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慢性冠状动脉疾病（chronic coronary artery disease，CAD）简称慢性冠脉疾病，又被称为稳定性冠心病，包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛及缺血性心肌病等。其最具代表性的病种是稳定型心绞痛，这是一种由冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
近年来，为适应冠心病诊疗理念的不断更新，便于治疗策略的制定，临床上提出两种综合征的分类，即慢性冠脉疾病和急性冠脉综合征，其中慢性冠脉疾病的分类及定义见表4-1。
表4-1 慢性冠脉疾病的分类及定义
其临床表现在1～3个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿，服用硝酸甘油后也在相近时间内产生疗效。
部分患者仅有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛症状，另一部分有心肌缺血发作，有时有症状，有时无症状，此类患者居多。应及时发现这类患者，可及早为其提供治疗，预防心肌梗死或死亡发生。
主要临床表现为心绞痛、心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞；有部分患者表现为劳力性呼吸困难和/或心绞痛，活动受限，也可反复发生肺水肿。
对于稳定型心绞痛及隐匿型冠心病，其治疗主要在于预防新的动脉粥样硬化的发生发展和治疗已存在的动脉粥样硬化病变，积极控制冠心病危险因素（如高血压、高脂血症和糖尿病等）；改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善患者症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。而对于缺血性心肌病，早期预防尤为重要，积极控制冠心病危险因素（如高血压、高脂血症和糖尿病等）；改善心肌缺血，预防再次心肌梗死和死亡发生；纠正心律失常；积极治疗心功能不全。其用药主要包括以下3类：①改善缺血、减轻症状的药物；②预防心肌梗死，改善预后的药物；③用于冠心病的相关中成药。
改善缺血、减轻症状的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如β受体拮抗剂，同时兼具两方面的作用。目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括β受体拮抗剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）及其他类型药物如曲美他嗪、尼可地尔等。
①血小板激活在冠心病早期和进展阶段发挥重要作用。因此，充分抑制血小板治疗是必须的。②他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类似硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。所有明确诊断的冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物。③血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）可使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。稳定型心绞痛合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者建议使用ACEI或ARB。④β受体拮抗剂能减少心血管事件的发生率。
冠心病在中医领域被定义为“胸痹心痛”的范畴。中医中药治疗目前以“活血化瘀”“芳香温通”和“祛痰通络”最为常用。但是中成药所含成分复杂，且市面所售品类繁多，建议对于药品的选择应在心血管医师指导下进行。
评估患者的心率是否达标，从较小剂量开始，逐级增加剂量，使用β受体拮抗剂后静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状可降至50次/min。评估患者心绞痛发作的频率和程度，舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。需要注意的是，硝酸酯类药物如果使用不规范可导致耐药，应保证每日有一定的硝酸酯空白期，可采取间歇给药、偏心给药、逐渐增量等方法减少耐药性的发生。
如果是初治患者，评估使用抗血小板药的适应证和出血风险，结合患者意愿选择最合适的抗血小板药。阿司匹林为抗血小板治疗的基石，无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者首选阿司匹林。对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗。监护用药期间是否出血或消化道不适，并积极处理。使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗应注意评估患者血小板抑制率，有条件的医院如果开展了氯吡格雷基因检测，可以对患者CYP2C19进行基因分型，预测患者是否为氯吡格雷慢代谢型，及时调整抗血小板方案。
评估是否使用了合适的药物，重点关注用法用量、主要监测指标、患者依从性和不良反应。
评估患者的症状是否控制良好，出院后用药疗程、不良反应、监测指标。
使用抗血小板药后是否出现出血等不良反应，告知出院后需要自我识别及正确应对出血的情况；如果患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后使用双联抗血小板治疗，应告知患者双抗使用疗程；如使用阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗，告知服药1～2周后监测血常规，一旦出现白细胞或血小板计数显著下降应立即停药，并继续监测至恢复正常。评估合并疾病的主要监测指标是否达标，告知患者出院后需长期使用哪些药物及其潜在不良反应。强调用药依从性的重要性，告知患者出院后门诊随访时间及主要监测指标。
控制体重、血脂，戒烟，健康教育和运动。
患者女性，75岁，因胸痛1个月余于2021年12月1日入院。
高血压病史36年，最高收缩压达200mmHg，目前服用硝苯地平控释片30mg q.d.降压治疗，血压波动；有高脂血症病史2年余，目前口服普伐他汀片40mg q.n.，依折麦布片10mg q.d.调血脂。6个月前诊断为缺血性脑卒中，规律服用阿司匹林肠溶片100mg q.d.抗血小板治疗。
血压156/96mmHg，脉搏70次/min，体温36℃，呼吸20次/min，心率70次/min。
1）血常规：Hb 125g/L，RBC 4.32×10 12 /L，WBC 5.29×10 9 /L，PLT 148×10 9 /L。
2）血脂：TC 5.41mmol/L，TG 2.35mmol/L，HDL-C 1.36mmol/L，LDL-C 2.85mmol/L。
3）心肌酶正常，心肌肌钙蛋白（cTn）＜3.00pg/ml，N末端B型脑利尿钠肽原（NT-proBNP）69.9pg/ml。
4）肝肾功能：Scr 75μmol/L，GPT 18.4μ/L，GOT 25.2μ/L。
5）凝血功能等均正常。
窦性心律，电轴左偏。
射血分数（EF）62%，升主动脉增宽，左室壁运动欠协调，主动脉瓣退行性变并反流（轻度），二、三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值正常范围。
①冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心功能Ⅱ级；②高血压3级，很高危；③高脂血症。
见表4-2。
表4-2 入院时初始用药医嘱
（1）药师采集既往用药史获取入院前用药清单，并与入院时初始用药医嘱进行对比，相关信息见表4-3。
表4-3 入院时初始用药医嘱与入院前用药比较及药师意见
续表
（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表4-4。
表4-4 药物重整发现的问题、解决方案及与医患沟通要点
续表
（3）分析及小结：本案例中共发现了3个用药相关问题。
1）不必要的药物治疗：根据《冠心病合理用药指南（第2版）》建议，稳定性冠心病心绞痛患者无须抗凝。该患者为稳定型心绞痛患者，无抗凝血药用药指征，在阿司匹林的基础上加用那屈肝素将增加其出血风险，因此建议停用那屈肝素。
2）需要增加药物治疗：该患者的血脂和血压均未达标，需要增加药物治疗。首先，《冠心病合理用药指南（第2版）》指出，控制血脂是冠心病二级预防的重要一环，他汀类药物是基石。根据《中国血脂管理指南（2023年）》建议，该患者ASCVD危险分层为极高危组，其LDL-C目标值为＜1.4mmol/L且较基线降幅超过50%。该患者已用他汀+依折麦布治疗1年余，血脂仍不达标，建议采用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂的三联合用方案强效调血脂。联合调血脂治疗能够提高LDL-C达标率，降低ASCVD事件再发率。同时应嘱咐患者注意观察有无肌肉疼痛或肌肉压痛、肌肉无力现象，如出现上述现象，及时就医治疗；建议3个月后复查肝功能，并定期复查血脂水平。其次，根据《高血压合理用药指南（第2版）》，高血压合并冠心病患者的用药原则是在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。而《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐合并冠心病的高血压患者降压目标＜130/80mmHg，应注意舒张压（DBP）不宜降至60mmHg以下。鉴于CCB具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐使用β受体拮抗剂+CCB。该患者目前采用硝苯地平降压治疗，血压未达到目标值，而患者曾服用缬沙坦氢氯噻嗪片未出现明显不适，并且噻嗪类利尿药已被证实可改善高血压合并稳定型心绞痛患者的预后。根据患者具体情况，建议加用缬沙坦氢氯噻嗪片降压治疗。
3）给药时间不当：根据《冠心病合理用药指南（第2版）》，硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张药，能够通过降低心脏前后负荷保护心脏；扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围；降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。硝酸酯类药物连续应用24小时后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8～12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。对于该患者，使用单硝酸异山梨酯分散片20mg，每天2次治疗，应纠正患者之前早一次晚一次的服药方式。