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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺，是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，以持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状为特征，呼吸道症状和气流受限由有害颗粒或气体暴露导致的气道和/或肺泡异常引起，多呈进行性发展，遗传易感性、异常的炎症反应以及肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程。
COPD的发生风险可能与个体因素和环境因素有关，个体因素包括遗传因素、年龄和性别、肺生长发育、支气管哮喘和气道高反应性、体重指数低等，环境因素包括吸烟、空气污染、燃料烟雾、职业性粉尘、感染和慢性支气管炎、社会经济地位等。
COPD的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期COPD患者可能没有明显的症状，随病情进展日益显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。并发症常表现为右心功能不全、呼吸衰竭、自发性气胸。
COPD分为稳定期和急性加重期。
使用《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ，GOLD），分级，按照气流受限严重程度进行肺功能评估，即以第1秒用力呼气容积（FEV 1 ）占预计值的百分比为分级标准（见表3-1）。
表3-1 慢性阻塞性肺疾病患者气流受限严重程度分级
依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。
根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史将患者分为A、B、C、D四个组（见图3-1）。
图3-1 慢性阻塞性肺疾病综合评估
CAT，全称为慢阻肺患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）；mMRC即改良版英国医学研究委员会（modified British medical research council，mMRC）呼吸困难问卷。
慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。急性加重可分为轻度（仅需要短效支气管扩张药治疗）、中度（使用短效支气管扩张药并加用抗生素和/或口服糖皮质激素类药物治疗）和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。
慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要组成部分，预防、早期发现和及时治疗急性加重对于减轻疾病负担至关重要。
根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，稳定期管理目标主要基于症状和未来急性加重风险。①减轻当前症状：包括缓解呼吸系统症状，改善运动耐量和健康状况；②降低未来风险：包括防止疾病进展，防治急性加重及降低病死率。
基于以上管理目标，对患者教育的主要内容包括：①戒烟宣教；②慢阻肺的病理生理与临床基础知识；③长期规律使用药物的重要性；④吸入药物和吸入装置的正确使用；⑤缓解呼吸困难的技巧；⑥了解需到医院就诊的时机；⑦呼吸康复相关知识；⑧急性加重的处理方式；⑨终末期慢阻肺的伦理问题。药师应重点关注吸入药物、吸入装置的正确使用和长期规律使用药物，并配合医护做好其他教育工作。
对慢阻肺稳定期患者应建立“评估-回顾-调整”长期随访的管理流程。给予初始治疗后，应注意观察患者对治疗的反应，重点评估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善，评估患者的吸入技术、用药依从性和其他非药物治疗方法（包括肺康复和自我管理教育），识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑升级、降级或更换吸入装置及药物。
稳定期慢阻肺患者根据疾病分组（图3-1），初始治疗方案推荐：
A组：1种支气管扩张药（短效或长效）。
B组：1种长效支气管扩张药；若患者慢性阻塞性肺疾病自我评估测试（COPD assessment test，CAT）＞20分，可考虑使用长效抗胆碱药（longacting muscarine anticholinergic，LAMA）+长效β 2 受体激动剂（long-acting beta-agonist，LABA）联合治疗。
C组：LAMA，或吸入性糖皮质激素类药物（inhaled corticosteroid，ICS）+LABA。
D组：根据患者的情况选择LAMA，或LAMA+LABA，或ICS+LABA，或ICS+LAMA+LABA。若CAT＞20分，推荐首选双支气管扩张药联合治疗。对于血嗜酸性粒细胞计数≥0.3×10 9 /L或合并哮喘的患者首先推荐含ICS的联合治疗。
慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。
1）根据慢阻肺急性加重和合并症的严重程度，可选择门诊或住院治疗。轻度患者可在门诊接受支气管扩张药、糖皮质激素类药物及抗菌药物等治疗；病情较重者，应住院治疗；若病情危及生命需尽快收住ICU。
2）药物治疗：推荐优先选择单用短效β 2 受体激动剂（short-acting beta 2 agonist，SABA）或联合短效抗胆碱药（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）吸入治疗。住院患者首选雾化吸入给药，而门诊或家庭治疗可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。
茶碱类药物不推荐作为一线的支气管扩张药，但在β 2 受体激动剂、抗胆碱药治疗12～24小时后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测，避免不良反应发生。
对于具备抗菌药物应用指征的患者，抗菌治疗可以缩短恢复时间，降低早期复发风险和治疗失败风险，缩短住院时间。不同的病程、肺功能损害严重程度、特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰细菌定植种类等因素均可影响病原谱。初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆盖常见的病原体，存在铜绿假单胞菌（ Pseudomonas aeruginosa ，PA）危险因素和预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案。
在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素类药物可改善第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV 1 ）、氧合状态，缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，疗程5天，静脉应用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质激素类药物可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。
A.支气管扩张药：与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，多数患者既往曾经使用多种支气管扩张药。入院时药师应仔细询问患者目前使用和既往使用的吸入药物的品种（包括规格）、剂量、使用过程中的疗效及不良反应。可要求患者演示吸入药物的使用方法，评估其操作是否正确。此外，药师还需询问患者是否有自行停药或漏用等现象，评估患者使用吸入药物的依从性。
部分患者曾经口服茶碱等支气管扩张药，药师需要询问使用频次、剂量、使用起止时间、漏服情况等，评估口服药物的疗效及适宜性。
住院患者多数情况处于急性加重期，入院后通常会使用雾化吸入支气管扩张药，药师应审核医嘱中吸入制剂及使用剂量是否适宜，是否存在药物相互作用，提醒患者在雾化治疗期间应停用稳定期使用的吸入制剂，避免重复用药。
B.其他药物：重点关注糖皮质激素类药物使用情况，记录用法用量、起止时间，询问不良反应相关症状。有患者可能购买保健品或者“特效药”使用，药师应关注这些物质中是否掺杂糖皮质激素类药物及支气管扩张药。询问其他疾病治疗药物及自购药，分析药物之间是否存在药物相互作用。
询问患者既往使用药物后胸闷、气促、咳痰等症状是否好转；每年急性发作次数及可能的诱因；在症状急性加重时使用短效支气管扩张药症状控制情况。有无发热、咳黄脓痰等合并细菌感染症状。
慢阻肺急性加重病情反复与痰液分泌增多有关，可通过全身或雾化吸入药物、吸痰、物理排痰等方式辅助气道痰液清除。并发呼吸衰竭时，应及时予以呼吸支持，一般不推荐使用呼吸兴奋剂。慢阻肺急性加重与急性心血管事件和肺栓塞等风险增高相关，识别并治疗各种并发症可改善预后。慢阻肺常合并其他疾病，合并症的治疗应依据该疾病指南，治疗原则与未合并慢阻肺者相同。有合并症的患者慢阻肺的治疗策略无须改变。
患者出院前需根据急性加重期的治疗反应及患者既往用药疗效综合制订稳定期药物治疗方案。如果有需要停用的吸入制剂应明确告诉患者不再使用该药物。如果使用新的吸入制剂，药师需要教会患者使用新的吸入制剂，需评估患者操作是否规范，并进行用药依从性宣教。如患者出院时仍需使用口服糖皮质激素类药物，药师应告知患者如何减量及停药。如患者出院时仍需使用抗菌药物，药师应告知患者使用疗程及应注意的不良反应，不能自行服用或停用。
告知患者药物治疗的目标，指导患者进行自我症状评估，告知患者当前药物可能出现的不良反应及处理方法。如果患者治疗后仍存在呼吸困难，需要及时去医院呼吸专科就诊，由医生调整治疗药物或更换吸入装置，不可自行增加剂量或改药。如果用药期间出现药物不良反应应及时咨询医生或药师。告知患者随访计划，定期评估稳定期治疗效果。
根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，COPD合并症的治疗应依据各疾病指南，治疗原则与未合并COPD相同。需要提醒患者其他疾病的药物调整可能对COPD产生影响，比如使用可能引起支气管收缩的药物，比如β受体拮抗剂，可能加重患者气促，使用前需咨询呼吸科医生或药师。建议患者因其他疾病需要使用药物时，咨询药师对COPD是否有影响或存在药物相互作用。
患者男性，85岁，因反复咳嗽、胸闷气促20余年，再发加重1个月于2021年12月24日入院。
冠心病史3年余，服用麝香保心丸1丸，t.i.d.。有陈旧性肺结核病史，具体不详。吸烟40余年，最多2包/d，已戒烟25年；饮酒40余年，戒酒20余年。
血压122/69mmHg，脉搏73次/min，体温36.0℃，呼吸20次/min，双肺呼吸音清，双下肺少许湿啰音。
血红蛋白（Hb）106g/L↓，红细胞（RBC）3.5×10 12 /L↓，白细胞（WBC）4.42×10 9 /L，血小板（PLT）109×10 9 /L↓，嗜酸性粒细胞（E）0.58×10 9 /L↑。
pH 7.37，动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）43mmHg，动脉血氧分压（PaO 2 ）93mmHg，动脉血氧饱和度（SaO 2 ）97%。
红细胞沉降率（ESR）34mm/h↑，C反应蛋白（CRP）3.79mg/L，血小板压积（PCT）＜0.02ng/ml，白介素-6（IL-6）1.78pg/ml。
γ干扰素释放试验结果阳性，PPD-IgG阳性（+）弱，PPD-IgM阴性，PPD阴性，九项呼吸道病原体阴性。
重度混合性肺通气功能障碍，支气管扩张试验阴性，呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）25ppb。
①双上肺多形性病变，考虑继发性肺结核可能；②支气管疾患并双肺少许炎性病变，肺气肿，右肺上叶支气管扩张；③主动脉及冠状动脉硬化。
①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性高侧壁心肌梗死，心功能Ⅲ级；③前列腺增生。
患者入院后仍有咳嗽、咳痰、气促。予以吸入用异丙托溴铵溶液、左沙丁胺醇吸入溶液、吸入用丙酸倍氯米松混悬液、吸入用氨溴索溶液四联雾化治疗，氨溴索注射液静脉滴注、桉柠蒎肠溶胶囊口服祛痰治疗，肺康复治疗。患者继发性肺结核为稳定期，暂不需进行抗结核治疗。治疗后患者咳嗽、咳痰减少，为白色稀薄痰，稍有胸闷气促，无发热，无胸痛。
①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②继发性肺结核稳定期；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性侧壁心肌梗死，心功能Ⅲ级；④前列腺增生。
见表3-2。
表3-2 出院带药医嘱
（1）药师采集既往住院期间用药清单，并与出院带药医嘱进行对比，相关信息见表3-3。
表3-3 出院带药医嘱与住院期间用药医嘱比较及药师意见
（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表3-4。
表3-4 药物重整发现的问题、解决方案及与医患沟通要点
（3）分析及小结：本案例中共发现了3个用药相关问题。
1）患者依从性差：根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，支气管扩张药是慢阻肺的基础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状。循证研究发现规律使用支气管扩张药能改善肺功能和降低急性加重风险。药师通过沟通了解到该患者吸入剂用药不规律的原因主要有两点：①对疾病不重视；②经济问题。针对患者的情况，药师告知患者慢阻肺不规律治疗的后果，如更频繁地出现活动受限、胸闷气促、呼吸不畅，严重者可影响生活质量甚至危及生命。不规律用药导致慢阻肺急性加重而频繁住院，住院花费更多。出院后坚持使用格隆溴铵福莫特罗从全生命周期角度看降低了治疗成本。
2）需要增加的药物治疗
A.增加急性发作期缓解药物沙丁胺醇气雾剂：根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，预防、早期发现和及时治疗慢阻肺急性加重对于减轻疾病负担至关重要。支气管扩张药是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能，推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。沙丁胺醇气雾剂起效快，可迅速缓解气促症状。患者每年都有1～2次慢阻肺急性加重，药师应告知患者在早期症状较轻时可吸入沙丁胺醇气雾剂。如吸入沙丁胺醇气雾剂后症状不能缓解需及时就医。
B.冠状动脉粥样硬化性心脏病规范治疗：冠状动脉粥样硬化性心脏病应根据病情和危险因素综合评估，需长期规律使用减轻症状、改善心肌缺血的药物及预防心肌梗死、改善预后的药物。根据《冠心病合理用药指南（第2版）》，β受体拮抗剂，尤其是选择性β 1 受体拮抗剂也可能使COPD患者获益，甚至降低死亡率，唯一例外的是需要长期氧疗的最严重患者。该患者可以使用选择性β 1 受体拮抗剂治疗。由于他汀类药物对心肺的双重作用，冠心病合并COPD患者也可以使用。
3）药物不良反应监测的问题：患者出院后需要长期吸入格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂。
其中，福莫特罗是长效β 2 受体激动剂，有潜在的促心律失常作用。研究表明，用于治疗COPD的药物，如长效β 2 受体激动剂，对心血管疾病而言其安全性和耐受性是可以接受的。根据《冠心病合理用药指南（第2版）》，对于冠心病合并COPD的患者，长效β 2 受体激动剂并非禁忌用药。因此，需嘱患者日常注意自行监测心率，如有心悸、大汗等不适症状及时就医。
格隆溴铵为长效抗胆碱药，其偶见的不良反应有尿潴留。该患者有前列腺增生，应警惕该种不良反应。如患者尿潴留症状加重不能缓解，需及时就医。