第三节
自主神经失衡对躯体功能的影响

躯体症状障碍的概念

躯体症状障碍（somatic symptom disorder，SSD），其实是一种心理障碍，可反复出现，呈多种多样并时常变化的躯体症状，症状可涉及全身任何系统和部位，患者因症状反复而就诊和要求医学检查，检查结果为阴性，经医生的合理解释仍不能打消患者对此症状的理解，为此产生抑郁、焦虑的症状。常伴有的症状是呼吸困难，心前区疼痛，心悸，自主神经功能紊乱，神经症状。

早在希波克拉底时代，人们就观察到表现出头晕、抽搐、咽喉堵塞感、腹痛等诸多躯体症状的一类患者，且多见于年轻女性，发现其共同特征是病程慢性波动，症状涉及多个器官系统，多种多样、反复出现、经常变化，并且缺乏可证实的器质性基础，患者用躯体症状表达心理不适。患者通常依据自身症状和医学常识选择就诊临床科室，医生可通过功能性躯体症状（functional somatic symptom，FSS）强调功能失调而无器质性或组织结构性损害，不能用生物医学的病理结构改变和病理生理异常来解释躯体的症状，此类症状可与已证实的躯体疾病共存。

自主神经失衡与躯体症状障碍

前面提到，自主神经系统是外周传出神经系统的一部分，由交感神经系统和副交感神经系统两部分组成，两个分系统会在大脑皮质及下丘脑的支配下，既拮抗又协调地调节器官的生理活动，在这两个神经系统中，当一方起正作用时，另一方则起副作用，能够很好地平衡协调和控制身体的生理活动。当人体处于平静状态时，副交感神经的兴奋占优势，有利于营养物质的消化吸收和能量的补充，有利于保护机体。当剧烈运动或处于不良环境时，交感神经的活动加强，调动机体许多器官的潜力提高适应能力来应对环境的急剧变化（应激状态），维持细胞所在环境的稳定。

由于自主神经支配和调节机体各器官、血管、平滑肌和腺体的活动和分泌，并参与内分泌调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢等，以维持细胞环境的平衡和配合全身躯体神经的活动。如果自主神经系统的平衡被打破，那么便会出现各种各样的功能障碍。自主神经系统功能失调会导致不同的症状，表现为身体的各个器官功能紊乱，但是身体还没有发生明显器质性改变，所以，各种客观检查往往显示基本正常。

躯体症状障碍的临床表现

1.以多种多样、反复出现、经常变化的慢性波动性的躯体症状为主要表现，并严重影响生活质量，病程一般超过6个月。

（1）心血管系统症状：容易发生胸痛、胸闷、气短等症状。但胸痛是短暂性的刺痛或闷痛，与运动无关，与缺血性胸痛性质不同。并有心悸、心动过速、心搏骤停感、心律不齐、血压波动等表现。

（2）消化系统症状：上腹不适、饱胀、烧灼感、食欲减退，呕吐、恶心、嗳气、呃逆、腹胀、腹痛、腹鸣、腹泻、便秘等。缺乏便意、排便不畅、肛门坠胀或灼热感等。与情绪及应激有关的胃肠道痉挛、腹泻。

（3）呼吸系统症状：咳嗽、气喘、呼吸不畅、过度换气等。

（4）神经系统症状：紧张性头痛，持续性头晕，头部重压感、紧束感，共济失调，身体麻木感、手部震颤等。

（5）泌尿生殖系统症状：排尿困难或尿频、生殖器或其周围不适感等，女性出现月经失调、痛经，男性出现前列腺区域不适、遗精、阳痿等。

（6）耳鼻咽喉症状：神经性鼻炎、鼻塞，咽部异物感、烧灼感、咽痒感、梗阻感，以及耳鸣、颈部疼痛。

（7）眼部症状：目眩、头昏、两眼憋胀、干涩、视物模糊。

（8）皮肤或肌肉关节症状：皮肤发胀、瘙痒等，皮肤划痕试验阳性，全身多处游走性的疼痛、肌肉跳痛僵硬、肢体或关节疼痛、肩颈部及腰背部疼痛、四肢发软发热及麻木等。

（9）全身的症状：周身疲乏无力、倦怠感，全身发汗、发热、肥胖、消瘦、手脚发冷、记忆力及注意力减退、反应迟钝、学习能力下降及工作效率下降等。

2.患者伴有情绪不稳、变化无常、烦躁易怒、多疑、恐惧、不安、心情紧张、注意力难以集中等情绪障碍，以及入睡困难、多梦、易惊、早醒等睡眠障碍。

3.客观检查无阳性发现，躯体症状无法用身体疾病完全解释。有的患者确实存在着某种躯体疾病，但是疾病的严重程度并不足以解释患者的痛苦。

4.各种医学检查阴性和医生的解释并不能打消患者的疑虑，患者不相信专业医生的解释和检查结果，不接受医生的建议，过度关注自己的各种主观症状，担心疾病预后不良。长期辗转于不同的医院、不同的专科检查之中，反复就医、反复要求做进一步检查。对躯体症状的持续高水平的焦虑，导致患者过度认知，并在一定程度上对患者的生活、人际交往等方面造成影响。

5.多数患者由于害怕社会歧视及其他负面影响，通常不愿将自己的症状归因于精神心理问题，因此许多患者不愿意和医生谈心理或情绪方面的问题。

如何识别躯体症状障碍

躯体症状障碍患者大部分首诊于综合医院的各个临床科室，而不是精神病科，这些患者焦虑抑郁不明显，而是以躯体不适症状主诉就诊。例如心血管门诊经常有心悸、胸痛的患者来就诊，消化门诊患者是以腹痛、腹泻来就诊，呼吸门诊患者是以气短来就诊，这些患者可能并不是某些系统真正发生了问题，而是躯体功能障碍的表现，但患者怀疑他们是某系统的疾病。虽然生物—心理—社会医疗模式早在20世纪60年代就已推出，双心医疗理念也已提出20多年，但综合医院非精神科医生对躯体症状障碍的识别率仍比较低，漏诊和误诊造成对疾病诊断与治疗的延误。因此，提高对躯体症状障碍的识别能力具有重要的临床意义。

1.临床中接诊患者时首先了解躯体症状的部位、性质、严重程度、频率、持续时间、诱因、加重/缓解因素、伴随症状，通过详细询问病史、体格检查及实验室检查等综合分析后诊断。躯体症状障碍患者常表现为现病史描述不清、前后不一致或涉及多系统不适症状，且患者感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏。对于躯体症状表现固定单一，且有进行性加重趋势，应先考虑器质性疾病，诊断一定要谨慎，切不可先入为主，错误把真正的躯体疾病误诊为躯体症状障碍。

2.躯体症状障碍的识别强调当身体出现症状后个体的认知、情绪、行为等精神症状的特征、规律和后果。所以，要通过问诊了解患者对躯体症状的情绪反应，是否存在疑难病症，以及由此产生的行为应对。是否产生与躯体症状相关的过度的想法和感觉，对自己的躯体症状相关的疾病过度担心，对药物不良反应十分敏感，反复就医、要求重复检查，并影响到其生活、工作、社交等重要功能。

3.许多躯体症状患者并没有器质性病变，主要是由心理情绪问题引起，是借以躯体症状表达精神不适的一种现象，主要由于社会文化背景即社会人际关系造成的。诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题。综合医院医生要关注由于心理疾患造成的躯体症状所带来的主观痛苦、心理困扰、生活质量下降等心理和行为表现，进一步了解以下根源，然后对患者的状况做出整体性判断。

（1）个人史及家庭社会背景：原生家庭成员、出生成长史（是否存在幼年、童年、青少年被忽视、虐待的经历）、教育经历、工作经历、婚恋经历、目前的婚姻家庭状态、重要的应激事件及其应对方式、宗教信仰、经济状况等，全面掌握患者的人格结构、性格特质、人际关系模式、社会支持和系统资源等。

（2）个性因素：如情绪不稳定、不善与人沟通、不善于表达自己的情绪、个性急躁，追求完美、反复犹豫、斤斤计较、敏感多疑、固执的人更容易发病。

（3）遗传因素：并不是说是一种遗传性疾病，而是说易感素质可以遗传，家庭中两系三代成员中有神经精神病者（精神分裂症、心境障碍、人格障碍、精神发育迟滞）易患。

（4）社会因素：工作学习压力过大、情感事业不顺、家庭不和、人际关系欠佳，缺乏关爱。

（5）年龄、性别因素：更年期女性由于性腺的内分泌和某些生理过程等特点，为易患人群。

4.躯体症状障碍存在杂而乱的多个持续的躯体症状，自评量表能很好地帮助非心理专科医生及时早期识别躯体症状障碍，缩短了解患者问题的时间，提高识别疾病的效率和水平，帮助评估严重程度、判断治疗难度及预后。最常用的针对躯体症状的自评工具，见表2-3-1躯体化自评量表（PHQ-15）和表2-3-2躯体化症状自评量表（SSS）。

躯体化自评量表（PHQ-15）包括初级诊疗中常见的15个躯体症状，每个症状按照0分（没有困扰）、1分（有些困扰）或2分（非常困扰）进行评分。根据总分划分躯体症状的程度，低于4分为轻微，5～9分为轻度，10～14分为中度，15～30分为重度。

SSS量表为自评心理症状量表，共有20项题目组成，躯体化症状题目占50%，焦虑占20%，抑郁占20%，焦虑抑郁占10%。每道题目根据症状的严重程度又分为4个等级，患者一般能在5分钟左右完成，其阳性临界分值为36分或37分，量表从多个维度对患者进行全面的评估：症状多少、严重程度、持续时间及社会功能4个维度。根据分值可以把躯体症状障碍分成轻、中、重3个等级，轻度为30～39分；中度为40～59分；重度为60分以上。

由于量表受患者主观因素及文化程度和认知水平影响，除了参考量表评分还要进一步根据详细询问和访谈，综合评估。 bh+Fk30uze/Gp2MxbjY9uEBuPTgcWMW64R+KHLrRQTK9OzSKb3fMAA8gjv0YhAPY