第二节
急性冠脉综合征

一、概述

1.定义

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。

2.分类

ACS分为三类，包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）。其中，UAP和NSTEMI都是由动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的，因此合称为非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS）。

3.临床表现

ACS特征性的症状包括稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）发作频率的增加，或静息时胸痛、新发的严重的胸部不适，或心绞痛持续时间超过20分钟。疼痛以胸前壁中线不适为特征，可放射至左臂、背部、肩或者下颌，可能也会引起出汗、呼吸困难、恶心、呕吐和无法解释的晕厥。STEMI患者主诉持续不缓解的胸痛，而UAP或NSTEMI患者即使在休息时也可发生心绞痛，也会有新发（≤2个月）心绞痛或心绞痛频率增加、持续时间延长或疼痛程度增加。不同性别、年龄患者表现会有所不同，男性常诉胸痛，而女性常表现出恶心、出汗，老年患者更可能表现低血压或脑血管症状。

4.疾病管理

ACS的治疗目标为即刻缓解缺血症状，恢复梗死相关血管的血流，防止梗死扩大或者缩小心肌缺血范围，降低严重不良事件发生风险（即死亡或心肌梗死后再梗死）。治疗措施包括吸氧、抗缺血治疗、抗血栓治疗等。STEMI患者强调应及早发现和住院，并加强住院前的就地处理。尽快恢复心肌的血液灌注，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。

（1）抗缺血治疗

1）硝酸酯类药物：

大多数急性心肌梗死患者有应用硝酸酯类药物指征。

2）β受体拮抗剂：

对改善近、远期预后均有重要作用，应尽早用于所有无禁忌证的急性心肌梗死患者。少数高危患者，可先静脉使用，后改口服；中度或低度危险患者主张直接口服。口服从小剂量开始（相当于目标剂量的25%），逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min。

3）钙通道阻滞剂：

可有效减轻心绞痛症状。足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。对于血管痉挛性心绞痛的患者，可作为首选药物，可联用长效硝酸酯类。

（2）抗血栓治疗

1）抗血小板治疗：

如无禁忌证，所有患者均应口服阿司匹林；对于阿司匹林不耐受者，可考虑使用吲哚布芬替代。除非有高出血风险，ACS患者均建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P ₂ Y ₁₂ 受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛），并维持至少12个月。联合抗血小板治疗疗程应根据患者PCI支架类型、血栓风险和出血风险制订个体化方案。其他抗血小板药包括替罗非班和西洛他唑等。

2）抗凝治疗：

除非有禁忌，所有患者均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略以及缺血风险、出血事件风险选择不同药物。常用的抗凝血药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定等。

（3）再灌注治疗：

根据ACS危险分层，进行有创治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。对于STEMI患者，如果预计直接PCI时间大于120分钟且无溶栓禁忌证，静脉溶栓仍是较好的选择。常用溶栓药物包括阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶。

（4）改善预后治疗

1）调血脂治疗：

无论基线血脂水平如何，ACS患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。目标是使LDL-C在基线的基础上降低50%以上和/或达到LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dl），使用期间注意监测患者肌痛、肝功能、肌酶等指标。如果最大耐受剂量他汀类药物应用4～6周后LDL-C仍未达标，则推荐联合应用依折麦布，如果还不达标，推荐增加PCSK9抑制剂。

2）ACEI或ARB治疗：

如果不存在低血压（收缩压＜100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，应该在24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

3）其他治疗：

包括镇痛、镇静、抗心律失常、抗休克、抗心力衰竭等治疗。

5.药物重整过程中的重点关注内容

（1）入院时药物重整要点：

使用硝酸酯类药物期间可能有头痛、反射性心动过速和低血压等，注意要密切监测心率和血压，收缩压＜90mmHg或心率＞100次/min应停药。明确患者在无禁忌情况下，24小时内给予了β受体拮抗剂和ACEI/ARB。用药期间应密切监测心率、血压、电解质、胸痛缓解情况，注意药物的不良反应。无禁忌证的患者，应尽早接受抗栓治疗。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药首次使用需采用负荷剂量，注意监护药物不良反应及药物相互作用。使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗可行血小板抑制率检测，有条件的医院可对氯吡格雷进行CYP2C19基因检测。如果患者入院时已长期服用他汀类药物，明确LDL-C是否达标，如未达标，且他汀类药物的用药剂量及疗程已经充分，可考虑联用依折麦布和/或PCSK9抑制剂。

（2）出院时药物重整要点

1）抗缺血和改善预后：

急性冠脉综合征的急性期在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。告知患者出院后要坚持长期药物治疗，控制缺血症状，降低心肌梗死和死亡的发生。使用的药物包括长期服用他汀类药物、β受体拮抗剂、ACEI/ARB以及抗血小板药等。告知患者使用这些药物要定期门诊随访，根据医嘱要求复查血脂、肝功能、肾功能、电解质、肌酸激酶、心电图、心脏彩超等。

2）症状管理：

出院时应评估患者的症状是否控制良好，告知患者出院带药的用药疗程和潜在不良反应。指导患者回家后应监测血压和心率，血压控制目标为＜140/90mmHg，目标静息心率（早上起床后在活动及服药前的心率）为55～60次/min。

3）高危因素的管理：

控制体重、血脂，戒烟，健康教育和运动。

二、药物重整案例

1.病例介绍

（1）病情介绍：

患者男性，71岁，因胸痛4个月余，再发加重3小时入院，住院时间为2021年12月12日至2021年12月15日。患者诉2021年7月25日因无明显诱因突然出现胸痛，为持续性左胸前区胀痛，疼痛评分8分，每次持续4～5分钟，伴大汗、气促，无喉头紧缩感，无放射痛，在当地医院诊断为“冠心病急性冠脉综合征，高血压3级很高危组，高脂血症”，入院后行PCI，置入1枚支架，予以抗血小板、改善心肌重构、降压、扩冠、调血脂、护胃等治疗，患者病情好转，于2021年8月7日出院，术后继续长期服用阿司匹林+氯吡格雷抗血栓，瑞舒伐他汀钙调血脂，美托洛尔控制心率等治疗。患者于2021年12月12日凌晨4点睡眠中出现胸痛，为胸骨左缘持续性胀痛，疼痛评分9分，伴左肩及后背放射痛、气促、大汗淋漓，持续十几分钟，含服硝酸甘油后无缓解，于凌晨6:40至急诊就诊，以“冠心病急性冠脉综合征，高血压3级，很高危组”收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（2）既往史：

冠心病史8年，因担心不良反应，未规律服用瑞舒伐他汀钙片5mg q.n.；规律服用阿司匹林肠溶片100mg q.d.和氯吡格雷片75mg q.d.抗血小板；服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg q.d.控制心率，心率维持在70～80次/min。高血压病史10年，规律服用马来酸依那普利片10mg q.d.，血压控制在133～141/78～92mmHg。

（3）查体：

血压120/72mmHg，脉搏76次/min，体温36.3℃，呼吸20次/min，心率76次/min，律齐。

（4）实验室检查和影像学检查

1）血常规：

WBC 10.85×10 ⁹ /L，Hb 163g/L，RBC 4.98×10 ¹² /L，PLT 243×10 ⁹ /L，N% 68.9%。

2）血脂：

TC 3.77mmol/L，TG 1.40mmol/L，HDL-C 1.19mmol/L，LDL-C 2.02mmol/L。

3）肝肾功能：

Scr 83.7μmol/L，GPT 22.0U/L，GOT 27.0U/L。

4）高敏肌钙蛋白T：

178.50pg/ml。

5）心电图：

①窦性心律；②前壁导联R波递增不良；③ T波对称深倒置。

（5）入院诊断：

①冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征Killip Ⅰ级；②高血压3级，很高危；③高脂血症。

（6）诊疗经过：

入院后予急诊行冠状动脉造影+PCI。前降支中段可见弥漫性狭窄，最重狭窄90%，远端血流血流分级（TIMI）3级。SYNTAX总评分：36分。于前降支置入3个药物支架，开通成功。术后予以单硝酸异山梨酯分散片缓解胸痛、阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗栓、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率、马来酸依那普利片改善心肌重构、瑞舒伐他汀钙片调血脂、泮托拉唑肠溶片护胃、头孢克洛分散片抗感染等治疗。治疗后患者病情平稳，准予出院。

（7）出院诊断：

①冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高急性冠脉综合征KillipⅡ级；②高血压3级，很高危；③高脂血症。

（8）出院带药医嘱：

见表4-5。

2.出院时药物重整流程

（1）药师采集现病史获取住院期间用药清单，并与出院医嘱进行对比，相关信息见表4-6。

（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表4-7。

（3）分析及小结：本案例中共发现了3个用药相关问题。

1）无效药物：根据《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，不推荐使用血小板功能试验常规监测抗血小板治疗；但对于经PCI置入支架的患者，存在不良临床预后高风险时，可考虑测定血小板功能试验指导抗血小板治疗药物方案选择。本例患者行PCI后再次出现心肌梗死，属于PCI后使用氯吡格雷无效，如果血小板功能试验提示氯吡格雷治疗后高血小板反应性，可考虑将氯吡格雷替换为替格瑞洛。

2）给药剂量过低：根据《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》，超高危患者调血脂目标为LDL-C＜1.4mmol/L。他汀类药物是超高危ASCVD患者二级预防的基石。当超高危ASCVD患者已接受他汀类药物治疗但LDL-C尚不达标时，需评估其原因。如他汀类药物的治疗依从性，是否改善生活方式，是否已使用最大耐受剂量的他汀类药物等。本例患者冠心病史8年，因担心不良反应，未规律服用瑞舒伐他汀钙片5mg q.d.，使用瑞舒伐他汀尚未达到最大剂量，故建议增加剂量至10mg q.d.，如果在改善生活方式的基础上仍不能达标，建议联用依折麦布。

3）不必要的药物治疗：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，只有诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。本例患者无感染症状，且炎症指标基本正常，无应用抗菌药物指征，建议出院停用头孢克洛分散片。 431yaWShlJkVLDypAM0+b9pTljLJtrbesc5/oNI7xk4CeU/8YgjQLGpjpvgJVgWT