二、门静脉高压的治疗

一般认为，失代偿期肝硬化患者中约有60%会发生静脉曲张，代偿期肝硬化患者中只有30%发生静脉曲张。伴有静脉曲张者30%～50%会发生消化道出血，但经胃镜、钡餐、CT或MRI检查显示有重度静脉曲张者，每年平均有20%～30%会发生出血，尤其曲张静脉直径在5mm以上，并伴有红色征者，出血的风险更大。肝硬化门静脉高压患者首次出血的死亡率可达30%～50%，一旦出血，5天内早期再出血的概率达40%，半年内出血的机会达50%，一年内出血的机会75%，2年内出血的机会几乎达到100%。而且，每次出血都会不同程度地加重肝脏功能的损害，甚至肝衰竭，失去进一步治疗的机会。上消化道出血是肝硬化门静脉高压患者主要死亡原因。因此，对门静脉高压患者的主要治疗目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。防治肝硬化门静脉高压引起消化道出血的措施主要有药物、三腔二囊管、内镜、介入、外科手术及肝移植等六项措施，临床上根据病情单独或联合应用这些措施，力争提高消化道出血的救治疗效、减少并发症发生并提高患者生活质量。

1.药物治疗

根据血流动力学规律，门静脉系统血管管径的微小变化，即可引起门静脉系统阻力的显著变化，进而引起门静脉血流量和门静脉压力的显著变化。通过药物治疗使内脏血管收缩，降低门静脉血流量，或使肝内血管舒张，降低门静脉血液回流阻力，均可以使门静脉压力下降。曲张静脉破裂出血的预防用药：普萘洛尔及硝酸酯类药物。

（1）非选择性β受体阻滞剂（non-selective beta-blockers，NSBBs）：

作为降低门静脉高压、一级或二级预防静脉曲张破裂出血的一线药物。通过阻滞β肾上腺素受体使心率减慢，心搏出量减少，内脏血供减少；还可使内脏血管反射性收缩，从而降低门静脉压力。临床上，常用药物为普萘洛尔及卡维地洛，卡维地洛为同时具有阻断α ₁ 受体作用的非选择性β受体阻滞剂，可降低肝血管张力和阻力。一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，甚至显著高于普萘洛尔，是目前预防出血及再出血的首选药物。普萘洛尔起始剂量为10mg，每天2次，可逐渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg，每天1次，如耐受可于1周后增至12.5mg，每天1次。应答达标的标准：HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%。若不能检测HVPG应答，则应使静息心率下降至基础心率的75%或静息心率达50～60次/min。一旦用药，需长期服药，停药后仍有再出血的危险。另外有部分患者不能耐受及坚持用药，如哮喘或1型糖尿病患者。因此，β受体阻滞剂的应用仅限于有条件由医生密切监测及顺应性较好的患者。

（2）硝酸酯类药物：

单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate，ISMN）可引起部分内脏血管收缩，降低门静脉血流量，使门静脉压力降低；持续低剂量还会使HVPG降低，而不减少肝内血流量，使门静脉血管阻力降低。这类药物的缺点是其扩张血管效应不仅作用于肝脏循环而且影响体循环，可引起血压下降，并激活内源性血管活性系统，导致水钠潴留。硝酸酯类药物一般不单独用于未出血患者的预防用药，与非选择性β受体阻滞剂合用降低门静脉压力的作用优于单独使用，并能减少副作用，可作为预防首次出血及再出血的措施。β受体阻滞剂与扩血管药物单硝酸异山梨酯联合应用预防首次静脉曲张破裂出血。前者引起内脏血管收缩，回心血量减少，心率减慢；后者是一种静脉扩张剂，降低门体交通支阻力，从而降低门静脉的压力，二者在降低门静脉压力方面有协同作用。

（3）垂体后叶激素或特利加压素：

半衰期短，主要引起内脏血管强烈收缩，门静脉回流量减少、压力降低。垂体后叶激素（vasopressin，VP）20U加入200ml生理盐水中，20分钟滴完，以后每4小时重复一次；或20～40U在24小时内维持静脉滴注；或0.2～0.4U /（ml·min），24小时维持。垂体后叶激素可引起高血压、心动过缓及冠状动脉和肝动脉收缩，还可诱发肝性脑病。加用硝酸甘油可减少垂体后叶激素对心血管系统的副作用，且对曲张静脉破裂出血的控制更为有效。硝酸甘油100～200μg/min静脉滴注，或舌下含服。三甘氨酰赖氨酸加压素（glypressin，特利加压素）半衰期长，可持久降低门静脉压力，副作用少，疗效优于血管升压素。

（4）生长抑素及类似物：

生长抑素有选择性减少内脏血流量的作用，可使门静脉及食管胃底曲张静脉血流量减少，对每搏输出量及血压无明显影响。生长抑素十四肽衍生物如施他宁（stilamin），半衰期短，仅2～4分钟，必须持续给药，首次剂量静脉注射250μg，然后以250μg/h持续静脉滴注连续2～4天，冲击注射较持续给药能更明显地降低门静脉压力。生长抑素类八肽衍生物如奥曲肽（octreotide），半衰期较长，90～120分钟，剂量0.1mg静脉注射，后以25～50μg/h静脉滴注维持给药，出血停止后逐渐减量及停用。

止血药物是发生曲张静脉破裂出血后恢复循环血量的同时首先采取的措施，并可使50%以上的出血得到暂时控制。在病情允许的条件下，积极进行内镜诊治，不但能明确出血的原因和部位，同时还可对出血的部位直接止血。

（5）质子泵抑制剂：

当胃液pH＞5，可以提高止血成功率。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）临床应用种类较多，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等。一般情况下，PPI 40～80mg/d，静脉滴注，对于难控制的静脉曲张出血患者，PPI 8mg/h持续静脉滴注。

2.气囊压迫

三腔二囊管可直接压迫食管下段胃底曲张静脉破裂出血的部位，即刻止血率可达85%以上，但拔管后短期再出血率高达21%～46%，且有发生消化道黏膜坏死或溃疡、吸入性肺炎、窒息等并发症可能。在胃管内注入凝血酶、加8%去甲肾上腺素冰盐水或云南白药等，可起到辅助止血的作用。目前经过改进已有四腔两囊管（Minnesota管），其中一腔位于食管囊上方，可由此吸出食管囊上方的内容物，减少发生误吸的可能。三腔二囊管及Minnesota管的气囊容量较小（200ml），对控制胃底静脉出血效果不理想。Linton-Nachlas管的单气囊容量为600ml，控制急性胃底静脉曲张出血的有效率为50%。应用气囊压迫仅可起到暂时止血的目的，主要是为下一步治疗赢得时间、创造条件。在病情危重、药物治疗效果欠佳、无条件进行内镜及介入、手术等急症处理条件下，气囊压迫是有可能在等待手术或转运患者的过程中能挽救患者生命的唯一有效措施。气囊的放置、监测及拔出等均需要有经验的医生施行，最大限度地减少应用气囊压迫可能出现的严重并发症。

3.内镜治疗

内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管胃静脉曲张破裂出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。内镜下治疗静脉曲张及破裂出血的方法：内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）、内镜下硬化剂注射治疗（endoscopic injection sclerotheraphy，EIS）及内镜下栓塞/组织黏合剂治疗（endoscopic variceal obturation，EVO）食管胃静脉曲张。

（1）EVL治疗：

在内镜下采用套扎器使橡皮圈扎在食管的静脉上，使结扎处曲张静脉闭塞、脱落（图2-5-1）。控制及预防再出血的有效率可达80%～90%。内镜套扎比硬化治疗更加有效、安全。细菌感染和肝脏功能差是曲张静脉套扎术后早期出血独立的危险因素，一旦怀疑或有感染的依据，特别是严重肝脏功能受损（Child C）的患者，应当密切监测有关感染的症状、体征及应用抗生素。

（2）EIS治疗：

把硬化剂（乙醇胺油酸酯、无水酒精）注射在曲张静脉内或曲张静脉旁，使曲张静脉栓塞而止血，控制急性出血及预防再出血的有效率可达85%以上（图2-5-2）。有报道在门静脉高压引起急性上消化道出血的患者，急诊内镜下硬化剂治疗即刻止血率可达96%，但6周内再出血率15%，病死率11%，死亡原因主要是肝衰竭。硬化剂治疗的严重并发症有胸骨后疼痛、发热、食管溃疡、狭窄和穿孔，其中15%的并发症是致死性的。一般每个部位注射1～2ml，总量20～30ml，需要多次重复注射。常用硬化剂有聚桂醇、5%鱼肝油酸钠等。

（3）EVO治疗：

通常采用“三明治夹心法”，即注射针内预充满碘油，出针后迅速刺入并按碘油加组织黏合剂（N-丁基-2氰丙烯酸盐）加碘油的顺序将药物注入血管内（图2-5-3）。组织黏合剂栓塞治疗的严重并发症，主要有腹痛、发热，过量碘油可能通过侧支循环血管（如胃肾分流或脾肾分流）导致异位栓塞（脑、肺、门静脉、脾静脉栓塞）发生。为避免异位栓塞的发生，现已改良为高渗糖、生理盐水或聚桂醇作为媒介，其中以聚桂醇为媒介的三明治疗法应用较为普遍，目前采用改良的“三明治夹心法”（聚硅醇-组织黏合剂-生理盐水）较多，可减少发生异位栓塞。

（4）经超声引导下组织胶注射治疗：

2011年美国学者首次将超声内镜引入门静脉高压胃底静脉曲张出血这一领域，随后该团队进行了一项为期6年的临床研究，观察该方法治疗胃底静脉曲张的疗效，结果显示内镜超声引导下置入弹簧圈联合组织胶注射的治疗方案对活动性出血的止血以及胃底静脉曲张的一级预防安全有效。具体方法如下：①食管-胃底静脉曲张的识别：使用超声内镜探查食管下段及胃底区域，所见壁内外无回声区经多普勒辅助，如其内部具有丰富血流信号即可确认为曲张静脉。②弹簧圈置入：循脾门处脾静脉探查，选取胃底曲张静脉内径最宽处，测量并记录其内径数值；超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）引导下，以19G穿刺针经食管下段穿刺进入胃底内径最宽的曲张静脉内，拔除针芯后接负压管如见血液回流，即提示成功穿刺入血管；经穿刺针置入一枚与曲张静脉内径相当的弹簧圈（COOK栓塞弹簧圈）；EUS结合多普勒辅助探查以确认曲张静脉血流信号是否明显减少。③组织黏合剂栓塞：更换胃镜，以三明治法于胃底曲张静脉内注射组织胶直至曲张静脉颜色明显变白、变硬。活动性出血者观察术后即刻止血效果（图2-5-4）。作为一种将内镜和超声相结合的新兴技术，EUS越来越多地应用于临床实践中。EUS除了可以明确静脉曲张的程度，尚可通过超声辅助追踪血流寻找相连通的曲张静脉，实现精准的靶向治疗。EUS引导下可将弹簧圈精准地置入脾肾分流道近胃壁处，降低异位栓塞的风险，同时并未破坏自然形成的脾肾分流道。

（5）内镜下金属夹联合组织胶注射治疗：

目前金属夹已成为多种内镜下止血治疗的重要方法之一。具体方法如下：预先使用金属夹循曲张静脉的血流方向夹闭曲张血管的两端，能有效阻断部分血流，使胃曲张静脉的流出/入道较前变窄，从而减少组织胶的流失，降低异位栓塞的风险。其基本机制主要是利用夹子自身闭合产生的机械力，一起夹闭出血血管及其周围相关组织，从而达到阻断血供、发挥止血的作用（图2-5-5）。近年我国多个医学中心研究表明，内镜下金属钛夹联合组织胶注射尤其对于伴有分流道的胃底静脉曲张，治疗效果显著。

（6）内镜下尼龙绳联合组织胶注射治疗：

2020年李坪教授团队报告了一例使用尼龙线圈联合组织胶注射治疗孤立性胃静脉曲张伴有巨大脾肾分流的病例，减少了异位栓塞的风险。具体治疗方法：内镜下将金属夹及尼龙线圈置入胃内，金属夹夹持尼龙线圈将其固定在胃底静脉曲张边缘黏膜组织上，尼龙线圈扩张至最大，完全将瘤状曲张静脉收入圈内，缓慢收紧尼龙线圈，曲张静脉团颜色慢慢变色，将尼龙线圈释放。在尼龙线圈固定好后，使用改良“三明治夹心法”（聚桂醇-组织胶-聚桂醇）将组织胶注射到曲张静脉中，随后逐一将残留的曲张静脉分支内注射组织胶。该病例首次应用尼龙绳机械性阻断血流，后注射组织胶栓塞曲张静脉，成功地防止了再发出血和减少了组织胶的用量，降低了出现致命性异位栓塞的风险（图2-5-6）。

内镜止血的疗效优于药物治疗，但仍有部分患者不适合内镜治疗（约占出血患者的1/3），还有部分患者经过内镜治疗出血得到控制后短期内仍反复出血（约占治疗患者的1/2），对这部分患者需放弃内镜治疗，而需要改用其他治疗控制出血或预防再出血的发生。内镜止血适合于中重度静脉曲张、凝血功能较好患者初次出血的预防、发生消化道出血时即时止血及保守治疗或手术治疗出血停止后再出血的防治。内镜即刻止血及预防再出血的疗效与医疗条件和操作者技术有很大关系。药物及内镜治疗失败者，需紧急气囊压迫、TIPS或急症手术止血，否则死亡率超过60%。即使内镜治疗成功，仍有相当一部分患者需要TIPS、外科手术甚至肝移植作为后续治疗，以巩固及维持其远期疗效。

目前在我国，内镜随访及治疗门静脉高压引起的消化道出血并不普及，仅限于大中城市一些医疗技术及设备较好的单位，且内镜治疗后再出血率高，往往需要长期反复治疗，费用亦较高。尤其在偏远地区，发生再出血后没有条件及时再次胃镜止血，也没有条件及时手术治疗，死亡率高。对这类患者，最好采取择期手术治疗，必要时三腔二囊管压迫后及时转院至邻近有条件行手术治疗的医院进行治疗。

4.介入治疗

肝硬化门静脉高压的介入治疗主要包括TIPS、经股动脉穿刺分次行部分性脾动脉栓塞及经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术。

（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：

经颈静脉插管将血管支架放置于肝实质内肝静脉或下腔静脉与门静脉之间，在肝内门体静脉之间建立分流道（或同时栓塞曲张静脉），使部分门静脉血不经过肝实质而直接回流入下腔静脉，显著降低门静脉压力。TIPS止血的疗效优于药物和内镜。TIPS对肝静脉压力梯度＞20mmHg的患者比常规保守治疗更加有效。TIPS对顽固性腹水（或胸腹水）、肝肾综合征、肝肺综合征也有较好效果。目前，在我国，对能开展TIPS手术的单位要严格掌握适应证，而对于没有条件开展TIPS手术的局部地区或医疗单位要创造条件开展此项手术，以挽救部分“最”适合于TIPS救治的消化道出血患者的生命，既非手术治疗失败又不适合常规手术治疗的患者在肝衰竭死亡前不因消化道再出血死亡；患者在等待肝移植前不因消化道出血而死亡。

（2）经股动脉穿刺分次行部分性脾动脉栓塞（PSE）与经皮经肝食管胃静脉曲张栓塞（percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal vareces，PTE）：

PSE和PTE单独或联合应用（简称介入断流术），类似于常规脾切除加断流术，也可在很大程度上减少门静脉血流、降低门静脉的压力。TIPS和PTE同时进行则相当于分流加断流联合手术。

（3）经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）：

经颈内静脉或股静脉逆行左肾静脉插管，将球囊导管插入胃肾分流道的流出端，通过球囊栓塞和注入硬化剂阻断自发性分流的介入手术（图2-5-7）。BRTO的适应证：存在胃肾分流或脾肾分流，同时有胃底中重度静脉曲张，无论有无静脉曲张破裂出血史者；存在胃肾分流或脾肾分流，虽无胃底-食管静脉曲张但有肝性脑病者，采用栓塞自发分流道后可使肝性脑病缓解或消除。BRTO与内镜下组织胶或硬化剂治疗胃静脉曲张出血相比，可以降低异位栓塞的风险。BRTO通过阻断自发性分流，进而增加门静脉血流量，增强肝脏对神经毒性物质代谢，从而防治肝性脑病。由于BRTO后门静脉高压仍然存在，甚至升高，因此，可能出现胸腹水或消化道出血复发。在日本与韩国，目前BRTO已成为胃静脉曲张出血的规范治疗，其手术成功率为79%～100%，静脉曲张的消除率是75%～100%。国外文献报道胃静脉曲张的BRTO治疗中，应用的硬化剂多为5%乙醇胺油酸盐（ethanolamine oleate iopamidol，EOI），因EOI有肾毒性，患者可能出现肾功能损害、血红蛋白尿等，一般需要术前输注庚珠蛋白以中和乙醇胺油酸盐的肾毒性，术后需要监测肾功能。

5.外科手术

肝硬化门静脉高压的两大病理生理改变是肝衰竭和门静脉高压，同时也是引起晚期肝硬化患者死亡的两大原因。前者最根本的治疗手段是肝移植，后者主要是针对门静脉高压的并发症，即食管-胃底静脉曲张破裂出血，脾大合并明显脾功能亢进，以及顽固性腹水等，其中预防和控制食管-胃底静脉曲张破裂出血是外科治疗的主要目的。外科手术方式有分流、断流、联合及肝移植。目前外科治疗原则：①原则上不主张做预防性手术，但若有明显的脾大、脾功能亢进和重度食管-胃底静脉曲张伴有红色征等具有高度出血倾向的患者也应考虑预防性手术治疗；②对于没有黄疸、没有明显腹水、凝血功能较好的消化道出血患者，一般不行急诊手术，可经过短期的止血、保肝治疗后，积极争取时间采取手术治疗；③对于Child-Pugh C级患者，特别合并黄疸、大量腹水、肝性脑病和凝血机制差的消化道出血患者，急症手术死亡率高达60%～70%，禁忌急症手术，可出血控制后继续保肝治疗，肝功能恢复后再考虑手术治疗；④门静脉高压引起的上消化道出血病例中，有10%～20%的患者对药物、急诊内镜及三腔二囊管治疗效果欠佳，根据患者肝脏功能情况酌情采取介入、急症手术。 0NhCjkHGw86FMGcoWSwR2mQcRK9T1idK4yBL2T/FjEhCbFraal0X87lAvDhh8B92