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支气管扩张症（bronchiectasis）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和/或阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，是一种常见的慢性支气管疾病。支气管扩张症病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。
多种直接或间接影响支气管防御功能的疾病均可导致支气管扩张症的发生。主要的已知病因如下。
（1）既往下呼吸道感染：尤其是婴幼儿和儿童时期下呼吸道感染是支气管扩张症最常见的病因。在20世纪70年代以前，肺结核是我国支气管扩张症最常见的原因。铜绿假单胞菌的感染和定植与支气管扩张症病情发生发展的关系尤为密切。铜绿假单胞菌的检出及毒力基因的存在，会影响支气管扩张症的急性加重频率及预后。
（2）免疫功能的缺陷：免疫功能缺陷分为原发性和继发性。常见的原发性免疫缺陷有低免疫球蛋白血症、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、特异性抗体产生功能下降等。常见的继发性免疫缺陷有长期服用免疫抑制剂、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染。
（3）遗传因素：如α 1 -抗胰蛋白酶缺乏、纤毛功能异常等。
（4）气道阻塞和反复误吸。
（5）其他肺部疾病：变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）因反复痰栓阻塞形成中心性支气管扩张。慢阻肺与哮喘常与支气管扩张症共同存在、相互影响。
咳嗽是最常见的临床症状，且多伴有咳痰，痰液为黏液性、黏液脓性。伴有感染时，咳嗽和咳痰量明显增多，可出现黄绿色脓痰，重症患者痰量每日可达数百毫升。患者痰液收集静置后可出现分层现象：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；最下层为坏死沉淀组织。72%～83%患者伴有呼吸困难，这与支管扩张的严重程度相关。半数患者可出现不同程度的咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一致。约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及生活质量下降。
听诊闻及局限性湿啰音是支气管扩张的特征性表现，以肺底部多见。约三分之一的患者可闻及哮鸣音或粗大的干啰音。有些病例可见杵状指（趾）。部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。
支气管扩张的急性加重定义为患者的咳嗽、痰量变化、脓性痰、呼吸困难或者运动耐受度、乏力或不适、咯血这6项症状中的3项及以上出现恶化，时间超过48小时，且临床医生认为需要处理。严重而频繁的急性加重会导致生活质量下降，病死率增高。
根据2021年《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》，支气管扩张症的治疗目的是治疗潜在病因以延缓疾病进展和减少急性加重，改善症状，维持或改善肺功能，改善患者的生活质量。治疗主要有稳定期治疗、急性加重期治疗以及并发症的治疗。
稳定期治疗包括气道廓清治疗、祛痰治疗、长期抗菌药物治疗、病原体清除治疗、手术治疗以及其他治疗。药师参与疾病管理应重点从祛痰治疗、长期抗菌药物治疗、病原体清除治疗3个方面进行，应告知患者药物治疗的重要性，提醒患者遵医嘱用药以及常见药物不良反应的处理。
祛痰治疗在支气管扩张症的治疗中地位相当重要。祛痰药根据不同作用机制分为：高渗制剂（如吸入高渗氯化钠溶液、甘露醇）、黏液溶解剂（如口服或雾化用乙酰半胱氨酸、桉柠蒎等）、黏液动力剂（如氨溴索口服及雾化剂）、黏液调节剂（如福多司坦等）。吸入支气管扩张药后，再吸入祛痰药，能显著增加祛痰药在小气道的沉积，改善黏液纤毛清除功能和排痰作用。
对于每年急性加重≥3次的支气管扩张症患者，推荐接受长期（≥3个月）口服小剂量大环内酯类抗菌药物治疗。由于大环内酯类单药治疗会增加非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）和铜绿假单胞菌的耐药性，因此，在开始长期抗菌药物治疗前，需明确患者有无活动性NTM感染、肝肾功能不全等情况，每月随访评估患者的疗效、毒副作用，定期检测痰培养和药敏试验。
对于首次分离出铜绿假单胞菌且病情进展的支气管扩张症患者，建议行病原体清除治疗，推荐应用环丙沙星500mg（2次/d）口服2周的治疗；二线治疗选用氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物静脉给药2周的治疗，继以3个月的吸入妥布霉素或多黏菌素等抗菌药物。非首次分离铜绿假单胞菌的患者，不主张病原体清除治疗。合并NTM的支气管扩张症患者，如需要治疗一般是3种以上药物联合，疗程在2年以上。症状较轻、病灶较局限，进展不明显且药敏结果显示高度耐药的NTM肺病患者，一般不治疗。
急性加重的治疗中抗菌药物治疗是关键。开始抗菌药物治疗前应送检痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应参考既往的痰培养结果开始经验性抗菌药物治疗。既往无痰培养结果的中重度支气管扩张症患者，因国内支气管扩张症患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。推荐疗程14天，并及时根据病原体检查及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案。
包括咯血、慢性呼吸衰竭、肺动脉高压等。①对于少量咯血的患者，口服止血药及抗菌药物治疗；若咯血进一步加重，在垂体后叶激素无效或无法使用的前提下，首选行支气管动脉栓塞术，辅助止血药物治疗；有介入禁忌的患者，可行支气管镜下止血或外科手术治疗。②对于合并有慢性呼吸衰竭的患者，建议长期家庭氧疗。对于反复急性加重而住院的患者，推荐间歇性无创通气，可以减少住院次数，改善生活质量，但血气及生存率没有改变。在使用无创通气前，建议先充分气道廓清排痰，使用过程中注意痰液堵塞的可能。对于因痰液堵塞所致的呼吸衰竭患者，尽早行气管插管建立人工气道，以利于排痰。③对于合并肺动脉高压伴长期低氧血症的患者，建议长期氧疗，不主张靶向药物治疗。
A.询问患者或家属既往抗菌药物使用情况，尤其是最近半年的抗菌药物使用情况（具体品种、用法用量、依从性），使用后痰的量和性状变化，使用期间有无药物不良反应发生。
B.查询患者既往的就医资料，梳理血常规及C反应蛋白等炎症指标、痰培养或其他病原学检查、肺部影像学等。
C.综合上述资料分析当前可行的抗菌药物治疗方案并完善病原学检查。如患者无既往痰培养结果，可选择既往效果较好的抗菌药物进行经验治疗；如患者既往治疗效果不佳，常规应覆盖铜绿假单胞菌。如患者有既往痰培养结果，可参考进行抗菌药物治疗。对于既往痰培养有多重耐药铜绿假单胞菌或黏液型铜绿假单胞菌的患者，应建议医生联合2～3种不同类型抗菌药物治疗。
临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为14天，轻度急性加重的支气管扩张症患者可适当缩短疗程。除细菌外的病毒等其他病原体也可能与支气管扩张症急性加重有关，可根据患者情况决定抗菌药物的使用疗程。
支气管扩张症患者的支气管壁弹性丧失，支气管黏膜纤毛上皮被破坏，痰液排出不畅，促进呼吸道分泌物的清除可有效控制感染，缩短住院时间。在给患者使用黏液溶解剂如氨溴索、乙酰半胱氨酸等时，应尽量避免与强力镇咳药联用，以免痰液堵塞气道。在治疗过程中药师应关注患者咳嗽是否改善，痰液是否变稀和/或减少，以此判断祛痰治疗的效果。对入院前的祛痰治疗相关信息应重点采集。
如患者合并气流阻塞和气道高反应性，可使用支气管扩张药吸入治疗。在使用吸入支气管扩张药时应监测心率，治疗过程中应评估患者咳嗽、气促等症状是否改善，有无心悸、口干等不良反应。
针对支气管扩张症外其他疾病的治疗，评估是否使用了合适的药物，重点关注用法用量、主要监测指标、患者依从性和不良反应。
①患者出院时需评估急性加重症状改善程度，抗感染药物静脉制剂疗程是否足够，后续是否还需序贯进行抗菌药物治疗。抗菌药物推荐疗程14天，可根据患者治疗反应、住院期间病原学培养结果调整抗菌药物治疗方案。应告知患者本次抗菌药物使用疗程，不宜长期使用抗菌药物。②对于急性加重≥3次/年，排除非结核分枝杆菌感染后予以口服3～6个月大环内酯类抗菌药物，减少急性加重发作次数。可选择阿奇霉素250mg 3次/周或1次/d，或者红霉素250mg 1次/d。
对于排痰困难、生活质量差以及体位引流等效果不佳的支气管扩张症患者，可尝试长期使用（≥3个月）一种祛痰药。药师在药物重整时应告知患者药物使用方法和疗程。
支气管扩张症患者不需要常规使用支气管扩张药，合并慢阻肺或哮喘的患者应按照相应指南推荐规范选择支气管扩张药治疗。药师在药物重整时判断支气管扩张药使用指征，交代药物使用方法和注意事项。
慢阻肺的患者中15%～30%的患者可发现支气管扩张病变，重度慢阻肺患者合并支气管扩张的甚至可达50%。这类患者应参考慢阻肺指南进行规范治疗。药师应说明依从性的重要性，告知患者出院后的主要监测治疗指标以及呼吸科门诊随访。
患者男性，85岁，反复咳嗽咳痰30余年，气促10余年，加重20余天，2021年12月16日入院。
有冠心病病史10余年，因冠心病心肌梗死分别于2010年、2017年行冠脉支架置入术，坚持服用瑞舒伐他汀钙片10mg q.d.，阿司匹林肠溶片100mg q.d.，间断服用螺内酯10mg利尿。有“青霉素”过敏史。
体温36.4℃，脉搏86次/min，呼吸22次/min，血压122/84mmHg，血氧饱和度96%（吸氧2L/min）。桶状胸，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音清晰，双肺闻及湿啰音。
1）血常规：WBC 5.72×10 9 /L，Hb 121g/L↓，RBC 4.07×10 12 /L↓，PLT 207×10 9 /L，嗜酸性粒细胞（E）0.50×10 9 /L，E% 8.7%↑。
2）血气分析：pH 7.35，PaCO 2 58mmHg↑，PaO 2 77mmHg↓，BE（B）3.9mmol/L、SaO 2c 95%。
3）血脂：TG 0.73mmol/L，TC 3.31mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.17mmol/L，LDL-C 1.7mmol/L↑。
4）肝肾功能基本正常，ALB 33.5g/L↓。
5）炎症指标：红细胞沉降率（ESR）19mm/h↑，降钙素原0.110ng/ml↑，C反应蛋白（CRP）4.51mg/L。
6）痰涂片：发现真菌假菌丝和孢子；痰培养示白念珠菌生长，菌量++。
7）肺功能检查：极重度阻塞性肺通气功能障碍；支气管扩张试验阴性；FeNO 23ppb。
窦性心律。
①慢性支气管疾患并肺气肿，双肺多发支气管扩张并感染（渗出较前稍增多），双侧胸腔新发少量积液；②动脉硬化，升主动脉及主动脉弓扩张。
左室壁运动欠协调，主动脉瓣退行性变并反流（轻度），二尖瓣、三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值为正常低值。
①支气管扩张并感染。②慢性阻塞性肺疾病？③冠心病陈旧性心肌梗死，心功能Ⅲ级。
见表3-9。
表3-9 入院时初始用药医嘱
（1）药师采集住院期间及入院前用药清单，并与入院时初始用药医嘱进行对比，相关信息见表3-10。
表3-10 入院时初始用药医嘱与入院前用药比较及药师意见
续表
（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表3-11。
表3-11 药物重整发现的问题、解决方案及与医患沟通要点
（3）分析及小结：本案例中共发现了3个用药相关问题。
1）重复用药：患者入院后同时使用4种祛痰药，包括2种口服祛痰药物（乙酰半胱氨酸泡腾片和桉柠蒎肠溶胶囊）、1种雾化吸入药物（盐酸氨溴索溶液）和1种注射药物（盐酸氨溴索注射液）。雾化和静脉注射氨溴索保留1种，乙酰半胱氨酸和桉柠蒎同为黏液溶解剂，选用1种即可。桉柠蒎除祛痰作用外还有抗炎作用，能减轻支气管黏膜肿胀起到舒张支气管的作用，在急性加重期对该患者更为适宜。
2）用药频次：患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死，心功能3级，医嘱单硝酸异山梨酯。该药可通过扩张外周血管，增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应。单硝酸异山梨酯半衰期5～6小时，分散片没有缓释作用，需每日2次给药，每日1次给药不适宜。
3）药物不良反应：患者雾化吸入沙丁胺醇溶液，该药属β 2 受体激动剂，可松弛气道平滑肌，缓解咳嗽、气促等不适症状。常见不良反应有心动过速、心悸、震颤、头痛等。患者支气管扩张并感染，合并冠心病，使用沙丁胺醇有潜在的促心律失常的风险，建议在用药的同时密切监测心率。