第四节
肺结核

一、概述

1.定义

肺结核（pulmonary tuberculosis）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，包括肺实质的结核，气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%～90%。

2.分类

结核病分为结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病和非活动性结核病。肺结核属于活动性结核病，根据耐药状况可分为非耐药结核病和耐药结核病；根据治疗史可分为初治结核病和复治结核病；根据肺结核病变部位及胸部影像学表现的不同可分为5类，包括原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，其定义见表3-12。

3.临床表现

肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血、咯血是肺结核的常见可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲减退、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽；结核累及胸膜时可表现出随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

4.疾病管理

肺结核的治疗包括化学治疗、营养支持治疗、对症治疗以及手术治疗等，其中化学治疗是核心。2013年WHO首次提出结核病并发营养不良时，给予合理的营养支持与干预是结核病治疗需要解决的关键问题之一。

（1）化学治疗管理：

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分为强化期和巩固期两个阶段。强化期，大部分结核分枝杆菌被杀死，症状消失，患者不再有传染性。巩固期需要消除持续存在的结核分枝杆菌，防止复发。用药方式有两种类型：全程每日用药和全程间歇用药；目前WHO主张采用全程每日用药。肺结核化学治疗方案应根据患者肺结核的类型、初治、复治、耐药情况不同而制订：如一般肺结核初治患者可采取2HRZE/4HR的治疗方案，即强化期2个月，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），每日顿服；巩固期4个月，异烟肼（H）、利福平（R），每日顿服；如果患者居住于高异烟肼耐药地区，巩固期可加用乙胺丁醇；结核性胸膜炎、血行播散性肺结核、气管支气管结核应适当延长疗程，强化期2～3个月，总疗程9～12个月；复治患者疗程应适当延长，建议根据药敏试验结果来确定治疗方案。抗结核治疗疗程长，药物不良反应发生率高，治疗期间密切观察、及时处理药物不良反应并做好用药教育尤为重要，必要时应及时调整抗结核治疗方案。如果患者使用异烟肼诱发癫痫或产生严重肝损伤等，可用链霉素（S）或乙胺丁醇替换，方案2HRZE/4HR调整为2SRZE/4RE，不能使用链霉素的患者也可用左氧氟沙星替代。

（2）营养支持治疗管理：

WHO建议，所有结核病住院患者建议进行营养风险筛查，18岁以上推荐使用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NSR2002），儿童患者推荐使用标准差评分（Z评分）。营养治疗首选肠内营养治疗，当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养。

（3）对症治疗管理：

肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无须处理，需重点关注的是发热和咯血。少数发热不退者可应用非甾体抗炎药，如布洛芬；对伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，在抗结核药基础上可使用糖皮质激素类药物。少量咯血时多以安慰和消除紧张情绪、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血药；大咯血者可使用垂体后叶激素；对于药物难以控制的大咯血可采用支气管动脉栓塞术。对于结核中毒症状严重者可使用糖皮质激素类药物治疗，急性血行播散性肺结核可常规使用，主要利用其抗炎、抗毒作用，以加速减轻患者结核中毒症状。值得注意的是，必须确保在强有力的抗结核药保护下使用糖皮质激素类药物，停药时注意逐渐减量，关注药物相互作用。

5.药物重整过程中的重点关注内容

（1）入院时药物重整要点

1）化学治疗管理：

充分评估患者肺结核的病情、既往治疗情况、治疗方案及实施情况、耐药情况以及是否伴发特殊情况，对于初治失败患者需了解失败的原因；对于正在进行抗结核治疗的患者，评估患者依从性、不良反应和疗效，确定是否继续沿用原抗结核方案。对于发生严重药物不良反应的患者需停药处理，待各脏器功能恢复正常再重新开始化疗，应从产生不良反应可能性最小的药品试起，在密切观察下逐一加药，避免使用导致严重不良反应的药物。如果患者出现药物性肝损伤、视神经炎、高尿酸血症、皮疹等药物不良反应，需评估不良反应的程度，确定是否减量或停用可疑药物，选择合适的可替代药物继续治疗。当病情需要必须用药而无替代药品时，可从治疗方案中最重要的药物开始给予患者脱敏疗法，应注意该方法需在备有监护与急救设备的病房中进行，脱敏成功后继续应用。

2）营养支持治疗管理：

如患者在入院前已行营养治疗，入院后仍应对患者行营养风险筛查与营养评定，并评估患者的能量、蛋白质支持治疗是否达标，定期评估营养治疗疗效。对于使用异烟肼、环丝氨酸治疗的患者，需加用维生素B ₆ 以拮抗药物导致的维生素B ₆ 缺乏症及外周神经性疾病等药物不良反应。

3）对症治疗管理：

评估患者是否存在发热、咯血等症状，是否需要使用药物治疗，确定给药方案，包括品种选择、用法用量。对于急性血行播散性肺结核、肺结核合并顽固性咯血、干酪性肺炎、抗结核药引起的严重过敏反应等患者，可使用糖皮质激素类药物，根据患者病情特点确定使用大剂量突击疗法、一般剂量长期疗法还是两者相结合，并明确用法用量。

4）合并其他疾病管理：

评估患者其他疾病用药与肺结核治疗药物的相互作用。肺结核患者可能会合并其他病原微生物肺部感染，如曲霉菌感染好发于结核性空洞、结核性毁损肺患者；需注意患者抗真菌药与抗结核药的相互作用，如利福平可显著降低伏立康唑的血药浓度而影响疗效，禁止两者合用，可选择两性霉素B；二线抗结核药莫西沙星与伏立康唑都有延长Q-T间期的不良反应，导致恶性室性心律失常引起猝死的风险大，禁止合用。对于合并糖尿病的肺结核患者首选胰岛素降血糖治疗，当患者使用磺酰脲类药物降血糖时，应关注利福平可能促进其代谢灭活，降低其降血糖作用；入院时如需要用糖皮质激素类药物辅助治疗结核，注意调整胰岛素剂量，并缩短糖皮质激素类药物疗程。

（2）出院时药物重整要点

1）化学治疗管理：

关注使用抗结核药后是否出现过敏反应、肝损害、视力下降等不良反应，告知出院后需要长期使用哪些药物及潜在的不良反应，重点关注是否发生药物性肝炎，如果出现尿色加深、食欲减退等症状，应立即到医院复诊；强调用药依从性的重要性，不得擅自减量或停药；告知患者出院后门诊随访时间及主要检测指标如肝肾功能、血尿常规，注意避免擅自联合使用其他药物。

2）营养支持管理：

评估患者的营养风险，告知患者出院后饮食要求、自身营养状态监测指标。

3）对症治疗管理：

评估患者的症状是否控制良好，出院后如需继续药物治疗，应告知患者用药疗程、不良反应以及注意事项。

4）合并其他疾病管理：

患者出院时合并的其他疾病需要继续药物治疗时，需评估其与抗结核药是否存在具有临床意义的相互作用，同时应告知患者不得擅自调整药物。

二、药物重整案例

1.病例介绍

（1）病情介绍：

患者女性，21岁，体重46.5kg，因间断咳嗽、咳痰3个月余，间断呕吐1周入院。患者诉因受凉后反复出现咳嗽、咳痰1个月余，痰为白色黏痰，在当地医院多次就诊（治疗方案不详），咳嗽咳痰症状未见明显好转；于2021年10月12日至门诊就诊，以“支气管扩张并感染”收住院，2021年10月21日确诊为“继发性肺结核（浸润性）右中下左上中下涂（-）分子生物学（+）初治”，经HRZE抗结核治疗同时予复方益肝灵胶囊、甘草酸二铵肠溶胶囊护肝治疗，于2021年11月2日病情好转出院。出院后，患者继续服用HRZE抗结核药及护肝药。2021年12月8日患者在月经期间出现间断非喷射性呕吐，为胃内容物，无咖啡色物质，稍感食欲减退，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热、皮疹及皮肤瘙痒，自行停用所有抗结核药、护肝药，停药后上述症状有所改善。2021年12月16日患者再次就诊于门诊，以“肺结核，呕吐查因”收住院。起病以来，精神、食欲可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（2）既往史：

慢性胃炎史2年。

（3）查体：

体温36.1℃，脉搏93次/min，呼吸20次/min，血压105/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

（4）实验室检查和影像学检查

1）血常规：

WBC 4.79×10 ⁹ /L，RBC 3.64×10 ¹² /L，Hb 108g/L，PLT 243×10 ⁹ /L。

2）肝肾功能：

Scr 46μmol/L，UA 367μmol/L，GPT 28U/L，GOT 26U/L，ALB 38g/L。

3）炎症指标：

CRP＜3.30mg/L，ESR 16mm/h。

4）胸部CT：

2021年12月17日与2021年10月11日对比，右下肺部分病灶较前稍增多，部分较前减少。

（5）入院诊断：

①继发性肺结核（浸润性）右中下左上中下涂（-）分子生物学（+）培（-）初治。②呕吐查因，药物胃肠道反应？药物性肝损伤？③支气管扩张。④慢性胃炎。

（6）诊疗经过：

入院后予HRZE抗结核；复方益肝灵、双环醇护肝；维生素B ₁ 注射液、结核丸辅助治疗。2021年12月24日，支气管灌洗液培养结果示产气肠杆菌，对第三代头孢菌素、喹诺酮类等药物敏感，加用左氧氟沙星抗感染治疗。2021年12月27日肾功能检查示：UA 536μmol/L，血常规、凝血常规、肝功能等均未见明显异常。治疗后，患者病情好转，无明显咳嗽、咳痰，准予出院。

（7）出院诊断：

①继发性肺结核（浸润性）右中下左上中下涂（-）分子生物学（+）培（-）初治；②呕吐查因：药物胃肠道反应所致可能性大；③支气管扩张并感染；④慢性胃炎；⑤高尿酸血症。

（8）出院带药医嘱：

见表3-13。

2.出院时药物重整流程

（1）药师采集现病史获取住院期间用药清单，并与出院医嘱进行对比，相关信息见表3-14。

（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表3-15。

（3）分析及小结：本案例中共发现了4个用药相关问题。

1）药物不良反应问题：患者住院期间进行化学治疗时出现无症状高尿酸血症，考虑吡嗪酰胺的不良反应可能性大，主要由于其代谢产物吡嗪酸抑制尿酸的排泄，一般停药后即缓解，如果出现关节痛不缓解则需停用相关药物，建议可继续服用吡嗪酰胺。根据中华医学会内分泌学分会发表的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》，无症状高尿酸血症患者出现下列情况时予降尿酸药治疗。血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L且有以下合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥慢性肾脏病 2期）。建议患者采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，饮水促进尿酸排泄，低嘌呤饮食，定期复查肾功能；必要时可用别嘌醇或苯溴马隆进行药物干预。

2）用药依从性问题：抗结核化学治疗依从性差不仅是治愈肺结核的最大障碍，而且容易产生耐药。药物不良反应是导致患者依从性差的重要原因之一。该患者既往在接受化学治疗过程中存在因间断呕吐自行停药的情况，对其进行用药依从性教育尤为重要，告知患者每日定时服药的重要性，不得自行停药，否则可能导致细菌耐药，治疗失败；治疗期间，如果出现视物模糊、食欲减退、尿色加深等症状，及时到院就诊。

3）不必要的药物治疗问题：根据中华医学会结核病学分会发表的《抗结核药物性肝损伤诊治指南（2019年版）》，建议对有药物性肝损伤高危因素的患者给予预防性保肝治疗，但对无高危因素的患者常规给予预防性保肝治疗是否能减少抗结核药物性肝损伤的发生，目前尚缺乏充足的证据。该患者为青年女性，无酗酒、肝炎病毒感染、合并其他急慢性肝病、营养不良、HIV感染等药物性肝损伤的高危因素，不建议预防使用保肝药；应注意告知患者务必每月至少监测肝功能1次，如出现尿色加深、食欲减退等肝损害可疑症状应及时监测肝功能并到院复诊，治疗期间避免饮酒，避免同时并用其他损害肝脏的药物，如需使用应咨询医生或药师。

4）无效药物问题：根据国家中医药管理局颁布的《中成药临床应用指导原则》，建议中成药辨病辨证相结合用药，不能仅根据西医诊断选用中成药。肺结核的常见证型有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等，治疗分别以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴、滋阴补阳为主；而结核丸主要治疗阴虚火旺，患者选用中成药未依据中医诊断辨证选方，可能无效。 eYr3LGmro3cZgyh02pQQngikZPwu/D990/ENHjWf+5XA+3fx4bR54PXr3Tk5DSAL