第三节
药物重整的实施

基于前述药物重整的整体流程，本节对开展药物重整的时间、药物相关信息收集及核对、药物重整的沟通和记录方面给出了详细的参考标准及实施建议。其中部分内容来自多国的实践及对相应指南建议的归纳总结，读者应当参考相应的具体实施建议，建立相应工作流程以及质量衡量标准。

一、开展药物重整的时间

入院药物重整的时间见表2-9。根据WHO相应指导原则，药物重整应当在入院后24小时内完成。基于我国胜任药物重整工作的药学专业人员不足的现状，建议各医疗机构基于实际情况进行相应调整。

二、药物相关信息的收集及核对

1.患者问诊（表2-10）

2.用药史来源（表2-11）

用药史可以来源于多种信息渠道，很难有一种100%可靠的用药史来源。因此，为了确保准确性，可能需要使用一种以上信息来源确认患者的用药史。在恰当时候，例如一位年轻的初次住院患者，没有其他基础疾病，可能根据本人信息即可判断无长期用药，则不需要从其他信息来源再次确认。

3.发现及解决药物治疗偏差（表2-12）

解决药物治疗偏差，确保患者安全及医疗质量，是药物重整的核心结果，所以必须建立解决药物治疗偏差的相应流程，确保及时处理。

药物治疗偏差可能是有意的或无意的。有意的药物治疗偏差是患者住院前服用的药物在住院后由责任医生进行了相应的调整，无意的药物治疗偏差是责任医生在住院后处方过程中发生的用药错误、漏开药物、误增加药物等，并非有明确意图的用药变化。

三、药物重整的记录

药物重整过程及相应用药列表应当在住院医嘱或病历中进行记录，记录可以是纸质形式，以一个表格的形式展示；也可以是电子形式，作为电子病历系统中的一个表格。具体情况应当由各自医疗机构适宜的工作模式而确定。

1.入院药物重整的记录（表2-13）

入院药物重整的记录是药物重整的核心组成部分，确保所有相关医疗人员能够了解患者药物治疗的变化，并且作为最后出院小结中能够提供准确的药物列表的基础。

2.出院药物重整的记录（表2-14）

出院时患者用药的准确记录对于出院药物重整极为重要，相应信息应当有效交接给后续医疗专业人员，以确保安全出院或转院。美国医疗质量改善研究所（Institute of Health Improvement，IHI）指出，50%以上用药差错和接近20%不良事件都是由出院期间信息交接不足导致。