第二节
支气管哮喘

一、概述

1.定义

支气管哮喘（bronchial asthma），简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，随病程延长而导致一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

2.分期及分级

哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。其中，哮喘急性发作期的病情严重程度可分为轻度、中度、重度、危重度4级。慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级。

3.临床表现

（1）症状：

典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要特征。有些患者尤其是青少年，在运动后出现哮喘，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，包括咳嗽变异性哮喘及胸闷变异性哮喘。

（2）体征：

发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而会减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现。

4.疾病管理

哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、哮喘相关死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。

（1）慢性持续期药物治疗：

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发表的《支气管哮喘防治指南（2020版）》及全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）专家组发表的《2022 GINA全球哮喘处理和预防策略（更新版）》，推荐长期（阶梯式）治疗方案，方案分为5级（见表3-5），根据患者的初始症状确立治疗级别，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。

1）升级治疗：

升级治疗前需排除和纠正影响哮喘控制的因素，如药物吸入方法、依从性、持续暴露于触发因素（如烟草、空气污染、β受体拮抗剂或非甾体抗炎药等）、合并症所致的呼吸道症状等。升级治疗分为以下3种：①升级维持治疗，适于在当前治疗级别不能控制，且排除了影响哮喘控制因素的患者，应考虑高一级别中的推荐选择方案，2～3个月后再评估，如疗效不佳，可考虑其他推荐方案；②短程加强治疗，适用于部分哮喘患者出现短期症状加重，如发生病毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露，可采用增加如吸入性糖皮质激素类药物（ICS）剂量1～2周的方法；③日常调整治疗，对于使用ICS/福莫特罗的患者，在继续维持剂量的治疗下，患者可以根据自身症状，每日按需调整药物的给药次数。

2）降阶梯治疗：

当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可考虑降级治疗，降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠期、旅行期等。推荐的药物减量方案：通常首先减少激素类药物用量（口服或吸入），每3个月减少ICS剂量的25%～50%通常安全可行；再减少使用次数（由每日2次减少至每日1次）；然后再减去与激素类药物合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗。

（2）急性加重期的药物治疗：

治疗原则是去除哮喘诱因，尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。

1）轻度和部分中度急性发作：

主要治疗为反复吸入SABA，在第1小时每20分钟吸入2～4喷（入院患者可使用4～10喷），随后根据治疗反应调整剂量。也可使用SABA或SAMA雾化溶液，每4～6小时1次。如果治疗反应不佳，应尽早口服糖皮质激素类药物（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量其他全身糖皮质激素类药物）5～7天，症状减轻后迅速减量或完全停药。对全身使用糖皮质激素类药物有禁忌的患者可使用雾化吸入糖皮质激素类药物。

2）部分中度和重度急性发作：

雾化吸入SABA，初始阶段推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时）。经SABA治疗效果不佳的患者可采用SABA联合SAMA雾化吸入治疗，重度患者还可静脉应用茶碱类药物。尽早使用全身糖皮质激素类药物，口服或静脉给药（泼尼松龙0.5～1.0mg/kg或等效的其他糖皮质激素类药物。严重急性发作或不宜口服糖皮质激素类药物的患者，可静脉使用甲泼尼龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药。疗程一般为5～7天）。

3）危重度急性发作：

经上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，经全面评估后应及时给予机械通气治疗。

（3）合并症：

哮喘患者常合并多种疾病，需要根据患者病症的轻重缓急给出先后主次的安排，合理安排药物治疗。

5.药物重整过程中的重点关注内容

（1）入院时药物重整要点

1）支气管哮喘控制情况：

关注药物剂型、给药方法及剂量选择是否恰当，患者药物使用的依从性。哮喘主要治疗药物包括糖皮质激素类药物、β ₂ 受体激动剂、抗胆碱药等，各类药物有多种剂型，如糖皮质激素类药物包括吸入、口服、静脉制剂，β ₂ 受体激动剂包括吸入、雾化、静脉制剂等。吸入给药装置也有多种选择，包括压力定量吸入装置（pMDI）、干粉吸入装置（DPI）和软雾吸入装置（SMI）等。根据患者的病情选用合适的剂型、给药装置、给药方法及剂量对患者的治疗有重要意义，实地查看患者对吸入药物的使用情况，评估依从性。

2）合并用药情况：

核查是否存在影响支气管哮喘的合并用药，必须使用的药物先考虑调整药物剂量，若无法通过调整剂量解决则寻找替代药物。

3）核查用药禁忌：

如伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应慎重给予全身糖皮质激素类药物；甲状腺功能亢进、高血压、心脏病患者慎用β ₂ 受体激动剂；妊娠早期、青光眼、前列腺肥大的患者应慎用抗胆碱药等。

（2）出院时药物重整要点

1）支气管哮喘控制：

明确患者使用或调整治疗方案后药物使用情况，包括吸入药物的技巧及依从性；评估患者症状控制情况，告知长期规范吸入使用糖皮质激素类药物的必要性，维持调整方案至少3个月复诊，不应自行随意停止或改变治疗方案。需要长期口服糖皮质激素类药物的患者，嘱患者定期检查血糖、血压，必要时服用补钙药物预防骨质疏松。

2）其他合并疾病优化管理：

评估合并疾病的主要监测指标是否达标，出院后需长期使用的药物及潜在不良反应。告知患者出院后门诊随访时间及主要检测指标。

二、药物重整案例

1.病例介绍

（1）病情介绍：

患者女性，57岁，发作性咳嗽、喘息、气促7年。近2个月喘息、气促症状有所加重，几乎每天都有发作，夜间明显。于2020年5月1日入院。

（2）既往史：

支气管哮喘7年，沙美特罗替卡松吸入粉雾剂（50μg/100μg）每次1吸，2次/d，硫酸沙丁胺醇气雾剂（100μg）每次1揿，必要时吸入，口服氨茶碱片0.1g，3次/d控制哮喘；高血压5年，不规律服用酒石酸美托洛尔片12.5mg，2次/d降压，血压波动在135～150/90～100mmHg。半年前诊断为冠心病，服用阿司匹林100mg，1次/d抗血小板。否认“肝炎”“结核”等传染病史，无药物及食物过敏史。

（3）查体：

体温36.5℃，脉搏115次/min，呼吸30次/min，血压140/95mmHg，唇发绀，颈静脉充盈，双肺听诊弥漫性干啰音，呼气相明显。

（4）实验室检查

1）血常规：

白细胞计数（WBC）5.65×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比（N%）60.00%，嗜酸性粒细胞百分比（E%）4.80%，红细胞计数5.05×10 ⁹ /L，血红蛋白（Hb）156g/L。

2）血气分析：

pH 7.392，PaCO ₂ 44.10mmHg，PaO ₂ 56.00mmHg↓，SaO ₂ 89.70%↓， 25.40mmol/L。

3）血脂：

甘油三酯（TG）2.38mmol/L↑，总胆固醇（TC）5.77mmol/L↑，高密度脂蛋白（HDL）1.28mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）3.35mmol/L↑。

4）肝肾功能：

谷丙转氨酶（GPT）40.28U/L，谷草转氨酶（GOT）23.34U/L，总胆红素（TBIL）10.19μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.08μmol/L，间接胆红素（IBIL）8.11μmol/L，总蛋白（TP）72.13g/L，白蛋白（ALB）49.34g/L，血尿素氮（BUN）4.10mmol/L，血肌酐（Scr）90.37μmol/L。

5）肺功能检查：

重度混合性肺通气功能障碍，支气管扩张试验阳性（吸入沙丁胺醇400μg，FEV ₁ 增加47.44%，绝对值增加410ml）。

（5）影像学检查：

胸部高分辨率CT示支气管疾患，结合临床。

（6）入院诊断：

①支气管哮喘急性发作期；②Ⅰ型呼吸衰竭；③高血压2级，很高危；④冠心病缺血性心肌病。

（7）入院时初始用药医嘱：

见表3-6。

2.入院后药物重整流程

（1）药师采集既往用药史获取入院前用药清单，并与入院时初始用药医嘱进行对比，相关信息见表3-7。

（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表3-8。

（3）分析及小结：本案例中共发现了4个用药相关问题。

1）药物不良反应：对于急性发作的哮喘患者首先需要寻找急性发作的诱因，处理各种诱发因素，制订个体化长期治疗方案，预防再次急性发作。该患者同时存在高血压、冠心病等合并症，每个疾病的用药会对彼此产生影响，如β ₂ 受体激动剂可导致高血压加重，长时间使用糖皮质激素类药物导致水钠潴留又会加重高血压；抗高血压药中，血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）类使用过程容易发生咳嗽，引发气道高反应性，导致哮喘，因此多种疾病共存时应权衡利弊选用药物。此案例中患者平常规律吸入ICS+LABA控制病情，按需吸入SABA，近期症状控制欠佳并加重，在药物重整过程中发现存在诱发、加重哮喘因素，包括抗高血压药美托洛尔及抗血小板药阿司匹林。β受体拮抗剂能够使支气管痉挛的情况加重，虽然美托洛尔为选择性β ₁ 受体拮抗剂，仍有可能影响β ₂ 受体激动剂的作用。抗高血压药中钙通道阻滞剂不仅能够对支气管气道有扩张的作用，还可降低血压，可作为首选药物，其中的氨氯地平、左氨氯地平等又具有良好的药代动力学特点，不但能平稳降压，还能增加患者的依从性。冠心病患者需要长期服用阿司匹林来预防心肌梗死，改善预后，但阿司匹林使用后可加速体内白三烯的生成，导致支气管收缩及炎性反应，诱发哮喘。同为抗血小板药的氯吡格雷作用机制不同于阿司匹林，不会诱发哮喘，因此推荐作为阿司匹林的替代药物。

2）无效药物：入院后根据患者的临床表现及各项检查结果判定为重度急性发作，低剂量ICS+LABA粉吸入剂无法缓解患者目前症状，暂时予以停用，改用布地奈德混悬液雾化吸入，同时将氨茶碱替换为白三烯调节剂孟鲁司特，在吸入沙丁胺醇（SABA）的基础上增加异丙托溴铵（SAMA）吸入。根据指南推荐对于中度以上急性发作患者，仅雾化吸入糖皮质激素类药物可能疗效不佳，建议医师应尽早使用全身糖皮质激素类药物泼尼松、甲泼尼龙等（口服或静脉给药）5～7天来缓解患者症状。

3）不必要的药物选择：药物重整时还发现由于医生对复方异丙托溴铵（异丙托溴铵与硫酸沙丁胺醇复合制剂）成分不熟悉，同时还选择沙丁胺醇注射液雾化吸入，属于重复用药。另外，沙丁胺醇注射液为静脉制剂，药物含量相对低，无法达到雾化吸入所需剂量；吸入静脉制剂中所含辅料可能诱发支气管痉挛，因此不适宜雾化使用。

4）需增加药物治疗：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD发病及死亡危险。该患者高脂血症合并冠心病属于ASCVD的极高危人群，需要立即启动药物调血脂方案，充足的循证医学证据表明中国人使用中等强度他汀类药物（瑞舒伐他汀钙5mg，阿托伐他汀20mg等）可安全有效地降低血脂。他汀类药物中大部分经过CYP3A4代谢，容易同大部分也通过CYP3A4代谢的药物发生药物相互作用，如抗血小板药氯吡格雷（导致抗血小板作用减弱），因此合并使用多种药物时，应考虑不经CYP3A4代谢的瑞舒伐他汀、普伐他汀，避免发生药物相互作用。 s31/FL/UOqilwGYizi4OgP0aIkCiwbkp57+PyWkQybT1LNvOGKyeIqd6wcedm9Bf