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本节介绍了当前的WHO的全球消除疟疾总策略，并简要介绍了在不同疟疾流行地区的相应策略，包括在疟疾高负担地区、大湄公河次区域、进入消除阶段区域，以及消除后预防再输入的区域所应遵循的技术策略。
2015年5月，第六十八届世界卫生大会通过《2016—2030年全球疟疾技术战略》（ Global Technical Strategy ， GTS ），为达成实现“一个没有疟疾的世界”的愿景，确定了到2030年将全球疟疾负担降低90%的新目标（表2-1），提供了今后15年的全面技术指导，强调了扩大疟疾防治工作和努力实现消除疟疾目标的重要性。
2021年，在全球疟疾防控进展趋缓的背景下，WHO发布了更新版的GTS，呼吁全球各国及合作伙伴向未惠及人群提供所需服务，提升卫生服务的有效性和质量，使用额外的有效干预措施，利用证据改进现有的疟疾防治工具，利用数据提升疟疾服务的覆盖面和质量。同年2月，WHO发布《WHO疟疾技术指南》，该指南整合了以往的包括病媒控制、化学预防、诊断、治疗和消除策略在内的指南，指导各国减少并最终消除疟疾。
表2-1 2016—2030年全球疟疾技术战略的目标、分阶段指标和最终指标
来源：WHO《2016—2030年全球疟疾技术战略》
结合当地实际情况，采取有针对性的综合性干预措施，使所有国家都能加快消除疟疾的进程。
国家的自主决策和领导作用以及社区的参与必不可少，有助于通过多部门合作加快进展。
需要改进监测、监督和评价并根据疾病负担进行分级，以便优化疟疾干预措施的实施。
公平获取卫生服务至关重要，对于弱势群体和公共卫生服务难以覆盖的人群尤其如此。
创新防治措施和方法，使各个国家能够加快消除疟疾进程。
为了加快疟疾控制和消除疟疾，WHO敦促受影响的国家和全球疟疾防治界尽量扩大现有可拯救生命的防控策略和防治措施的影响，提高干预措施的有效性并阻止可预防的疟疾死亡。全球疟疾技术战略的基础包括三大支柱和两个支持性要素（图2-1），为逐步走向消除疟疾的全球努力提供指导。
图2-1 全球疟疾技术战略的三大支柱和两个支持性要素
来源：WHO《2016—2030年全球疟疾技术战略》
（1）确保疟疾预防、诊断和治疗的普及。有质量保证的病媒控制、化学预防、诊断检测和治疗措施，可显著降低发病率和死亡率。在中高度传播的地区，国家疟疾项目的主要目标是确保高风险人群普遍获得适当的干预措施。疟疾发病率和死亡率的下降是衡量成功与否的标准。WHO建议以互补的方式实施两套干预措施：①以病媒控制为基础的预防策略，结合在特定情况和特定人群中采用化学预防措施；②在公共和私营卫生机构以及社区层面，全面开展诊断和及时有效地治疗疟疾。为了使干预措施符合当地实际并确保资源的有效使用，应根据以下几方面组织疟疾项目：①疟疾负担分层；②分析既往疟疾发病率、与人类宿主、寄生虫、病媒和环境相关的风险因素；③分析服务的可及性。
（2）加快消除疟疾，实现无疟疾状态。在疟疾传播程度较低的地区，各国需在特定地域范围内，阻断疟疾新感染的进一步传播。为此，在已经明确的正在传播疫点开展疟疾监测和反应时，除了核心干预措施外，还需要在主动病例侦查和病例调查的指导下，采取针对疟原虫和媒介按蚊的措施。必要时，可根据WHO建议，使用预防性药物或其他清除传染源的新方法消除疟疾。为应对媒介按蚊对杀虫剂抗性的扩散、残存疟疾疫点的传播，并针对间日疟原虫休眠体，必须制定和采用创新解决办法。
（3）将疟疾监测转化为一项核心干预措施。加强疟疾监测是制定和实施疟疾控制和消除规划的基础，也是加快疟疾控制和消除疟疾进程的关键因素。在疟疾流行国家和易造成再传播的国家都应建立有效的卫生管理和信息系统，帮助国家疟疾规划将资源用于受影响最严重的人群，确定规划覆盖面的差距，发现疫情，评估干预措施的影响，以指导国家战略规划和实施。当疟疾传播降低到较低水平时，对每例病例、发现的规划覆盖面方面的差距、技术方法效率的下降或者疟疾暴发的发生，疟疾监测系统应当能够进行快速高效、有针对性的反应。
（1）利用创新并扩展研究：
通过开展基础研究、临床研究和实施性研究为疟疾控制和消除疟疾提供创新方法和手段。在抗疟产品、诊疗服务等方面开展的科研创新将加快疟疾控制和消除疟疾进展。开展基础研究以更充分了解疟原虫和传播媒介按蚊的生物学特性，开发更有效的诊断试剂和抗疟药物、改良和创新病媒控制方法以及疟疾疫苗等产品是至关重要的。实施性研究对优化疟疾控制和消除疟疾的影响和成本效益，以及促进在高危人群中迅速使用抗疟产品具有根本性的意义。
（2）强化保障措施：
有力的政府政治承诺、稳定的资金投入和强化多部门合作是疟疾控制和消除的关键因素。为了优化国家疟疾控制和消除的应对措施，必须全面加强卫生系统建设并改善有利的疟疾防控环境。建立包括公共和民营部门在内的强大卫生体系，对减轻疟疾负担和减缓疟疾进一步传播都很重要，并尽快采用和引进新的抗疟产品和战略。反之，疟疾干预措施的推广也可以被用作为加强卫生系统（包括妇幼卫生规划和实验室检测服务）的切入点，并可用以建设更强大的卫生信息系统以及疟疾和媒介按蚊监测系统。最后，社区参与、疟疾防控队伍的稳定和能力建设、疟疾项目管理和监督对确保实现疟疾控制和消除疟疾战略的愿景、主要目标和分阶段目标具有重大意义。
自21世纪初以来，全球抗击疟疾进程取得稳步进展，然而，2017年的WHO世界疟疾报告数据显示，在疟疾负担最重的10个非洲国家中，病例比上一年增加了350万例。为减少受疟疾影响最严重国家的病例数和死亡人数，WHO与遏制疟疾伙伴关系（Roll Back Malaria Partnership，RBM）于2018年共同发起了一项由国家主导的应对计划——“高负担到高影响（HBHI）”计划。
该项计划由11个国家牵头执行，包括：布基纳法索、喀麦隆、刚果民主共和国（刚果金）、加纳、印度、马里、莫桑比克、尼日尔、尼日利亚、乌干达和坦桑尼亚。这些国家疟疾负担约占全世界疟疾总负担的70%。
根据WHO发布的《高负担到高影响：一项针对性的疟疾策略》（ High burden to high impact ： A targeted malaria response ），HBHI计划具有四个关键要素：
该计划呼吁高负担国家和全球合作伙伴将其公开的政治承诺转化为资源和实际行动，以拯救更多的生命。呼吁受疟疾影响最严重的政府调动手中的资源主导疟疾控制、增强人们采取行动保护自己免受疟疾侵害的能力的基层举措，如零疟疾从我做起运动（Zero Malaria Starts with Me），营造问责和行动的环境。
摆脱“一刀切”的疟疾治疗方法。通过更好地分析和战略性地使用高质量数据，确定如何运用最有效的疟疾控制工具，来取得最优效果。他们还可以使用数据来优化服务提供渠道，包括改善初级卫生保健服务。
WHO利用最优的证据来建立全球指南，高负担国家根据当地情况加以调整。该指南将根据国家经验和新工具的开发不断更新和完善。
成功的关键是卫生部门采取更加协调的应对措施，包括协调环境、教育和农业等其他部门，这一让合作伙伴支持这种国家主导的方法将确保稀缺资源得到尽可能高效地利用。
HBHI计划遵循以下原则：由国家所有、由国家领导，符合GTS、与卫生相关的可持续发展目标、国家卫生目标、战略和优先事项；关注高负担地区；能够展示其影响，加强降低死亡率的方法，同时确保在实现减少疟疾病例的GTS目标方面取得进展；以一揽子疟疾干预措施为主要特点，优化初级保健在内的服务提供。
大湄公河次区域是指湄公河流域的6个国家和地区，包括柬埔寨、越南、老挝、缅甸、泰国和我国云南省。该地区曾是疟疾严重流行地区，且自2008年在泰国和柬埔寨边境发现青蒿素抗性后，疟疾消除形势严峻。
2015年，WHO发布了《大湄公河次区域疟疾消除战略（2015—2030）》［ Strategy for malaria elimination in the Greater Mekong subregion （ 2015—2030 ）］，该战略以《2016—2030年全球疟疾技术战略》为基础，通过与六国的国家疟疾项目、WHO专家咨询等方式而形成。该战略制定了于2030年在大湄公河次区域六国全面消除疟疾的目标，并考虑到该区域急需应对抗疟药多重抗性问题，计划于2025年在此区域消除恶性疟。该战略强调在高传播地区减少疾病负担，并在消除阶段严格执行监测和活动性疫点的管理规范。此外，其明确了优先工作领域为迅速阻断具有青蒿素联合疗法多重抗性地区的疟疾传播（表2-2）。
该战略要求大湄公河次区域所有地区加强卫生体系，能够提供基本卫生服务，包括消除疟疾的干预措施；迅速实现和保持疾病管理的全民覆盖；在传播地区迅速实现并保持适当病媒控制的全民覆盖；流动人口充分获得卫生服务；建立基于病例的疟疾监测和昆虫学数据收集系统，并充分发挥作用。
对于已进入消除的地区以及无疟疾传播地区，该战略要求必须通报每一个疟疾病例；基于对每个疟疾病例和重点的流行病学调查和分类开展工作；根据昆虫学数据，采用已证实的病媒控制措施，全面有效地覆盖所有活动性疫点；建立并运行国家消除疟疾数据库。
表2-2 《大湄公河次区域疟疾消除规划（2015—2030）》主要内容一览表
续表
2017年，为进一步推动2013年启动的大湄公河次区域遏制抗性疟原虫的高层计划，WHO成立了湄公疟疾消除项目（Mekong Malaria Elimination ，MME）。该项目通过开展伙伴关系协调、宣传和交流，为跨国项目、区域和国家监测、国家消除疟疾强化计划和积极方法（aggressive approaches）提供技术支持，推动次区域疟疾消除进程。
近年来，通过国际合作伙伴和各国政府协力抗疟，大湄公河次区域抗疟成果显著，疟疾发病率大幅下降，各国逐步迈入疟疾消除阶段。据《2022年世界疟疾报告》统计，2000年至2021年期间，大湄公河次区域六国所报告的本地疟疾病例数减少了76.5%，本地恶性疟病例数减少了94.1%。
在2022年MME发布的《加速大湄公河疟疾消除》（ Acclerating Malaria Elimination in the Greater Mekong ）报告中，重点提到了两方面工作：一是优化疟疾监测工作。随着次区域进入疟疾消除的最后阶段，各国正在努力整合监测系统，以支持病例和重点调查和响应，并精减其人力资源、政策和数据收集机制。柬埔寨、中国、老挝和泰国均采取“1-3-7”管理模式，即1天内报告病例，3天内完成病例调查，7天内完成疫点调查和响应，防止进一步传播。越南采用2-7方法，要求在2天内进行疫点调查，并在7天内作出疫点处置。缅甸采用1-7方法，要求在24小时内通报病例，并在7天内对病例和疫点进行调查、分类和响应。二是“覆盖未惠及人群（reaching the unreached）”。大湄公河次区域感染疟疾风险最大的人群生活或工作在偏远、森林或山区。他们主要包括流动人口、森林住民和少数民族。随着次区域各国进入消除阶段，国家疟疾项目被动病例侦查基础上增加了主动病例侦查——通过现有的社区疟疾工作者网络，将疟疾服务扩大到早期诊断、治疗和交流。许多社区疟疾工作人员还承担了分发疟疾物资、检测疟疾、报告病例以及为当地提供预防和治疗多重服务。
为疟疾流行国家消除疟疾提供参考，WHO于2017年发布了《疟疾消除框架》（ A Framework For Malaria Elimination ），该框架基于2007年发布的《疟疾消除——中低流行地区现场手册》（ Malaria elimination - A field manual for low and moderate endemic countries ），就阻断传播和防止疟疾再传播所需的工具、活动和动态战略提供了指导。该框架强调，无论传播强度如何，所有国家都应努力实现消除疟疾的目标。各国应建立工具和系统，使它们能够减轻疾病负担（在传播高发的时间和地点），并在尽快消除疟疾方面取得进展。虽然消除疟疾应该是所有疟疾流行国家的最终目标，但该框架提供的指导主要是针对正在逐步实现零传播的低传播地区。
该框架罗列了以下消除疟疾的关键原则：
1.国家消除疟疾是指在全国范围内阻断特定疟疾寄生虫物种的当地蚊媒传播（本地病例的发病率降至零）。
2.WHO对一国消除疟疾的认证要求证明所有人类疟原虫的本地传播已被阻断，并在过去三年连续报告零本地病例。在实现根除前，需长期采取措施防止再传播。
3.没有任何一项干预措施或一揽子干预措施能够使所有国家消除疟疾；相反，各国根据每个国家的疟疾传播强度和动力，确定一套消除疟疾的干预措施。由于干预措施的有效性因地点和时间而异，应定期评估有效性，及时调整国家疟疾战略。
4.完善的监测和响应是实现和保持消除疟疾的关键；信息系统必须精准化，能够识别、跟踪、分类、处置所有疟疾病例（例如，输入、引入、本地）。
5.消除疟疾要求一国的卫生系统不仅有强有力的领导，还需要有能力全面深入社区（例如，卫生系统能够确保服务获得、提供优质服务、跟踪进展和迅速有效应对流行病挑战）。
6.应研究有关工具、战略和服务提供的业务知识，以改进规范和未来的消除活动。
7.WHO消除疟疾认证过程和要求是全球性的。包括高疟疾负担在内的各国，都可将消除疟疾作为目标，调整其干预措施，加快消除疟疾的进展。
8.各国都可将国家以下一级的消除目标作为内部里程碑，以维持公众和政治承诺，并增加获得国家认证的资金。
1.评估疟疾传播强度，开展国家分层。 准确地对疟疾传播强度进行分层，能够提升干预措施的针对性。在高传播地区，疟疾控制项目通常对地区或省等国家以下地区进行分层。在消除疟疾取得进展的地区，需要采取更精细的大规模测绘，在地方或卫生机构一级进行分层。精确的地方分层依赖于可靠的监测系统发现病例，在该系统中，卫生机构能够每周或每月定期收到确诊病例报告。
分层应根据地理单位通过当前的传播强度进行分类。传播强度通常以病例发生率或感染流行率来评估。多数国家通过常规监测、传播高峰期间或之后开展调查，收集年寄生虫发病率（API）。确定传播强度后，根据该地区对疟疾的脆弱性和易感性进行分类，即输入性风险和该地区蚊媒与人类生态系统的疟疾传播风险。该框架提供了传播强度的分类，供各国参考：①高度传播地区：API≥450/1000，且恶性疟流行率≥35%；②中度传播地区：API在（250～450）/1000之间，且恶性疟或间日疟流行率在10%～35%之间；③低度传播地区：API在（100～250）/1000之间，且恶性疟或间日疟流行率在1%～10%之间。由于在低流行地区难以准确计算流行率，因此在实际工作中往往计算发病率；④极低传播地区：API＜100/1000，且恶性疟或间日疟流行率大于0但小于1%。
疟疾发病率、疟疾流行率和每周赴卫生机构就诊的病例数之间的关系可使用模型进行估算。地方项目必须了解各卫生机构每周病例数，只有在传播极低地区，报告病例数很低（每周少于2～3例）且有足够时间时，才有可能开展病例和疫点调查。
在设计消除策略时，人文地理环境和季节都是重要的考虑因素。从一地到另一地传播的差异可能是由于地理特征，如海拔高度、温度和湿度、降雨模式、靠近水体、土地利用、病媒分布、社会人口特征、抗疟疾治疗的获得和病媒控制的实施。大多数流行地区都存在季节性传播，在一年中部分时间传播率较高。
2.国家行动向《全球疟疾技术战略2016—2030（GTS）》看齐。 根据传播强度精准分层，并充分了解各地区的流行病学、生态和社会特征，国家疟疾项目可确定一揽子干预措施，并定期重新评估。图2-2是一套干预措施与GTS的支柱和支持要素以及WHO消除疟疾的愿景看齐的示意图。随着疟疾传播强度的系统性降低，逐步部署并加强各组成部分。
图2-2 与《全球疟疾技术战略2016—2030》支柱和要素一致的国家干预措施示意图
（1）组成部分A：优化媒介控制和病例管理。病媒控制战略，包括使用药浸蚊帐和室内滞留喷洒，结合病例管理（迅速获得诊断和有效治疗），对于降低疟疾发病率和死亡率以及减少疟疾传播至关重要。在所有情况下，尤其在接近消除时，必须确保高危人群普遍获得疟疾预防、诊断和治疗（GTS支柱1）。即使在传播显著减少的情况下，仍需要继续提供核心的疟疾预防服务：易感性减少的很大一部分原因是病媒控制。一旦实现消除，病媒控制应当有重点地开展，而非缩小规模，应向确定的高危人群提供干预措施，以防止重新引入或恢复当地传播。
（2）组成部分B：提升监测体系的敏感性和特异性，侦查、分类和监测所有病例和疫点。根据GTS支柱3“将疟疾监测转变为核心干预措施”，各国无论处于消除疟疾的哪个阶段，都应将疟疾监测升级为核心干预措施。传播强度较高或中等地区应尽早建立监测系统；在传播强度降低时应识别每个病例和疫点的特征、开展分类和调查，例如：检测所有疑似病例，记录所有确诊病例；通过培训、督导和再培训（以防人员流失），提高病例报告的质量和及时性；纳入社区报告病例及卫生系统所有部门如公共、民营、非政府组织、军队等发现的病例；发展参比实验室能力，复核病例等。
随着传播和病例数的减少，监测还包括由病例和疫点调查引发的响应：建立反应式病例调查系统；收集旅行相关信息，确定本地感染还是输入性感染；通过持续监测和报告记录消除情况，防止再次引入。
（3）组成部分C：大力度减少传播。作为GTS支柱2“加快努力消除和实现无疟疾地位”的一部分，组成部分C指的是在高危人群中实现核心疟疾干预措施的全民覆盖的速度以及监测系统生成详细、动态信息的速度。根据当地情况，组成部分C还可能包括采取额外、及时和有效的干预措施，将传播强度降低到足够低的水平，以便在出现剩余的少量感染时立即发现、治疗和清除。
可能的加速手段包括：在接近消除寄生虫的地区考虑通过大规模给药在人口范围内清除寄生虫、采取额外的媒介控制和接种疫苗。在对传播强度和系统准备程度等因素进行仔细评估后，确定是否使用这种加速方式。
（4）组成部分D：调查、清除个案，管理、跟踪疫点。组成部分D是GTS支柱2“加快努力消除和实现无疟疾地位”的另一部分，一旦一项规划通过加速战略使疟疾传播强度达到非常低的水平，就可以有效地实施这一支柱。项目必须能够发现少数剩余的感染和任何持续传播的疫点，并通过适当的治疗和可能的额外媒介控制进行调查和清除。
零感染和无本地传播的记录对于核实地区级并最终证明国家级已实现消除疟疾至关重要。一旦实现消除，监测就成为未来卫生系统维持消除工作的支柱，继续保持监测和信息系统，有能力发现任何传入或输入的病例，确保病例无本地传播。
在开始消除前，应已经制定一套核心干预措施，包括媒介控制的最佳覆盖范围、高质量、及时的病例管理，以及能够确认和描述病例、衡量干预措施覆盖范围和传播动态的不断改进的信息和监测系统。下面总结了消除疟疾的主要策略和干预措施：
1.大多数国家的传播强度各不相同，生态、免疫、媒介行为、社会因素和卫生系统特征等因素既影响传播的多样性，影响每个地方的工具、一揽子干预措施和战略的有效性。
2.为了解决不同地理区域传播强度的内在复杂性，国家疟疾项目应根据疟疾分布的不同区域进行分层。
3.分层应当区分易感区和非易感区；确定疟疾传播已被当前干预措施遏制的易感地区；区分广泛传播地区和仅在离散疫点传播的地区；按传播强度分层，不同的强度采取不同的干预措施；确定与脆弱性相关的地理差异和人口特征。
4.分层可更好地确定目标和提高效率，将具体的一揽子干预措施和部署战略分配给指定的地区。
5.分层可包括：加强和优化媒介控制；加强病例的及时发现、高质量诊断和管理及跟踪；加快清除疟原虫或传疟媒介的战略，尽可能迅速减少传播；信息、检测和响应系统用于确定、调查和清除剩余的疟疾疫点。
6.应确保并保持在疟疾易感地区使用长效药浸蚊帐或IRS的最佳覆盖率。
7.根据媒介综合管理原则和世卫组织推荐的循证战略，除使用长效药浸蚊帐或IRS外，还应采取额外的媒介控制干预措施。
消除疟疾需要训练有素的工作队伍、多部门参与、社区参与以及最高领导层的承诺。消除项目不是“扩大影响”方法的强化版本。干预措施的部署变得更加复杂，项目必须增加对疟疾传播的生物、环境和社会决定因素的理解，为特定地区项目确定最佳干预措施组合。下面列出了消除阶段管理和规划的注意事项：
1.消除规划应从评估疟疾规划的流行病学、业务和财政状况开始。
2.应制定若干计划：战略计划、消除计划、业务计划以及监测和评估计划。
3.应计算战略计划的成本，为资源调动提供信息和便利。
4.必须不断监测关键指标，定期验证和分析收集的数据，相应地调整计划。
5.需要强有力的管理和结构，鼓励招聘、培训和留住拥有核心技能和可靠供应链的员工。
6.建议建立独立的国家消除疟疾咨询委员会，从外部提供指出进展和不足。
7.消除规划受益于支持性的有利环境，包括国家领导人的政治承诺、制定必要的立法、跨部门的战略伙伴关系和社区参与。
《全球疟疾技术战略（2016—2030）》制定了高远的目标，旨在15年内大幅降低全球疟疾负担，并在每五年设置里程碑，以跟踪进展。2020年的关键里程碑是至少在2015年有疟疾的10个国家消除疟疾。2016年，WHO确定了五个区域的21个可能实现这一里程碑的国家。国家的选择主要基于以下三个关键指标：2000—2014年疟疾病例发病率趋势；受影响国家宣布的消灭疟疾目标；WHO该领域专家的知情意见。2017年WHO发起了E-2020倡议，表示支持这21个国家在2020年时间表内实现本地零疟疾病例。2021年4月21日，WHO在E-2020倡议的基础上发起了E-2025倡议，旨在到2025年在25个确定的国家遏制疟疾传播。
疟疾输入到无疟疾国家或地区的后果主要是临床方面的——从无并发症到严重疾病、死亡和残疾，但也有流行病学方面的——可能导致传入和本地病例，以及经济方面的——因疾病损失的工作日和疟疾控制活动的费用。下面总结了防止疟疾再传播的主要措施：
1.再传播的定义是，连续三年在同一重点地区每年发生三例或三例以上同一疟原虫的本地疟疾病例。
2.疟疾消除后，应继续实施防止再输入的方案，直至实现消灭疟疾，即全世界完全中断各种形式的人类疟疾传播。
3.防止疟疾再传播需要对生态系统的易感性（生态系统允许疟疾传播的能力）和脆弱性（疟原虫输入一个国家或地区的概率）进行适当管理。
4.为有效管理疟疾再传播风险，应维持高效的卫生系统，确保所有疟疾病例的早期发现、强制通报和及时治疗；找出再传播的可能原因；一旦发现当地疟疾传播，立即采取行动；并通过监测易感性和脆弱性来衡量疟疾再传播的风险。
5.一旦在一个国家或地区消除了疟疾，就应继续在国家和国家以下各级作出政治和财政承诺。
6.一旦实现消除疟疾，应将疟疾方案纳入公共卫生方案，维持必要的技术知识，即使负责人员不再只从事疟疾工作。