第二节
药物重整的流程

一、药物重整的步骤

为确保药物重整工作的系统性，药物重整的标准流程制定并按流程实施是非常必要的。药物重整的流程可根据各家医疗机构的具体情况进行相应调整，但药物重整都应包含以下三个主要步骤：①收集尽可能准确的用药史（BPMH）。②将用药史与入院后、住院期间转科或转院时、出院时开具的医嘱相对比，并且发现药物治疗偏差。③重整患者存在的药物治疗偏差，对药物治疗偏差的发生原因进行分类，区别有指征的调整及无意的差错，并采取相应行动，且记录相应干预措施。

每个步骤应当包括如下具体流程：

1.收集尽可能准确的用药史

尽可能准确的用药史是一份准确、更新、完整的用药史，包括患者服用的处方药物及非处方药物（包括中草药、维生素等其他相关用药）和保健品，应当包含剂量、频次、剂型、给药途径、用药时间等。

药学专业人员应当通过可靠的信息渠道，按需使用信息化方式查找（例如查询患者取药记录）或问诊方式（从患者或相关照顾者）获取相关用药史。

在此过程中还应一并收集患者相关过敏史、疫苗接种史、药物调整、生活方式、依从性情况等信息。

2.对比用药史，发现偏差

基于用药史的信息，对比入院后、转科、转院、出院、门诊等开具的处方，发现相应药物治疗偏差或变化。药物治疗偏差包括：①少开药物；②增加药物；③重复用药；④同类型药物替换；⑤药物过敏或不耐受；⑥剂量、频次、单位、剂型、给药途径、用药时间、治疗周期等差异。

3.重整差异并采取合适行动

基于患者的临床情况，作出相应的专业判断，明确药物治疗偏差是有意的或是无意的。对于相应错误的修正，应当与处方医生进行相应沟通，并进行相应记录，避免错误信息的传递。对治疗必要的调整，确认后应当对患者进行相应的宣教。

最后，在药物重整完成的前提下，应当对患者的所有用药进行审核，基于用药重整更新后的信息评估患者的全部用药是否存在药物相互作用、禁忌证等情况，并进行相应处理。

二、药物治疗问题的分类

在药物重整过程中，除了药物治疗偏差之外，还可能发现药物治疗问题。基于奇波利等著的《药学监护实践方法：以患者为中心的药物治疗管理服务》一书中的内容，药物治疗问题是指患者在药物治疗过程中出现的，确定或可能与药物有关的，与预期获得的治疗结果相悖的，需要专业判断解决的不良事件。对于药物治疗问题的清晰分类，可以更好地解决问题，也有益于对药物重整过程进行总结分析，开展相关研究，证明药学服务价值。表2-6对于药物治疗问题的分类进行了描述，药师可以根据实际发现的问题进行分类、排序。表2-7对于药物治疗问题的种类进行了药物相关需求的匹配和分类，分别关注适应证、有效性、安全性、依从性。表2-8列出了药物治疗问题的常见原因，以便于药师在药物重整过程中深入解决问题。