全隐患。医院主要领导法制观念淡薄，违规与非医疗机构签订合作协议。医院的规章制度不健全，缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求，手术器械的消毒和灭菌工作没有达到基本标准，术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌。
4．当地卫生行政部门监管不力。该市市立医院两年前开始违规与非医疗机构合作，该市卫生局对医院存在的非法行医活动长期失察，管理不严，监督不力，不能及时发现并纠正。该市卫生局知悉市立医院发生重大医疗过失行为后，未按《医疗事故处理条例》及原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》上报。
该省卫生厅、该市政府及××市卫生局根据调查结果对有关人员做出了处理决定。给予市卫生局局长行政记大过处分，分管副局长行政记过处分；撤销市立医院院长党内外一切职务；给予市立医院副院长党内严重警告、行政记大过处分；给予卫生局医政科科长党内警告、行政警告处分；省卫生厅取消市立医院二级甲等医院的称号，责令该院立即终止合作、停止白内障超声乳化手术，没收非法所得31万余元，并予罚款3万元；该市市立医院眼科3名医师被处停止执业活动9个月，手术室1名护士被处中止执业注册一年；对医院原眼科主任及2名医师给予行政记过处分，对医务科科长等6名相关人员给予相应的行政处罚。对擅自应公司邀请、赴某市市立医院实施手术的××市某医师，所在××市卫生局对其处以吊销《医师执业证书》的处罚。该事件涉及的违法犯罪问题，由当地司法机关调查处理。省卫生厅将该事件通报全省，原卫生部将该事件通报全国。
科技贸易有限公司人员2人非法组织外市医生前往该市立医院，对10名白内障患者进行超声乳化手术。在未取得医师执业资格的情况下，该公司2人参与了手术全过程，并造成10名患者出现严重感染，其中9人单侧眼球被摘除，1人进行了玻璃体切割术。次年11月29日，某区人民法院对该2被告人非法行医罪一案做出判决，以两名被告人犯非法行医罪，分别判处被告人有期徒刑5年和6年并处罚金。一审宣判后，两名被告人不服，向市中级人民法院提起上诉。市中级人民法院认为，一审判决认定事实清楚，定性准确，量刑适当，故驳回上诉，维持原判。
由该科技贸易有限公司负责对受害患者进行民事赔偿，具体赔偿数额不详。
某年9月，某大学医学院附属医院发生严重医院感染事件，后果严重，影响恶劣。该院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾大等临床症状，其中8名新生儿于9月5—15日间发生弥散性血管内凝血而相继死亡，1名新生儿经治疗好转。
原卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与某省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题。
1．医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。
2．医院忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
3．缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。
4．感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生操作；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌的明显污染。
事件发生后，该省省委、省政府高度重视，大学根据调查结果对医院有关责任人做出处理，撤销该大学医学院附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。省卫生厅将该事件通报全省，原卫生部将该事件通报全国。
8名死亡婴儿的家长分别获得某大学医学院附属医院给付的赔偿款和退还的全部医疗费用。
某省卫生厅于某年2月27日接到某职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙型肝炎病毒。该省卫生厅立即责成市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在该职工医院进行血液透析，上一年的12月至当年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙型肝炎病毒抗体阳性。20名丙型肝炎病毒抗体阳性患者中有14名患者曾在某中心医院进行血液透析。
经对该职工医院和该中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙型肝炎病毒的隐患。主要问题包括：
1．医院缺失有关规章制度。两所医院违反了《医院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是该职工医院，血液透析室的管理十分混乱。
2．医院重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。
3．医院存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是某职工医院，对丙型肝炎病毒抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。
省卫生厅、市卫生局对该事件高度重视，责令该职工医院血液透析室停业整顿，对该中心医院下达了整改意见。鉴于职工医院和中心医院对患者感染丙型肝炎病毒负有责任，该职工医院上级主管部门撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；该中心医院上级主管部门撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。省卫生厅将该事件通报全省，原卫生部将该事件通报全国。
两所医院对本案中因医院感染导致不良后果的患者进行了赔偿或者补偿，具体方式和数额不详。
某年3月30日，国家卫生和计划生育委员会办公厅通报某县医院血液透析室丙型肝炎病毒感染事件，该院涉及丙型肝炎病毒可疑暴露的78名血液透析病人中，39名确诊感染丙型肝炎病毒。事件调查结果表明，该医院血液透析室存在未对乙型肝炎、丙型肝炎患者实行隔离透析，多人共用肝素注射器，部分透析器复用消毒程序不规范等问题，是导致本次感染暴发的主要原因。
某年1月9日，某县医院血液透析室在对透析患者进行例行检查时，发现2例患者丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性，其中1例患者曾于上一年11月15日在该院内二科住院期间被查出抗HCV阳性，但病房主管医师未按照规定报告医院感染管理控制办公室，也未及时告知血液透析室（该患者2年来一直在该院行血液透析治疗），致使该患者自检出抗HCV阳性后1个多月期间一直作为普通透析患者在该院接受血液透析和血液过滤治疗。在得知2名患者抗HCV阳性结果后，某县医院未采取其他控制措施，而是研究决定一个月后对全部43名接受血液透析患者进行检验复查。2月17日至2月19日，该院又陆续发现6例抗HCV阳性患者。截至3月4日，确认此次医院感染事件导致35名患者感染丙型肝炎病毒。
事件发生后，该省省委、省政府主要领导做出批示，要求原省卫生和计划生育委员会组成专家组第一时间赴现场调查处理，责成地方党委政府成立领导小组立即查清事实，对感染者进行救治，稳定感染者及其家属情绪，并依照有关法律法规严肃处理责任人。对已确诊的感染者逐一制订个体化治疗方案，提供免费丙型肝炎治疗和免费血液透析治疗，对确诊感染者的密切接触者进行免费体检。根据专家调查意见及卫生监督部门执法取证的结果启动问责机制，县卫生计生局和县医院共有20名相关责任人受到党纪、政纪处分，医院院长、主管副院长、科主任、科副主任和护士长等5人被免职，主管医师、护士长2人被暂停执业活动1年，给予2名责任护士留用察看3个月的处理。事件发生后，原省卫生和计划生育委员会安排在全省范围内开展为期1个月的专项整治，对全省血液透析室进行拉网式检查。
事件发生的直接原因是对已经确定为抗HCV阳性的患者进行血液透析治疗时没有严格落实与普通患者分区、分机操作的要求，暴露出在医院管理，特别是医院感染管理方面存在严重缺陷，地方卫生行政部门未能切实履行监管职责，使得此次事件不仅未能避免，也未能在发生早期得到及时、有效的控制。
1．医院依法执业意识不足，对医院感染防控工作不重视。该县医院在血液透析室设置以及透析机数量发生变化时未按规定向卫生行政部门申请执业登记变更，医院感染管理委员会调整不及时，工作流于形式。医院感染管理制度更新不及时，管理责任不落实，重要设备设施不能满足院感工作需要。血液透析室分区、布局不合理，未能严格执行普通患者与乙型肝炎、丙型肝炎患者分区和分机透析制度。重点部门人力资源配置不合理，培训不到位，医院感染报告与处置工作不规范。
2．医护人员违法违规操作，血液透析基础知识和医院感染防控知识欠缺，临床医生未履行传染病和医院感染相关疾病报告责任和义务，导致已经确认的抗HCV阳性患者与普通患者共用血液透析机接受治疗。血液透析室护士违反“一人一次一针管”安全注射基本要求。透析器复用设施操作不规范，复用记录缺失。复用使用一次性置换液管路。医护人员手卫生依从性差。所有患者未定期检查相关指标，且存在透析所用药物缺少医生护士签名等严重违反管理制度和操作规程的问题。
3．地方卫生计生行政部门监管缺失。县卫计局未能按照《医疗机构血液透析室管理规范》的要求对该县医院血液透析室进行定期和不定期检查评估；未按照《医疗机构管理条例》要求对该院进行定期校验，对发生变化的登记事项未进行及时变更，对医院医疗质量和安全管理缺乏日常监管和管理流于形式，对某县医院长期存在的重大医疗质量和安全问题缺少督促、指导并予以纠正，未能履行监管责任。
1．增强医院感染管理责任意识，落实医疗机构主体责任。医院感染管理是保证医疗质量和患者安全的重要基础性工作，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。医疗机构是医院感染管理的第一责任主体，院长是第一责任人，医务人员负有医院感染防控的重要职责。各级各类医疗机构要切实增强主体责任意识，建立健全医院感染管理组织，全面落实各项工作制度和要求。要增强法律意识。规范执业行为，对医院感染防控重点部门、重点环节要加强制度建设和岗位培训教育，强化医疗安全管理的自觉性、主动性和工作能力。
2．加强行业监管，切实履行监管职责。各级卫生行政部门要加强对医疗机构的执业监管，特别要强化对县医院和基层医疗机构医疗服务的监管力度，依托各级医院感染管理质量控制组织定期开展检查、培训和指导。要开展医院感染管理的全员培训和医院感染管理专项督导。
3．完善医院感染质量控制体系建设，提升医院感染防控能力，使各级质量控制组织成为行政部门管理、指导行业的技术支撑。各级医院感染质量控制组织要切实履行责任，加强对医院感染管理有关法律和技术要求、管理规范的培训，特别要加强对县医院、基层医疗机构和社会办医疗机构的质量控制工作力度，防止这些医疗机构成为质量控制工作盲区，促进本地区医院感染管理工作的规范化、标准化、同质化。
某年2月13日，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布联合督导彻查某省中医院医源性人类免疫缺陷病毒感染事件开展全行业专项整顿活动的通知。
某年12月，某省中医院检验科一名主管技师因操作“封闭抗体治疗”服务项目中淋巴细胞的收集、提纯时，严重违反“一人一管一抛弃”的职业操作规范，多次使用同一根吸管交叉吸取、搅拌、提取所操作批次人员的淋巴细胞，致5名患者感染人类免疫缺陷病毒，造成重大医疗事故，该名主管技师以医疗事故罪被判处有期徒刑2年6个月。
国家卫生和计划生育委员会高度重视该医源性人类免疫缺陷病毒感染事件。接报后，国家卫生和计划生育委员会主任立即批示责成当地了解情况，查清原因，对患者迅速进行检测，及时采取应急预防措施，全力进行阻断和诊治，对责任人依法依规严肃处理。国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局有关司局负责同志多次赶赴该省进行督导调查，了解并指导该省开展事件处置工作，提出督导要求，并两次组织专家进行专题研究，深刻分析事件原因。
专家认为，事件发生的主要原因是个别医疗机构及医务人员医疗安全意识缺失，医院感染防控管理制度不健全、制度规范落实不力，没有严格遵守技术规范和标准化操作规程开展诊疗工作。应当进一步落实医疗机构主体责任，完善管理机制，加强安全隐患排查，加大全员培训教育力度，切实保障患者健康权益。
国家卫生和计划生育委员会办公厅和国家中医药管理局办公室分别向全国印发了《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》，召开由全国各省、市、县三级卫生和计划生育委员会相关工作负责同志和全国二级以上医院院长参加的视频会议进行部署。要求各级卫生行政部门和医疗机构切实提高医疗安全意识，深刻吸取教训，落实医疗安全质量主体责任，加强制度建设，突出管理重点，进一步加强医疗安全管理和风险防范工作。各级卫生行政部门和办医主体要切实履行监管职责，建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度。同时，开展医疗安全专项整顿活动，针对质量、安全和服务中存在的突出问题和薄弱环节，全面整顿质量安全风险并持续改进，切实保障人民群众健康。
某年6月18日，国家卫生健康委员会就某省某市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙型肝炎病毒事件做出相关通报。当年4—5月，该市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙型肝炎病毒事件，事件共导致69例患者感染丙型肝炎病毒。经调查认定，该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的严重院内感染事件。这次事件性质恶劣，后果严重，已决定对该市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职，并进一步调查处理；对该市及上级市卫生健康委员会相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。
某年4月12日，某市人民医院血液净化中心1名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于4月15日、19日送检丙型肝炎病毒抗体和丙型肝炎病毒核酸检测，检测结果均为阳性。该院遂对血液透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒病原学检查，至5月12日，接受病原学检查的38例患者中有11例丙型肝炎病毒抗体检测结果阳性。5月13日，该市人民医院向市卫生健康委员会报告该院疑似发生院内感染。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例。
此次事件暴露出当事医院“以病人为中心”观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，重大风险防范意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期“带病”运行等一系列问题。某市人民医院存在的主要问题包括：
1．血液净化中心布局流程不合理。普通透析区、乙型肝炎患者透析区、丙型肝炎患者透析区和其他须隔离的患者透析区域之间未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站，隔离透析区内物品未专区专用。透析治疗区域内洗手池设置数量少、距离远，有的隔离透析区内无洗手池。
2．血液净化中心人力配备和能力不足。案发时血液净化中心的透析机由32台增加至49台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训。仅有兼职工程师1名，未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。
3．感染防控制度措施执行不力。该院161例血液透析患者中，有31例未按规定进行每6个月一次的例行传染病标志物复查。需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析，隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动，混用透析机。各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定。肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距，存在用药不规范和不安全注射的风险。手卫生制度不落实，存在以使用手套代替洗手的现象。消毒隔离制度执行不力，环境及物表保洁不到位。
4．医院感染监测与传染病报告制度未执行。医院未按照《医院感染管理办法》的规定规范实施感染监测，未及时发现感染病例和感染隐患，确诊传染病病例未在规定时间内及时上报。
某省有关部门根据干部管理权限和《医院感染管理办法》等规定，对相关责任人进行了严肃查处。对该市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职，并进一步调查处理；对该市卫生健康委员会相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。上级市卫生健康委员会责令该市人民医院血液净化中心停业整顿，并将透析患者分流至其他医院继续治疗。对涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动直至吊销执业证书的处罚。省卫生健康委员会取消该市人民医院三级乙等医院资格，按二级综合医院管理，整改期1年。
地方各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，进一步提高政治站位，树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理，避免此类事件再次发生。
1．增强责任意识，压实防控责任。各地要按照《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）要求，全面落实医疗机构感染预防与控制基本制度，切实履行政治职责，明确工作目标和岗位职责，防控责任落实到具体科室和医务人员，主动践行“人人都是感染防控实践者”的理念，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。
2．全面开展排查整顿，防范化解风险。全国卫生健康系统要以此为鉴，针对医疗机构感染防控工作，开展一次全面排查整顿。对各级各类医疗机构进行拉网式、不留死角的排查整顿。采取医疗机构自查、卫生行政部门检查的方式，排查感染防控组织建立及管理情况、相关规章制度落实情况、重点科室等情况，特别是开展血液透析治疗落实相关管理规范和基本标准的情况。对排查出的安全隐患建立问题台账，立查立改，实行销号管理。排查整顿的具体安排另行通知。
3．加强教育培训，强化监管问责。地方各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要加强源头管理，全面开展感染防控基础知识、基本理论和基本技能的全员教育培训，不断提升识别风险、化解风险的能力水平。深刻吸取教训，强化内外部监管，严肃执纪问责，将感染防控作为核心考核内容纳入医院评审、评优评先等工作，不断规范执业行为，促进感染防控水平的持续提升。
某年6月18日，国家卫生健康委员会发出关于某医院多名新生儿死亡的医院感染暴发事件通报：某年4月，某医院发生一起医院感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。现已查明，该事件是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染暴发事件，共导致19例感染，其中5例死亡。这次事件性质恶劣，后果严重。
自某年4月1日起，某医院新生儿科陆续出现多例患儿不明原因发热，至4月14日停止接收患儿。在此期间，医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度的发热症状。4月9日起，医院开始分批向外院转送患儿，先后安排37例患儿转至其他医院治疗，但未如实向接收医院告知转诊原因。4月3—20日期间，有5例新生儿相继死亡。此次事件暴露出当地卫生行政部门和部分医疗机构“以病人为中心”的理念淡化，质量安全意识缺失，医德医风教育不足等一系列问题。
（1）医院感染管理制度不健全、落实不到位：
医院对医院感染管理工作重视不够，对《医院感染管理办法》及有关管理规定执行不力，存在医疗安全隐患。医院感染控制专职人员配置不足，难以保证工作的连续性。医院感染管理委员会流于形式，未提出具有针对性的问题和解决问题的方案，未真正发挥决策作用。相关培训和医院感染暴发应对演练不到位，一些医务人员对医院感染相关制度不知晓，工作人员对医院感染暴发事件的报告和处置相关规定不熟悉。
（2）医院感染防控意识和敏感性不强：
未按照《医院感染管理办法》的规定进行有效的医院感染监测，未及时发现医院感染病例和医院感染隐患。两年来未开展新生儿科目标性监测，未及时发现医院感染的危险因素并进行风险管理。违反规定将患儿分批转院，未如实告知接收医院转诊原因。4月1—14日，该院多例患儿陆续出现不明原因的发热症状，明显高于既往平均水平，但医院感染意识淡薄、敏感性不强、处置措施不力。
（3）医院感染管理不科学不规范：
出现疑似医院感染病例后，医院没有按照规定程序及时报告，而是违反规定对“疑似医院感染”患儿采取转送外院的处理措施。省调查组进驻后，仍发现该院部分喉镜、雾化机等医疗用品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，日常消毒和感染防护工作不到位等问题。
区卫生健康局对事件处置不当，调查失实，向上级市卫生健康局未报告患儿死亡及多名患儿转院情况，未充分履行报告及调查处理职责。市卫生健康局对该区报告中提及的“未排除院内感染的可能”有关情况不核实、不上报，事件多个环节的处理都存在漏洞，导致事态恶化。市、区卫生健康局对医院感染的日常检查和监督不力，未能及时发现重点区域、重点人员、重点环节存在的风险隐患。
其他2所医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患儿没有具备足够的敏感性，对转入患儿没有专业评估，医院感染防控存在漏洞。
该省根据《中国共产党问责条例》《医院感染管理办法》等规定，对该医院、市卫生健康局、区卫生健康局主要负责人、相关责任人予以处理。省卫生健康委撤销医院三级甲等医院资格、收回证书和标识，责令该医院针对存在的问题限期整改，对2所接收转院患儿的医院予以通报批评。
本次事件是由于医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，未按规定报告医院感染等造成的一起严重医疗事故。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构必须吸取教训，举一反三，引以为戒。要提高政治站位，强化“以病人为中心”的理念，坚守质量安全底线，加强医德医风教育，持续改进医疗服务质量。
1．切实增强责任意识，加强医院内部管理。医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理。要按照相关法律法规、规章制度等要求，进一步落实医疗质量安全核心制度，采取有力有效措施，消除医疗安全隐患，防范化解风险，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。
2．高度重视医院感染，最大限度降低感染风险。医疗机构要严格执行《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立感染预防与控制责任制。加强感染监测，及时发现感染隐患，严格落实医院感染报告制度。加强对医务人员的教育培训，提高防范医院感染的责任意识和能力水平。切实加强新生儿病房、重症监护病房、手术室等重点科室的感染防控工作，避免再次发生类似事件。
3．履行监督管理职责，切实保障质量安全。各级卫生行政部门必须认真履行对医疗机构的日常监管职责，加强对医联体的监督、指导，防止托管机构发生“托而不管”问题。要提高业务能力和敏感性，对医院感染事件及时进行调查处置，将医院感染防控作为“一票否决”项纳入医院评审、评优评先等工作。对发现的薄弱环节及风险隐患要督促医疗机构及时采取有效措施处理，造成严重后果的，要依法依规严肃处理。
国家卫生健康委员会办公厅于某年4月25日做出《关于某市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》。某年4月，某市中心医院D部新生儿科发生感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。现已查明，该事件是一起由肠黏附性致泻大肠埃希菌引起的医疗机构内感染暴发事件，共导致9名新生儿感染，其中3例死亡。这次事件性质恶劣，后果严重。
某市中心医院是一家三甲综合医院。某年4月5—12日，其D部新生儿科在院11名新生儿中先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。后1例转至外院救治，病情稳定；5例在本院救治，其中3例病情较重但趋于好转。
经专家组调查，本次事件中感染病例均为新生儿，局限于新生儿重症监护治疗病房，存在着时间和空间上的聚集性，并且从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿重症监护治疗病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。
经调查发现，该市中心医院在此次事件中暴露出以下问题。
1．对感染防控工作重视程度不够。应对新型冠状病毒肺炎疫情对各地医疗机构感染防控工作提出了更高要求。国家卫生健康委员会多次强调要坚守感染防控的底线红线，但市中心医院仍未予以足够重视。对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责重症监护病房的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。
2．感染防控要求落实不到位。医院对感染防控基本制度落实不到位，突出表现为医疗机构分级感染防控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配制和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。
3．感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发事件后的报告程序和时限做出了明确规定。该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例（于9日死亡），10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。
按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令该市中心医院关闭D部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。
上级卫生健康委员会责成该市卫生健康委员会做出深刻检查，通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构务必吸取教训，举一反三，引以为戒。要进一步提高政治站位，强化“以病人为中心”的理念，全面加强感染防控管理，坚守质量安全底线。
1．切实增强责任意识，高度重视感控工作。各地卫生行政部门和医疗机构要践行人民至上、生命至上理念，站在维护人民群众健康权益的高度，强化岗位责任，将日常感染防控工作与常态化疫情防控工作同部署、同推进。要落实相关法律法规、规章制度以及疫情防控等要求，同时针对本次事件暴露出的问题，在节假日期间病区管理、医务人员配备、重点科室感染防控管理等方面，查漏补缺、堵塞漏洞，采取有效措施，保障医疗质量和安全。
2．强化制度措施落实，最大限度降低感染风险。各级各类医疗机构要严格执行感染防控基本制度和相关标准规范，狠抓制度措施的落实。切实加强新生儿病房等重点科室的感染防控工作，常态化开展医务人员教育培训，降低感染风险。进一步落实感染监测及报告制度，发现明显感染隐患或异常情况，医务人员必须履行报告义务，医疗机构及科室要及时进行干预。在临床执业活动中发现感染性病例聚集、发生疑似感染暴发或感染暴发时，必须按照规定及时报告医疗机构负责人及相应卫生行政部门。
3．加强行业指导监管，持续改进医疗质量。各级卫生行政部门要充分发挥行业指导和监管作用，依托专业组织和专家力量，加强对医疗机构感染防控工作的日常管理。通过建立感染防控定期巡查制度、加大绩效考核力度，将巡查考核内容作为医疗机构等级评审和评优评先重要指标等方式，督促医疗机构有效落实感染防控各项制度和措施。对于因不重视感控工作、有制度不执行、有措施不落实而导致的感染事件，要依纪依法依规严肃追究有关机构和人员责任。
（王凯戎）