第三节
原发性高血压

一、概述

1.定义

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压又称高血压病，是心脑血管病最重要的危险因素。根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，高血压定义为未使用抗高血压药的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。

2.分类

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级，其定义见表4-8。

3.临床表现

高血压患者的症状存在个体差异：大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状。高血压患者还可出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

4.疾病管理

根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，推荐对高血压患者进行综合管理。高血压治疗的根本目标是降低总体心、脑、肾及血管并发症和死亡的发生率。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予抗高血压药，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。

（1）生活方式干预：

生活方式干预可以降低血压，预防或延迟高血压的发生，降低心血管疾病风险。主要措施包括：①减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜5g，增加钾摄入；②合理膳食，平衡膳食，坚持水果、蔬菜、全谷物和低钠低脂乳制品；③控制体重；④不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟；⑤不饮或限制饮酒；⑥增加运动；⑦减轻精神压力，保持心理平衡。

（2）高血压的药物治疗：

常用的五大类抗高血压药包括血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和利尿药均可作为初始治疗用药，应根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。优先使用长效抗高血压药，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗。对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

（3）相关危险因素的处理：

高血压伴血脂异常的患者，应在生活方式干预的基础上，积极降压治疗以及适度调血脂治疗。高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，应进行抗血小板治疗。高血压患者合并高血糖很常见，应通过健康的生活方式和药物进行血糖控制。易发生心房颤动（简称房颤）的高血压患者（如合并左心房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐使用血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，以减少房颤的发生。

5.药物重整过程中的重点关注内容

（1）入院时药物重整要点

1）降压治疗管理：

如果是初治患者，评估使用抗高血压药的适应证，结合患者意愿选择最合适的抗高血压药，确定抗高血压药的用法用量，注意药物相互作用。如果是已经使用了抗高血压药的患者，注意血压是否达标；如果不达标，积极寻找原因，评估是否需进行剂量调整或联合其他抗高血压药，加强用药教育。了解是否出现抗高血压药相关的不良反应。

2）相关危险因素的管理：

针对相关危险因素的治疗及二级预防，评估是否使用了合适的药物，重点关注用法用量、不良反应和患者依从性。

（2）出院时药物重整要点

1）降压治疗管理：

高血压患者出院后仍然需要进行降压治疗，特别是对于在院内血压控制不佳的患者，还可能需要多药联合降压。注意使用抗高血压药后是否出现药物不良反应，告知出院后需要自我监测血压以及目标血压值。如果患者使用利尿药、AECI或ARB类药物，告知要定期门诊随访，监测血压、血钾和肾功能。

2）相关危险因素的管理：

评估合并疾病的主要监测指标是否达标，出院后需长期使用的药物及潜在不良反应。告知患者用药依从性的重要性、出院后门诊随访时间及主要监测指标。

二、药物重整案例

1.病例介绍

（1）病情介绍：

患者男性，60岁，因体检发现血压升高6年，头晕1个月于2021年12月20日入院。住院时间为2021年12月20日至2021年12月26日。患者自诉6年前体检时发现血压升高，当时测血压170/90mmHg，因无其他不适，未服药治疗。1年前因头痛至社区医院就诊，测血压为160/90mmHg，社区医院诊断为“高血压2级，很高危”，予以口服左氨氯地平片2.5mg q.d.。服药半年后患者复测血压，发现血压降至140/90mmHg以下，遂自行停药，此后未再规律监测血压。近1个月以来头晕，伴有颈项板紧，遂就诊于医院心血管内科门诊，门诊以“高血压”收住院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（2）既往史：

2型糖尿病病史4年，规律服用二甲双胍片0.25g t.i.d.，阿卡波糖片50mg t.i.d.，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，未规律监测餐后血糖以及糖化血红蛋白。

（3）查体：

血压176/90mmHg，脉搏96次/min，体温36.1℃，呼吸20次/min，身高165cm，体重74kg。心率96次/min，律齐。

（4）实验室检查和影像学检查

1）血常规：

Hb 128g/L，RBC 4.22×10 ¹² /L，WBC 7.8×10 ⁹ /L，PLT 255×10 ⁹ /L。

2）尿常规：

尿蛋白阳性。

3）血脂：

TC 5.20mmol/L，TG 0.69mmol/L，HDL-C 1.13mmol/L，LDL-C 2.90mmol/L。

4）空腹血糖：

5.6mmol/L；餐后2小时血糖：8.5mmol/L。

5）肝肾功能：

Scr 116μmol/L，GPT 14.8U/L，GOT 15.5U/L。

6）心电图：

窦性心律，左心室肥厚。

7）心脏彩超：

左心室肥厚。

（5）入院诊断：

①高血压2级，很高危；② 2型糖尿病。

（6）诊疗经过：

入院后以福辛普利联合左氨氯地平降压、二甲双胍联合阿卡波糖降血糖、阿司匹林抗血小板治疗，阿托伐他汀调血脂。出院前患者头晕症状明显好转，血压波动在130～140/80～90mmHg，病情平稳，于2021年12月26日出院。

（7）出院诊断：

①高血压2级，很高危；② 2型糖尿病；③血脂异常。

（8）出院带药医嘱：

见表4-9。

2.出院时药物重整流程

（1）药师采集现病史获取住院期间用药清单，并与出院医嘱进行对比，相关信息见表4-10。

（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表4-11。

（3）分析及小结：本案例中共发现了1个出院后潜在的用药相关问题——患者依从性。

1）患者对阿司匹林的用药依从性问题：该患者对出院后继续服用阿司匹林肠溶片有疑虑，主要是担心阿司匹林肠溶片的胃肠道出血风险。根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，抗血小板治疗对心脑血管病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50～69岁心血管病高风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量阿司匹林（75～150mg/d）进行一级预防。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议，阿司匹林（75～150mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血风险。该患者确有使用阿司匹林的适应证，对患者进行用药教育，使患者充分理解用药的目的，有利于提高患者出院后的用药依从性。

2）患者对两联抗高血压药治疗的依从性问题：患者认为自己刚开始服用抗高血压药，品种不宜过多，最好先用1种控制，对于服用福辛普利+左氨氯地平两种抗高血压药有顾虑。实际上，抗高血压药应用的基本原则之一是联合用药，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者应进行联合降压治疗。糖尿病合并高血压患者收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%，目前建议糖尿病患者的降压目标为130/80mmHg，且糖尿病患者的血压达标通常需要2种或2种以上药物的联合治疗。对于合并糖尿病的高血压患者，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐的联合降压治疗方案是以血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为基础，加用利尿药或二氢吡啶类钙通道阻滞剂，合并心绞痛可加用β受体拮抗剂，因此建议该患者出院后继续福辛普利联合左氨氯地平治疗，并注意调整生活方式，监测血压。

3）患者对使用调血脂药治疗的依从性问题：该患者对出院后继续服用阿托伐他汀钙片有疑虑，主要是担心阿托伐他汀的肝脏毒性。根据《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》，年龄40岁以上男性、2型糖尿病合并血脂异常为动脉粥样硬化性心血管疾病的极高危人群，其血脂管理的目标是LDL-L＜1.8mmol/L。针对患者担忧，要向患者解释调血脂治疗的目的和重要作用，告知患者日常监测他汀类药物的常见不良反应，并定期复查血脂和肝功能，评估用药的疗效与安全性。 czOxWtxaOfmmGslchdxIrKHThsqL8/+KsaQMlnEJXe2/fR6DCiKgb0alc5ZFeUIk