第五节
肺栓塞

一、概述

1.定义

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型。本章节后续内容涉及的肺栓塞未特殊说明时均指肺血栓栓塞症。

2.危险分层

对确诊的急性PTE患者进行危险分层可便于医师对PTE患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以血流动力学不稳定的PTE为高危；血流动力学稳定的PTE，可根据是否合并有右心功能不全（RVD）和心脏生物学标志物异常将其分为中危和低危，见表3-16。

3.临床表现

肺栓塞患者的症状多种多样，均缺乏特异性，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死，具体可表现为：呼吸困难及气促、胸膜炎性胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咳嗽、咯血、心悸、低血压和/或休克、猝死。其次，要特别注意患者是否同时存在深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），特别是下肢DVT的临床表现，比如肢体肿胀、疼痛、红斑或麻木等。

4.疾病诊断和管理

2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）联合发表的《2019 ESC/ERS指南：急性肺栓塞的诊断和管理》指出，对于急性肺栓塞，早期的识别与诊断、及时有效的救治、规范的随访与管理至关重要。工作组强调：对于血流动力学不稳定的患者，及时区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。如果怀疑急性PE，如无禁忌，尽快进行抗凝治疗，同时行诊断检查，诊断过程使用推荐的、经过验证的PE诊断流程。如果CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）提示单个亚段PE，应排除假阳性，避免不必要、可能有害的抗凝治疗。血流动力学稳定的PE患者应进行进一步的风险评估，对高风险患者行再灌注治疗和生命体征监测，低风险患者应早期出院和持续抗凝治疗。一旦诊断（或高度怀疑）高风险PE，应选择最佳的再灌注方案，对于中、高危PE患者，并非必需再灌注治疗，但为应对患者情况恶化，应准备好应急预案。若无禁忌证，患者均应优先使用非维生素K拮抗剂口服抗凝血药（oral anticoagulant，OAC）进行抗凝治疗，而非“传统”的低分子肝素-维生素K拮抗剂方案。考虑到患者首次PE发作后DVT复发的风险，抗凝治疗3～6个月后重新评估，决定抗凝治疗的时长和剂量，并定期复查，如每年1次。如果怀疑孕妇患有PE，应考虑包括CTPA或通气/灌注肺扫描在内，可安全用于妊娠期的诊断方法。患者急性PE后应密切随访，明确是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（pulmonary hypertension due to chronic thrombotic and/or embolic disease，CTEPH）或慢性血栓栓塞性疾病，并治疗相关合并症。

5.药物重整过程中的重点关注内容

（1）入院时药物重整要点

1）危险分层管理：

及时对患者进行危险分层评估，患者的血流动力学是否稳定，是否有右心功能不全或心脏生物学标志物升高，是否需要采用溶栓治疗方案，发病时间是否在溶栓治疗窗，是否有溶栓禁忌证，了解患者当前的抗凝方案，若需溶栓治疗选择合适的溶栓药物并确定用法用量，评估在溶栓治疗同时是否有必要合用抗凝治疗，是否需要更改抗凝方案。

2）血栓风险因素筛查：

了解患者的病史、家族史，特别是用药史，结合易栓症相关筛查结果，积极寻找并尽可能去除患者发生肺栓塞的可逆高危因素。在用药史询问方面，需要重点了解患者是否正在使用口服或经皮避孕药、激素替代治疗、糖皮质激素类药物、免疫调节药物（沙利度胺、来那度胺等）、氨甲环酸等止血药、他莫昔芬、贝伐珠单抗、抗抑郁药等。询问患者近期是否使用过肝素类的药物，是否有肝素诱导的血小板减少症病史等。

3）抗凝治疗管理

A.对肺栓塞急性期患者，评估是否有使用抗凝血药禁忌证，出血风险如何；是否合并DVT，是否需行下腔滤器置入；是否有食物、药物过敏史；是否为孕妇、哺乳期妇女、儿童、肿瘤患者、严重肝肾功能不全患者等特殊人群；是否正在使用抗血小板药、非甾体抗炎药等增加出血风险的药物；是否正在使用维生素K、利福平、伏立康唑、胺碘酮、决奈达隆、克拉霉素、红霉素、利托那韦等与抗凝血药存在明显相互作用的药物；了解患者经济状况，结合患者意愿选择最合适的抗凝方案。

B.如果是肺栓塞稳定期患者，及时了解患者既往抗凝血药使用品种、用法用量、依从性等。如果是已经使用了华法林的患者，注意华法林既往服用剂量，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）是否达标，如果不达标，积极寻找原因，进行剂量调整，加强用药教育；如果患者的治疗范围内的时间百分比（percentage of time in therapeutic range，TTR）很低，建议更换为非维生素K拮抗剂OAC。如果是使用了非维生素K拮抗剂OAC的患者，注意评估患者的肝肾功能，是否需要调整非维生素K拮抗剂OAC剂量或者因禁用需改用其他抗凝血药，有条件的医院如果开展了非维生素K拮抗剂OAC的HPLC/MS检测，可以对非维生素K拮抗剂OAC进行血药浓度监测。了解患者目前使用的其他药物与抗凝血药之间是否存在药物相互作用，是否有出血、栓塞等不良反应。

4）一般支持治疗管理：

急性PE患者，根据呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，评估是否需要血管活性药物用于维持有效的血流动力学。对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静药；胸痛者可予镇痛药；便秘患者可考虑加用通便药物，保持大便通畅，避免用力；若患者血压控制欠佳，应考虑尽快调整降压方案，积极控制血压；若患者消化道出血风险高，可考虑加用质子泵抑制剂，以防止血栓脱落及降低抗凝后出血风险。

（2）出院时药物重整要点

1）药物管理

A.抗凝血药种类的选择：患者出院前需根据患者是否为孕妇、哺乳期妇女、儿童、肿瘤患者、严重肝肾功能不全患者等特殊人群；是否正在使用维生素K、利福平、伏立康唑、胺碘酮、决奈达隆、克拉霉素、红霉素、利托那韦等与抗凝血药存在明显相互作用的药物；若患者住院期间已经选择并使用了一段时间的口服抗凝血药，则需要评估患者对药物治疗的反应性如何，症状是否改善，有无出现出血、肝功能异常、血小板下降等不良反应。若使用华法林抗凝，需了解INR是否达标，如果不达标，积极寻找原因，评估是否存在华法林抵抗或过度敏感并进行剂量调整。根据患者治疗反应、依从性并了解患者经济状况，结合患者意愿选择最合适的稳定期药物治疗方案。

B.抗凝血药剂量的确定：出院前复查血常规、肝功能、肾功能、大便隐血等，再次测量体重，根据患者肌酐清除率、出血风险等再次核对药物剂量是否需要调整。若已使用一段时间华法林抗凝，需评估患者目前使用剂量是否合适，并确定华法林抗凝患者出院短期内药物剂量及随访计划。

C.用药疗程：根据患者血栓发生原因、是否合并易栓症、肿瘤，是否行滤器置入、是否有其他需要长期抗凝治疗的疾病等因素，确定患者药物治疗疗程。

2）症状管理及用药教育：

告知患者生活方式的改善及药物治疗的重要性，告知患者药物治疗的目标是改善症状及防止血栓进展、复发，并进行用药依从性宣教。指导患者及家属进行血栓进展及出血症状的识别、评估及处理，其中针对患者担心的出血情况，建议按照出血量的大小及严重程度的不同进行分层讲解并告知不同的处理策略，使患者在易于识别严重出血表现及时就医的同时能尽量避免过度的恐慌。若患者稳定期抗凝方案选择华法林，还需向患者重点强调定期随访并根据INR进行华法林剂量调整的重要性，告知患者随访计划及影响华法林疗效的食物、药物相互作用、生病就诊时的注意事项等。告知患者当前使用的药物可能出现的其他不良反应及处理方法，定期随访并评估稳定期治疗效果。

3）并发症及伴发疾病的优化管理：

评估是否合并增加血栓风险的疾病，比如近期骨折、手术或其他原因导致的活动受限、风湿免疫性疾病、肿瘤等，积极寻找并尽可能去除患者发生肺栓塞的可逆高危因素，评估合并疾病的药物治疗方案是否能进一步优化。评估是否合并增加患者出血风险的疾病，比如幽门螺杆菌感染、肝硬化、血小板下降、贫血、重症感染、严重肾功能不全、未控制的高血压等，积极治疗原发病，降低患者抗凝出血风险。

了解患者既往居家使用的药品，尽量避免使用避孕药、激素替代治疗、糖皮质激素类药物、免疫调节药物、抗纤溶类止血药、他莫昔芬、贝伐珠单抗、抗抑郁药等增加血栓风险药物；了解患者是否正在使用抗血小板药、非甾体抗炎药、激素等增加出血风险的药物；评估以上药物能否停药或改用其他药物，以期降低患者的血栓及出血风险。评估出院后需长期使用的药物与治疗肺栓塞的抗凝血药之间是否存在药物相互作用及潜在不良反应。

关注患者的伴发疾病主要监测指标是否达标，告知患者伴发疾病出院后门诊随访科室、随访时间及主要检测指标。

二、药物重整案例

1.病例介绍

（1）病情介绍：

患者男性，87岁，因气促1天，于2021年12月20日入院。

（2）既往史：

2016年2月首次诊断肺栓塞，服用华法林钠片5mg q.d.抗凝，早期规律复查凝血功能，服药一段时间后自行停用；有高血压病史10年，6年前予以苯磺酸左氨氯地平片2.5mg q.d.降压，1年前自行更改为苯磺酸氨氯地平片2.5mg q.d.，规律服药，未规律监测血压；发现2型糖尿病4年，服用阿卡波糖片50mg t.i.d.降血糖，偶尔忘记服用，未检测血糖；4年前加用硫酸氢氯吡格雷片75mg q.d.进行心脑血管病一级预防，规律服药，无明显出血表现；4年前加用阿托伐他汀钙片10mg q.n.调血脂，因担心肝损害，服药1年后自行停用。

（3）查体：

血压164/91mmHg，脉搏94次/min，体温36.5℃，呼吸23次/min，心率94次/min，律齐。入院当天血压波动在153～168/85～93mmHg。体重50kg。

（4）实验室检查

1）血常规：

Hb 145g/L，RBC 4.34×10 ¹² /L，WBC 10.4×10 ⁹ /L，PLT 154×10 ⁹ /L。

2）血脂：

TC 4.85mmol/L，TG 1.3mmol/L，HDL-C 0.94mmol/L，LDL-C 2.72mmol/L。

3）空腹血糖：

11.97mmol/L。

4）糖化血红蛋白：

8.2%。

5）肝肾功能：

Scr 121μmol/L，肌酐清除率26.9ml/min。肝功能未见异常。

6）肌钙蛋白：

0.58μg/L，复查正常。

7）凝血功能：

D-二聚体13.00mg/L。

（5）影像学检查

1）心电图：

房性心动过速，扩展到后壁的下壁心肌梗死，中度ST压低，T波异常；第二天复查未见明显异常。

2）心脏彩超：

左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）58%，右心增大，三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）。

3）下肢彩超：

左侧股静脉、腘静脉血栓形成；双侧股动脉、腘动脉斑块形成。

4）CT肺动脉造影：

肺动脉左右叶各段主干多发充盈缺损，考虑肺栓塞。

（6）入院诊断：

①肺栓塞；②下肢静脉血栓；③ 2型糖尿病；④高血压2级，很高危。

（7）入院时初始用药医嘱：

见表3-17。

2.入院后药物重整流程

（1）药师采集既往用药史获取入院前用药清单，并与入院时初始用药医嘱进行对比，相关信息见表3-18。

（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表3-19。

（3）分析及小结：本案例中共发现了5个用药相关问题。

1）不必要的药物治疗：根据中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等2018年发表的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，该患者的血流动力学稳定，有右心负荷增加及心脏生物学标志物升高，危险分层为中高危组，入院暂未给予溶栓治疗，密切关注患者生命体征变化。患者既往无心脑血管病，入院时一过性心电图及肌钙蛋白异常，后复查均未见异常，考虑肺栓塞引起的心肌损伤，无明确抗血小板治疗指征，双联抗栓会增加出血风险，建议单用抗凝治疗，停用氯吡格雷。

2）给药剂量过高：低分子肝素钠注射液的常规给药剂量为100IU/kg q.12h.，对于肾功能不全的患者，肌酐清除率在30～49ml/min，可不调整剂量；肌酐清除率在15～29ml/min，需调整给药剂量为100IU/kg q.d.；若肌酐清除率＜15ml/min建议改用普通肝素抗凝。该患者肌酐清除率26.9ml/min，体重50kg，使用常规剂量5000IU q.12h.，且联合使用氯吡格雷，目前偶有少量痔疮出血，建议及时根据肾功能及体重将低分子肝素钠注射液调整为5000IU q.d.给药。

3）需要增加药物：患者入院后有便秘，偶有少量痔疮出血，目前肺栓塞、下肢静脉血栓正进行抗凝治疗。而患者便秘，用力大便时会增加下肢血栓脱落的可能性，进一步加重肺栓塞及抗凝后痔疮出血的风险，因此建议患者增加膳食纤维摄入，加用通便药物保持大便通畅，避免用力大便，关注痔疮出血情况是否好转，必要时加用痔疮治疗药物降低痔疮出血风险。

4）患者依从性问题：根据中华医学会心血管病学分会高血压学组等2021年发表的《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》，患者ASCVD危险分层评估为高危：既往无ASCVD事件，高血压合并糖尿病；原则上ASCVD高危患者血压应控制在＜130/80mmHg，≥75岁的老年患者血压目标可考虑＜140/90mmHg。该患者87岁，目标血压可考虑控制在＜140/90mmHg，建议将LDL-C控制在1.8mmol/L（70mg/dl）以下，空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，糖化血红蛋白应＜7.0%。患者目前血压、血脂、血糖均未达标，既往初始降压方案为苯磺酸左氨氯地平片2.5mg q.d.，1年前在药店自行购药后改为苯磺酸氨氯地平片，使用2.5mg q.d.降压，需告知患者苯磺酸左氨氯地平片与苯磺酸氨氯地平片的区别，前者是后者的活性有效成分，同样剂量下其降压作用是后者的2倍，因此不能随意更换药物，也不建议随意更换厂家。另外需告知患者其血脂水平虽然在化验单正常参考范围内，但因患者合并有高血压、糖尿病，ASCVD风险高，他汀类药物不仅能减低血脂，还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用，因此即使血脂正常也需要坚持服用他汀类药物以降低心血管事件。同时，患者担心他汀类药物使用有肝损伤的风险，需向患者解释他汀类药物确实有可能发生肝损伤，但不是一定发生，因其有明显的获益，建议使用后再密切观察有无肌肉疼痛，复查肝功能，关注有无肝损伤，后续再充分权衡利弊，无禁忌时仍建议使用。此外应该教育患者，坚持使用降压、调血脂、降血糖药并进行相关指标监测的重要性，无特殊情况需要长期坚持服用，经常减量甚至漏服会引起血压、血脂、血糖不达标，增加心脑血管事件的发生风险。

5）给药剂量过低和遴选药品不适宜：《中国高血压防治指南》修订委员会发表的《中国高血压防治指南2018年修订版》推荐，高血压合并慢性肾脏病、糖尿病患者，首先考虑使用ACEI或ARB类药物降压，ACEI/ARB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿，延缓肾功能的减退，改善慢性肾脏病患者的肾脏预后。该患者目前使用小剂量苯磺酸氨氯地平片进行降压治疗，血压不达标，苯磺酸氨氯地平片为钙通道阻滞剂（CCB），无肾脏获益，后续待肺栓塞病情稳定后需再次就诊，评估是否改用ACEI/ARB类药物。目前患者处于肺栓塞急性期，可暂继续苯磺酸氨氯地平片控制血压，增加剂量为5mg q.d.，定期监测血压，动态调整降压方案。

（肖轶雯） SoAmRvzXl6YtC4ODNzUuz8xp6TXPu10cjPnTW3MwitN4zQFKJlazHO3ctxBmIOx2