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手与人的作业活动息息相关，儿童通过手与他人和环境互动，进行生活、学习和娱乐活动。婴儿经常把手放入口中，这是儿童对手的最初认识，随着年龄不断地增长，儿童逐步学会用手操作物品去完成日常生活活动，如用勺进食、洗漱、穿脱衣、上厕所等。因此，手与上肢是儿童最重要的器官之一，上肢功能是良好手功能的基础。
儿童抓握动作遵循一定的规律，由无意识抓握向随意抓握发育，由尺侧抓握向桡侧抓握发育，由不成熟的抓握模式向成熟的抓握模式发育，由抓握物体向放开物体发育。儿童手与上肢具体发育如下。
新生儿：拇指内收，四指屈曲；握持反射（palmar grasp reflex）阳性（检查者将手指从儿童手的尺侧插入手中，压迫儿童手掌，儿童的手指屈曲握住检查者的手为阳性）（图3-7）。
2 个月：双手逐渐张开。
3 个月：握持反射消失，手完全打开（图3-8）。
图3-7 握持反射阳性
图3-8 手完全打开
4 个月：看手、吃手，双手在正中线活动（图3-9），俯卧位时前臂支撑体重。
5 个月：不论拿什么物体都放入口中（图3-10），俯卧位时可以双手支撑体重。
图3-9 双手在正中线活动
图3-10 拿物体放入口中
6 个月：可以全手抓握玩具等物体，可在双手间传递（图3-11）。
7 个月：可用拇指、示指、中指抓握玩具（图3-12）。
8 个月：可用拇指、示指指腹抓握。
9 个月：可用拇指、示指末节指腹抓握（图3-13）。
10 个月：双手各握一个物体相互敲击（图3-14）。
11～12 个月：可用拇指、示指指尖抓物（图3-15）。
图3-11 在双手间传递物体
姿势管理是维持身体在日常生活中静态或动态动作的能力，不但是动作产生的基本元素，而且与动作发展息息相关。尤其在婴幼儿时期，姿势管理的发展更是起着重要的作用。良好的姿势管理，可为将来很多高级动作打下基础。正常发育的儿童能轻松地变换各种姿势、探索新环境、学习认识身体的各个部位、提高认知和社交技巧。正常发育的儿童可在多样化的姿势下进行游戏，并且可以不断变换姿势。而特殊需求儿童在进行游戏活动时存在动作控制障碍，并且可能没有同样的机会去探索周围的环境，因此需要花费较大的精力和较长的时间从事这些活动。姿势管理是动作的基础，因此，作业治疗师应高度重视儿童的姿势管理，使其能够更好地参与日常活动。
图3-12 拇、示、中指抓握玩具
图3-13 拇指、示指指腹抓握
图3-14 双手各握一个物体相互敲击
图3-15 拇指、示指指尖抓握
儿童的姿势管理受很多因素影响，如肌肉骨骼系统、神经运动系统、感觉系统、动作系统、大脑发育成熟度与外界环境因素等，这些因素共同作用影响儿童的姿势管理。
包括肌力、关节活动度和身体力学等，肌肉骨骼系统是儿童姿势管理的基础性因素。2 个月左右的婴儿就具有头部抗重力的能力，以支持头部控制的发育（图3-16）；6～7 个月的婴儿在坐位时，躯干肌群可以支撑起身体，为将来在坐位、站位姿势下完成功能活动做准备（图3-17）；四肢远端的小肌肉也随着儿童的发育逐渐发展。
图3-16 头部抗重力
图3-17 支撑身体
包含与运动功能相关的神经肌肉反应与活化，以维持儿童姿势管理的稳定性。通常情况下，年龄较小的儿童需要较大幅度的肌肉活动来维持身体姿势，并且肌肉收缩程度也较高；随着年龄的增长，维持姿势所需的肌肉活动也更精准，如7～8 周的婴儿已有主动转头的肌肉活化能力；在2 个月左右可以发展成良好的头部姿势控制；6 个月左右的婴儿发展出特定方向的肌肉协调活化模式，开始发展并维持独立的坐姿；儿童在学习独立行走期间，可发展良好的骨盆控制能力，并且随着经验增多，开始出现踏步平衡反应；7～10岁的儿童已有与成人相近的动作协调模式。
与姿势管理相关的感觉系统包括视觉、本体觉、前庭觉和中枢系统，感觉系统不仅能使儿童感知外在环境的变化，获得相应的感觉信息，也能提供及时的回馈，促使儿童根据所处的外在环境做出正确的反应。当相关姿势管理的感觉系统提供不同甚至相反的感觉信息时，个体就会表现出相关姿势障碍。儿童初期的姿势控制与平衡能力很大部分依赖于视觉系统，随着儿童能力（如本体觉）的不断提升，儿童逐渐减少对视觉系统的依赖，但不论何时，儿童在新的环境中学习新的动作时，视觉系统仍然起着重要作用。儿童大约在6 个月以后运用本体感觉器官使头部做出相应的反应并维持儿童的坐位平衡，7～10 岁左右时，本体觉能力与成人相似。
包括天气、地形和其他儿童等因素会对儿童的姿势管理产生作用，丰富的经验与反复练习在姿势管理中起着重要作用，丰富的环境刺激有助于建立良好的姿势管理。如中国儿童被照顾的体位多为仰卧位，儿童仰卧位到俯卧位发育较早出现，而欧美国家的儿童，被照顾的体位多为俯卧位，儿童俯卧位到仰卧位发育较早出现。
部分特殊需求儿童存在手与上肢功能障碍，这些障碍主要见于儿童中枢神经系统疾病、周围神经系统疾病、神经发育障碍性疾病、遗传代谢性疾病、儿童肌肉骨骼疾病以及各类损伤等。
最常见于中枢神经系统疾病的儿童，如脑性瘫痪等，肌张力增高常见于痉挛型脑瘫儿童，表现为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈，拇指内收，四指屈曲等等。很多肌张力高的儿童完成动作的质量差，如儿童一侧腕关节掌屈或前臂旋前，影响完成质量（图3-18）。
存在手与上肢功能障碍的儿童，活动比正常儿童少，一般而言，肌力低下常见。手与上肢肌力低下，导致儿童不能完成许多活动，如不能支撑体重，导致儿童发育落后，不能感受同龄儿童接触的环境；再如用笔时手指肌力差，导致用笔一段时间后，握笔位置靠近笔尖（图3-19）。
图3-18 腕关节掌屈
图3-19 握笔位置靠近笔尖
很多手与上肢功能障碍的儿童由于中枢神经系统损伤，存在原始反射残存，如非对称性紧张性颈反射（asymmetric tonic neck reflex，ATNR）残存，导致肢体不对称，儿童双手不能在正中位操作物品（图3-20）；手握持反射残存，导致儿童手掌接触物品时出现全手掌抓握，不能进行相对精细的抓握。
为了完成某些动作，儿童会寻找其他模式来代替有问题的动作，例如，当上肢屈曲肌肉无力或关节不稳定时，儿童会学习使用躯干侧弯来增加对侧手臂的高度（图3-21），虽然代偿机制对于某些任务是有功能性的，但持续使用代偿机制会阻碍更高层次功能的发展。
图3-20 非对称性紧张性颈反射残存
图3-21 躯干侧弯以增加对侧手臂的高度
当儿童用一只手操作物品时，另一只手同时也在用力，有时口也同时张开，导致双手协调运动障碍（图3-22）。
即倾向使用上肢整体的屈曲或伸展模式，儿童在腕关节屈曲时手指也保持屈曲，无法在腕关节伸展时保持手指屈曲或在腕关节屈曲的同时保持手指伸展（图3-23），同样，儿童也无法做出各种上肢与手部分离的动作。
图3-22 联合反应
图3-23 动作分离障碍
部分特殊需求儿童存在感知觉障碍，难以像正常发育儿童那样到处走走、看看、摸摸，对周围事物和外界的体验少、了解少，常伴有视觉、听觉、触觉障碍，距离、形状等空间知觉（特别是以儿童自身为准辨认左右、上下等空间位置）、时间知觉等感知觉障碍，感觉统合障碍以及注意、记忆、思维、想象等认知功能障碍。
月龄较小的儿童可采取卧位：①仰卧位，可增强儿童注视双手，伸手拿玩具等。②侧卧位，有利于双手触碰，上方手伸手够物，增加下方身体感觉输入，但不利于注视双手；对于过伸展模式的儿童，侧卧位可加重儿童的头过伸，不宜采用。③俯卧位，如肘支撑可以增加肩关节的稳定性，随着儿童的发育，可以逐渐过渡到手支撑位；较大儿童可以采取坐位，坐位时要求儿童双足平放在支撑面上，踝关节、膝关节、髋关节均保持90°，身体直立，前方放置桌子。桌面高度以儿童肩关节自然下垂，肘关节屈曲90°，前臂前伸在桌面下方距离桌面垂直距离5cm 左右为宜（图3-24）。
部分特殊需求儿童上肢肌力低下，早期可以采用俯卧位肘支撑，增加上肢力量，注意双侧肘关节和双肩同宽（图3-25），逐渐可以过渡到双手支撑，支撑时可以辅助重心左右转移，提高一侧的负重能力（图3-26）。待儿童稍大些，可以让其做趣味性活动。如儿童坐位，双手横握一木棍，让其向上击打气球，保持气球不落地；还可以让儿童捏起小蘑菇头插到插板中，增强其手指的肌力。
图3-24 桌面高度
图3-25 肘支撑
图3-26 双手支撑
当儿童能玩游戏时，可以坐在儿童的对面，相互扔球，嘱儿童尽量抬高双上肢，增加肩关节活动范围，注意要在后方保护，避免儿童跌倒（图3-27）。
如有ATNR 残存的儿童，可以采用抱球的方法，抑制原始反射，治疗师握住儿童的双手和双足，让儿童的头处于正中位，下颌抵胸（图3-28）。也可让儿童双手握木棍，头向左右转动，要求儿童双上肢保持伸直（图3-29）。对于对称性紧张性颈反射（symmetric tonic neck reflex，STNR）残存的儿童，坐位时让儿童双手握住木棍，抬头时屈曲上肢（图3-30），低头时伸展上肢。
图3-27 双手扔球
图3-28 抱球
可以让儿童连续、快速做一只手手心向上，同时，另一只手手心向下，交替反复进行（图3-31a）；也可以一侧腕关节背伸，同时，另一只手放在桌面上，反复交替进行（图3-31b）。
按手的运动发育规律可分为以下训练方法。
（1）尺侧抓握训练：
此期是一个过渡期，治疗师用一棍状玩具或伸出一手指，放在儿童手的尺侧训练其用尺侧抓握。
图3-29 双手握木棍转头
图3-30 抬头时屈曲上肢
图3-31 动作分离训练
a.动作分离1；b.动作分离2。
（2）全手掌抓握训练：
当能完成尺侧抓握后，取一花铃棒，训练儿童全手掌抓握（图3-32）。
（3）桡侧抓握训练：
日常生活中很多动作都需要桡侧抓握，如写字、翻书、按遥控器等。给儿童一个笔尖带有黏性的笔，让儿童拇、示指指腹对捏握笔粘纸（图3-33）。
强制性诱导运动疗法（CIMT）适用于痉挛型偏瘫、脑外伤等儿童，主要通过限制儿童的健手活动，诱导患手进行重复、密集的结构化训练，从而促进患手的功能恢复，目前在国际上被强烈推荐。CIMT 可以促进大脑中神经元细胞、神经纤维及髓鞘的再生重塑。
图3-32 全手掌抓握训练
图3-33 拇、示指指腹捏训练
任务导向性训练（task-oriented training，TOT）是针对任务安排特异性的练习，基于新的运动控制理论，是临床训练治疗方法中较新的方法之一。适用于运动发育落后但智力尚可的儿童，该方法着重帮助儿童获得解决功能性任务的能力，而并非仅从动作目的出发的动作模式。
肌肉骨骼损伤儿童在某一阶段可能存在感觉过敏。可对其进行脱敏治疗，如儿童把双手放入决明子中，治疗师将玩具放在指定区域的决明子中，让儿童从中找出玩具（图3-34）。
认知障碍儿童手的感觉刺激训练，可在盒子上开一个洞，洞的大小可以让儿童的手伸进盒中（如没有盒子可以用积木桶替代）。将质地不同的玩具和物体放进盒中（如小汽车、玩具娃娃等），让儿童伸手进盒子中触摸玩具，当儿童将玩具从盒子中取出时，治疗师告诉儿童这个玩具的质地是什么，如粗、细、软、硬等（图3-35）。
图3-34 决明子中找玩具
图3-35 感受质地
镜像疗法（mirror therapy）适用于偏瘫儿童，是借助视错觉，让儿童从视觉上感觉健侧肢体的运动或触觉，就像瘫痪或疼痛侧的肢体一样，从而影响患侧，促进患侧功能恢复的一种治疗方法。
在ICF 中辅助器具属于环境因素的一部分，虽然身体结构与功能，活动与参与都会影响儿童的健康状态，但通过辅具的帮助，可以降低特殊儿童的生活障碍，也可以提高特殊儿童的社会参与度，进而增强特殊儿童的健康状态。随着儿童康复医学的普及，矫形器技术的发展，各种矫形器被不断地开发应用。根据功能分为固定性和功能性两大类。前者没有运动装置，用于固定、支持、制动，可以在休息或睡眠中佩戴；后者有运动装置，允许肢体活动或用于控制、帮助肢体运动，可在训练或运动中使用。
（徐磊）