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王大经教授治疗类风湿关节炎（RA）经验（张秦、邵培培、王北撰稿）
王老早在20世纪50年代末就开始探讨如何更有效地运用中医理论治疗RA这一顽疾。由于王老深受恩师施今墨先生影响，力主中西医互通，行医之始他就已经不满足于单纯运用中医名称对疾病进行命名，而是极力主张与时俱进、与现代医学接轨，在中医临床中引入西医疾病名称，如他力主直接采用西医“类风湿关节炎”来命名本病，而不再使用中医古书称谓命名，他认为这样能够使得临床诊断清晰明确，之后再运用中医理论进行辨证论治。这一思维方式不仅始终贯穿着王老自身的中医临床实践过程，而且极大地影响了一大批著名风湿病学家，进而产生出了诸如“辨病与辨证相结合”等当时较为领先、如今仍被广为提倡的中医认证方式，有效促进了新中国成立之后中医界学术知识的更新和学术理念的进步。
关于RA病因，早在《黄帝内经》中就有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”等相关阐述，金代医家张子和在《儒门事亲》中记述：“濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。”提示我们RA等疾病病因多为正气不足、外邪侵入。王老充分吸收了前人经验，并通过临床观察之后认为，RA发病本在阳虚、肾气不足，外邪侵袭则致关节肿胀、屈伸不利，甚至骨萎筋挛。在RA发病过程里王老还认为，风、寒、湿邪侵入，内蕴机体可化生湿热，寒湿、湿热蕴久之后便可形成湿毒，因此在风、寒、湿、毒四种因素基础上，结合自己在RA临床实践中的体会，王老明确提出了寒湿、湿热与湿毒的病因学认识。综合上述认识，王老提出RA发病为内因和外因同时存在，外因通过内因起作用。外因可归纳为风寒湿毒，同时由于调护不周，而致机体本身气血虚弱、肌表腠理不固等内因出现，继而导致疾病。
王老通过大量临床实践观察之后，早在20世纪70年代就与当时的风湿病名家王为兰教授一起、明确提出RA的中医治疗可分为发作期和稳定期两个不同阶段，这与西医学将RA分为活动期与缓解期的观点几乎如出一辙。在RA病情活动发作时王老主张应急则治标，予以清热解毒、祛湿消肿止痛，或温阳化湿、搜剔络邪为主，在RA病情稳定缓解时则须培本固肾、养血通络为主。王老通过大量临床实践，反复观察，提炼出该病的中医分型证治。
临床根据寒热偏胜，辨证分为以下三型。
（1）偏热型：
证见手足小关节肿热疼痛，或有关节局部发红、活动受限，可伴发热、汗出、烦渴，便艰等症状。舌质红苔薄白，脉细数或滑数。辨证为湿热化毒，蕴于筋脉，气血瘀阻，流注关节。治疗立法予以清热解毒，祛瘀通络，消肿止痛。方药用《金匮要略》风引汤化裁：生石膏、石见穿、芒硝、白鲜皮、片姜黄、蛇床子、桂枝、百部、干姜、酒大黄等。
加减：
如关节热甚，伴有血沉升高者，可选加土茯苓、忍冬藤、寒水石、防己、龙胆草、紫草、黄柏、白矾等；如兼心烦，小便黄，大便干，舌苔黄腻者，提示湿热较重，可选加茵陈蒿汤；如关节局部暗红，肿痛较剧者，提示瘀热较重，可选加桃仁承气汤或三黄汤；如烦渴汗出明显者，提示气分热盛，可选加白虎加桂枝汤。
（2）偏寒型：
症见手足小关节出现不同程度的肿胀变形，活动障碍，手指足趾关节局部僵硬怕冷，遇到阴寒天气加重，面色㿠白，舌质淡苔薄白，脉沉或细。辨证为寒湿伏于筋骨，阻塞经脉，瘀血凝滞关节。治疗立法予以温经散寒，活血通络。方药用阳和汤加附子化裁：麻黄、黑附片、防己、肉桂、炒穿山甲、鹿角霜、熟地黄、干姜、炒白芥子等。
加减：
如关节明显肿痛变形，肌肉萎缩者，提示阴寒凝滞，宜重用黑附片、肉桂，甚至黑附片与川乌、草乌同用；如关节肿痛，瘀滞明显者，可选加木鳖子、皂角刺、百部、莪术、泽兰、桃仁、穿山龙、片姜黄等；如寒湿渐减，可选用桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤或大黄附子细辛汤加减化裁；如关节肿胀明显，检查发现关节腔积液者，可选用麻黄、白芥子等；如关节疼痛较重者，可选用全蝎、乌梢蛇等虫类药物。
（3）寒热夹杂型：
本型临床较为多见，症见手足关节肿痛，局部或有灼热，但周身怕冷，而关节不怕入冷水中，症状稍有不慎即反复发作，舌苔白或薄黄，脉滑或略数。辨证为寒湿化热，湿毒内蕴，经络阻滞，关节不利。治疗立法予以清热解毒，温经散寒，寒热并用。方药用阳和汤合仙方活命饮加减化裁：酒大黄、皂角刺、百部、肉桂、鸡血藤、熟地黄、白鲜皮、炒白芥子、黑附片等。
加减：
如热象明显者，可选加土茯苓、穿山龙、生石膏等清热解毒药物；如寒象明显者，可选加麻黄、细辛、干姜、肉苁蓉等温经散寒药物。
王老将其归纳为气血亏虚，痰瘀互阻型。症见病程日久，病情相对稳定，或关节已经变形，无关节肿痛或稍有肿痛，关节局部不红不热，舌脉无明显异常表现。治疗立法予以益气养血、滋补肝肾以固其本，祛风和络、通利关节以治其标。方药自拟：当归、白芍、熟地黄、全蝎、蕲蛇、土鳖虫、阿胶、丹参、猪牙皂、木瓜、淫羊藿、生黄芪、酒大黄、白芷、胆南星、鸡血藤、川续断、白芥子等。此时王老主张RA慢性期最好改为水丸或蜜丸剂型，以缓图之。
由于RA反复发作，病程较长，属于慢性痼疾，王老在治疗该病时主张非大温、大寒之品，不能重劫其内在蕴凝之邪气，故其对于药物的选择亦颇具特色。并择其代表性药物进行论述。
王老在治疗RA时认为附子是一味很重要的温经药，凡RA属于偏寒型者为必用之列，用量视病情而达到相对大量，通常15～60g，先煎40分钟至60分钟。临床遇到面色苍白甚至黑黯，恶寒怕冷，四肢发凉，关节感觉冷风嗖嗖，舌质淡苔白，脉细者，均为应用附子之证，特别是对寒湿痿痹拘挛、肌肉萎缩、行走不利者确有坚肌壮骨的作用。该药临床配伍十分重要。王老认为治疗RA时，如将附子配伍麻黄，既可加强温经散寒之功、又可促进祛除寒湿之效；配伍熟地黄，可祛除二者或过于刚烈、或过于滋腻之偏性，阴阳双补，各扬其长；配伍知母，既可祛其邪热、又可制约附子之燥烈，无论虚热、实热均可应用；配伍大黄，可荡涤胃肠积热郁结，温经活血，消肿破滞。
王老认为该药是清解气分实热的要药，其与气分药同用可清气分实热，与血分药同用可气血两清。王老将生石膏用于治疗本病，是受到《金匮要略》中以风引汤治热瘫痫的启发，在RA病程发展过程中凡遇关节肿热疼痛、伴有心烦口渴汗出等热性征象者，可予生石膏凉血消肿，而对于关节红肿热痛之湿热证，且血沉等炎症指标明显升高者，还应将生石膏重用，此时常常配伍大黄，认为此二者合用能够清气凉血，相得益彰。
为王老将治疗RA的常用药物。《本草纲目》中记载该药：“主治……湿痹死肌，不可屈伸、起止行步……通关节，利九窍及血脉。”王老认为这里提到的“湿痹死肌”与RA引起的肌肉萎缩、废而不用十分相似，而RA还可以同时合并关节变形，从而出现屈伸功能丧失，不能步行等表现。王老认为白鲜皮用在RA偏热型的治疗中十分有效，临床用量最多时可达30g。
王老用白芥子治疗RA主要取其止痛消肿的作用，常与麻黄配伍，其思路源于《外科证治全生集》之阳和汤，书中记载阳和汤：“治鹤膝风，贴骨疽，及一切阴疽。”即原意该方剂用于治疗寒性脓疡及关节变形，这里王老不仅仿其意活用外科方剂阳和汤治疗内科疾病RA偏寒型，而且进一步发现其中白芥子可用于治疗关节肿痛。当其与温经通络之属配伍时，对寒性关节肿痛确有疗效，当其与清热解毒之品配伍时，对热性关节炎症亦有效果，故而认为该药实为治疗RA关节肿痛不可或缺之要药。
王老针对本病关节肿痛变形明显，且顽固难愈者，经常选用虫类药物进行治疗，其中全蝎为其最为常用的虫类药物之一。他认为此时变形之关节非虫类药物不能攻坚，非虫类药物无以通利。而全蝎恰恰颇具搜剔经络之邪、镇痛通络祛风之功。当其配伍乌头时，可使镇痛作用倍增；配伍穿山甲，可增加搜剔络邪之功力。王老对于RA常规治疗不见效者除了全蝎，还常常选用地龙、蜂房、乌梢蛇、皂角刺、穿山甲等搜剔经络之品，使得临床疗效大为提高。
总之，王大经教授在治疗RA时主张采用西医疾病诊断、结合中医中药治疗，在辨证论治基础上，辅以单味药物对症加减，并对该病病因病机、治疗方药进行了初步探讨和规范，为RA等风湿病的中医临床研究做出了不可忽略的贡献。作为一代风湿病学大家，他严肃务实，襟怀宽广，摒弃门户，博采众长，躬身实践，疗效显著，成为中医界早期汇通中西的标志性人物之一，值得我们去深入学习、挖掘和传承。