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临床不合理用药案例来源于临床药师工作中遇到的用药错误、会诊中见到的典型病例、处方点评中涉及的不当用药、不良反应报告中反映出的用药问题、医疗事故鉴定和医疗纠纷处理中涉及的不合理用药事件等。临床不合理用药案例可分为选药不正确、给药途径错误、给药方法不正确、联合用药不恰当、配伍禁忌、特殊人群用药禁忌、药品超剂量使用等类型。
每种药物都有其适应证，每种疾病都有其相应的治疗方案，因此，应根据临床诊断针对性地选择最有效的治疗药物。如果未选用最适合疾病治疗的药物、无适应证用药等，则认为选药不正确。
实现药物治疗过程，除了选择正确的治疗药物以外，还需要通过适宜的给药途径或给药方法才能实现。容易出现给药途径错误的药物主要集中在静脉注射给药和肌内注射给药方面。
静脉注射给药是将药物直接注射到血液循环系统内，药物迅速起效，包括静脉推注和静脉滴注。由于静脉给药的特殊性，要求通过静脉给药的药物不仅要符合静脉用药质量标准，而且要求药物的理化性质及药理作用特点适宜静脉给药，不会给人体造成伤害。相反，有些药物则不适宜通过静脉注射方式给药。不宜静脉注射的药物有：
如氯化钾、硫酸镁等。10%氯化钾注射液10ml内含氯化钾1g，静脉推注后血钾浓度立即上升，损害心肌，可引起患者猝死。10%或25%硫酸镁注射液应稀释后静脉注射，否则可引起呼吸抑制，甚至呼吸麻痹。
如呋塞米（速尿注射液）、依他尼酸等，静脉推注速度过快可引起突发性耳鸣、耳聋，一般情况下不做静脉推注。
氨基糖苷类抗菌药物如阿米卡星、庆大霉素、链霉素、核糖霉素、妥布霉素、奈替米星等，多黏菌素B、林可霉素、克林霉素，直接静脉推注可发生神经肌肉接头阻滞，引起呼吸抑制。
氢化可的松注射液、氯霉素注射液的溶媒为乙醇溶液，禁止静脉推注。
①万古霉素、去甲万古霉素局部刺激强烈，可引起局部剧痛、静脉炎和组织坏死，静脉推注易增加药品的不良反应率，如“红人综合征”、血栓性静脉炎、低血压等，且易导致肾功能损伤；②氟喹诺酮类、乳糖酸红霉素、磷霉素、亚胺培南/西司他丁等，静脉推注易发生静脉炎，故采用静脉滴注并控制滴速。乳糖红霉素静脉推注可导致室性心律不齐。
如普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、维生素B 1 、维生素B 12 等标示用法为肌内注射的药品，仅供肌内注射，不能静脉推注。
局部刺激大、吸收差的药物不适宜肌内注射。如万古霉素、两性霉素B、磷霉素、阿莫西林钠克拉维酸钾、替卡西林钠克拉维酸等，若采用肌内注射，可引起对肌肉组织的强烈刺激。
药物治疗需要通过适宜的给药途径并采取恰当的给药方法才能实现，尤其对一些有特殊要求的药物，如吸入药、有特殊配制方法的注射剂、使用方法有特殊要求的药物等，常出现给药方法不正确的问题。
服用口服药物时一般应适当饮水送服，切忌干吞药片，以免药物黏附于食管壁造成黏膜损伤，甚至引起溃疡出血。
口服药固体剂型分多种，有素片、包衣片（糖衣、薄膜衣）、含片、舌下片、咀嚼片、泡腾片、缓释片、控释片、肠溶片、普通胶囊、肠溶胶囊、缓释胶囊、控释胶囊等，有些剂型可掰开服用，有些剂型不能掰开。
肠溶片、肠溶胶囊的包衣材料及囊材中含特殊成分，在pH较低的胃液中不能崩解，而在碱性肠液中能溶解和释放药物，主要用于阿司匹林等对胃肠道刺激较大的以及在酸性环境中不稳定的药物，可有效降低胃肠道副作用，增强疗效。去掉胶囊外壳后就失去了此作用，因此肠溶片和肠溶胶囊不能掰开服用。
缓释胶囊、控释胶囊的缓释原理有两种，有些胶囊的囊材中含有缓释或控释材料，能延缓胶囊内药物的释放；有些是通过制成缓释颗粒而延缓药物释放。因此，能否打开胶囊服用最好咨询药师，否则不要掰开服用。
缓释片、控释片分为溶蚀性骨架片、不溶性骨架片、水凝胶骨架片等，有些药品不能通过包衣材料溶解释放，但药片包衣上留有一个药品定量释放的小孔，依此控制释放速率。如格列吡嗪控释片（瑞怡宁）由药物核心及包裹其外的半透膜组成，包裹片剂的膜对水具有渗透性，但对药物或渗透赋形剂不具渗透性，当来自胃肠道的水进入片剂后，渗透压增加，药物通过膜上的激光小孔释放出来。如果掰开，控释作用即被破坏。缓释片、控释片能不能掰开因不同药物、不同厂家制剂而异，可参见药品说明书或咨询药师。
常见不能掰开服用的药物如下。
红霉素、呋喃妥因、甲砜霉素、对氨基水杨酸钠、柳氮磺吡啶、左旋咪唑、双氯芬酸钠（扶他林）、阿司匹林、吲哚美辛、氨糖美辛、酮洛芬、己酮可可碱、蚓激酶（普恩复）、胰激肽原酶、奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）、泮托拉唑、双歧杆菌三联活菌胶嚢（培菲康）、舍雷肽酶（达先）、菠萝蛋白酶、胰酶（得每通）、比沙可啶。
布洛芬（芬尼康）、对乙酰氨基酚（泰诺林）、吲哚美辛、盐酸吗啡（美菲康）、硫酸吗啡（美施康定）、硝苯地平（拜新同）、氨茶碱、沙丁胺醇、卡比多巴+左旋多巴（息宁）、格列吡嗪（瑞易宁）、氯化钾（补达秀）、硫酸亚铁（福乃得）、对氨基水杨酸（美沙拉嗪、艾迪莎）。
庆大霉素、布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠（英太青）、曲马多、酮洛芬、盐酸吗啡、己酮可可碱、吡贝地尔（泰舒达）、维拉帕米（缓释异搏定）、地尔硫䓬、乌拉地尔、硝苯地平、非洛地平（波依定）、吲达帕胺（纳催离）、单硝酸异山梨酯（依姆多）、硝酸异山梨酯（长效消心痛）、苯扎贝特、非诺贝特、甲磺酸双氢麦角毒碱、氨茶碱、茶碱（舒弗美）、盐酸氨溴索（沐舒坦）、硫酸亚铁、氯化钾、碳酸锂。
双氯芬酸钠/米索前列醇（奥湿克）。
苯佐那酯（退嗽）、苯丙哌林（咳快好）、普诺地嗪等可引起口腔麻木；普罗帕酮有局部麻醉作用，掰开后服用可引起口干、唇舌麻木；阿仑膦酸钠可导致口腔溃疡；米诺环素可引起食管溃疡；丙戊酸钠刺激口腔和胃黏膜；大环内酯类抗菌药物有口舌疼痛、食欲减退、胃绞痛、恶心、呕吐及腹泻等不良反应；氯化钾对胃肠道有较强刺激性；消化酶制剂（多酶片、胰酶片）引起口腔溃疡，药物本身可被胃酸分解失效。
（1）有些药物要求嚼碎服，目的是使药物能够尽快释放，加快对药物的吸收，或增加药物与病灶的接触面积，更好更快地发挥疗效。
（2）硝酸甘油：患者心绞痛发作时，将药片嚼碎含于舌下，一般1～3分钟便可发挥疗效。
（3）硝苯地平（心痛定）用于治疗高血压，患有重度高血压时嚼碎后含于舌下，可在10分钟内出现降压作用。
（4）复方氢氧化铝片（胃舒平）、复方石菖蒲碱式硝酸铋片（胃得乐）、鼠李铋镁片（乐得胃）、复方铝酸铋片（胃必治）等，嚼碎服用，可在胃中尽快扩散或中和胃酸或附着在胃黏膜上，具有缓慢而持久的中和胃酸及保护胃黏膜的作用。
（5）干酵母片（食母生）、乳酶生，嚼碎服用可使其尽可能在胃内容物中均匀分布，增加助消化作用。
（6）酚酞（果导片）用于治疗便秘，咀嚼后服用效果更显著。
（7）含钙制剂如乳酸钙、碳酸钙、牡蛎碳酸钙（盖天力）、葡萄糖酸钙等，质地较重、崩解较慢，嚼碎后服用不但利于钙离子的吸收，还可以减少胃蠕动的次数，减轻对胃黏膜的刺激。
（8）哮喘、咳嗽患者在选用海珠喘息定片时宜嚼碎服用，以迅速止喘、镇咳、祛痰。
（9）甘草片用于镇咳祛痰，嚼碎后含服还可覆盖在咽喉部黏膜上，减轻局部炎症刺激。
（10）异丙肾上腺素治疗支气管哮喘、心源性休克和房室传导阻滞等急症时，需将药片嚼碎含于舌下，否则不能发挥速效。
（11）二甲硅油为消化道排气剂，其片剂嚼碎后服用可在1小时内消除胃肠道胀气。
口服给药时，应根据疾病特点和各类药物的特点、时辰药理学等，不同的药物应有不同的给药时间或间隔。如果用药时机不当，会降低药物疗效。
滋补类药，如人参、蜂乳等，早晨空腹服用有利于人体迅速吸收和充分利用；抗结核药（如异烟肼）和糖皮质激素（如泼尼松）等，早晨8时左右服用，可提高疗效并降低不良反应。
胃黏膜保护剂、健胃药、收敛药、止泻药、肠道消炎药、利胆药、部分降血糖药物、抗结核药等，饭前半小时服用能达到最佳效果。此外，中成药丸剂，为使其较快通过胃进入肠道，不为食物所阻，亦宜饭前服。饭前服西咪替丁等抗胃溃疡药，可使药物更多地分布在胃黏膜表面，提高药效。
助消化药，如稀盐酸、胃蛋白酶等，饭时服用能及时发挥作用。
绝大部分药物都在饭后半小时服用，尤其是消化道刺激性较强的药物，如阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、硫酸亚铁、小檗碱等，以减少其对胃黏膜的刺激。饭后服四环素可减少药物对胃肠的刺激。
镇静催眠药，如苯巴比妥、地西泮等，应睡前服用，以有效发挥镇静催眠作用；泻药，如酚酞、高浓度甘露醇溶液等，服后8～12小时见效，睡前服用后次日清晨可助排便、清肠。驱虫药应在临睡前或晨间服下，此时胃肠道中食物少，药物不会被食物阻碍，能很快进入肠道，达到较好的驱虫效果。
需要连续服用的药物多为定时服用，可根据药效特点和剂型特点选择一日一次或一日多次给药，根据人体生物节律选择合适的给药时间，定时服用。
在胃肠痉挛疼痛时服用解痉止痛药，如颠茄、阿托品、普鲁苯辛等迅速缓解痉挛；感冒发热时服用解热镇痛的复方制剂可有效缓解症状；心绞痛发作时，舌下含化速效硝酸甘油等可迅速缓解心绞痛症状。
食物可影响口服药物的药效，不同的食物会对不同药物的药效产生不同影响。对于抗帕金森病药左旋多巴，高蛋白食物会竞争芳香氨基酸主动转运系统而抑制其吸收，因此服药期间不能采取高蛋白饮食。而维生素E、维生素A等脂溶性药物在食用油性食物后服用，更有利于药物吸收。
服用口服药，还应注意饮料有可能会对药效产生影响。
是中国人最常用的饮品，富含鞣质，鞣质可分解成鞣酸，容易和药品中的蛋白质、生物碱、金属离子等发生相互作用。鞣酸与铁盐易生成鞣酸铁沉淀，不但会使体内铁质减少，而且鞣酸铁沉淀还会导致腹痛、腹泻等胃肠道副作用。因此，茶不宜与含铁药品（硫酸亚铁、枸橼酸铁和葡萄糖酸亚铁等治疗缺铁性贫血的铁剂）同服。此外，许多含生物碱的药物，如阿托品、麻黄碱、可待因、利血平、复方氢氧化铝及小檗碱等，也忌与茶同服，因为生物碱可与鞣酸产生沉淀使药效降低。含蛋白质的消化酶类制剂，也会与鞣质结合而降低药效。此外，茶叶中含咖啡因，具有中枢兴奋作用，可拮抗镇静催眠药的作用，降低其药效。
含有不同浓度的乙醇，与镇静催眠药、抗癫痫药、抗精神病药等具有中枢抑制作用的药物同用时，能增强其中枢抑制作用，药理作用增强、毒性增加或中毒。如与镇静催眠药同服，可能导致昏睡不醒甚至昏睡数天而死亡。大剂量乙醇对神经系统的作用可由兴奋性转化为抑制性，镇静催眠药和乙醇的协同作用使中枢神经系统受到强烈抑制。
另外，酒类与头孢菌素类抗菌药物、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、磺酰脲类等药物同服会产生“双硫仑样反应”。乙醇进入体内后，经肝内乙醇脱氢酶作用氧化为乙醛，再经过乙醛脱氢醇的作用氧化为乙酰辅酶A，再进入三羧酸循环，最后氧化成水和二氧化碳。头孢菌素类抗菌药物与双硫仑竞争乙酰辅酶A，阻断乙醛的继续氧化而造成乙醛蓄积，表现出双硫仑样反应。服用这类药物后饮酒，可出现面红、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、精神恍惚、血压下降、心跳加快、胸闷、呼吸困难等症状。重者可有出汗、虚脱、血压下降、烦躁不安、视物模糊、呼吸困难，甚至休克发生，这些症状称之为“双硫仑样反应”。要注意的是，停药后仍可出现隐匿性药物不良反应，停药后3～5天仍要戒酒和避免接触含乙醇的饮品。
酒类与阿司匹林也不可同服，因为乙醇会增加阿司匹林的毒性，如造成胃出血等。故用药前后不可饮酒。
红葡萄酒和啤酒中含大量酪胺，不可与单胺氧化酶抑制剂同服。正常人体内酪胺可被单胺氧化酶破坏，而帕吉林为单胺氧化酶的抑制剂，可使体内酪胺浓度升高，如其在体内大量贮积，会导致高血压危象。
可乐中含可卡因（古柯碱），咖啡中含咖啡因，两者都有兴奋神经中枢和刺激胃酸分泌的作用，故可乐、咖啡不宜与镇静药、抗组胺药及对胃肠道有刺激作用的药物同服，否则会降低以上药物的疗效或加剧胃肠道毒副作用。
含有较多的蛋白质和钙离子，钙离子可与四环素类抗菌药物、异烟肼等药物形成络合物或螯合物，影响胃肠道吸收，减弱抗菌作用。钙离子与磷酸盐类、硫酸盐类制剂生成溶解度较小的磷酸钙、硫酸钙沉淀，疗效降低。
西柚汁能抑制CYP3A4的活性，因此影响经CYP3A4途径代谢药物的肝脏代谢。如特非那定通过CYP3A4代谢，如果用药期间饮用西柚汁，可减少特非那定的代谢，使其血药浓度显著上升，导致Q-T间期延长和尖端扭转性心律失常甚至危及生命。阿托伐他汀等他汀类调脂药物通过CYP3A4代谢，西柚汁能增加阿托伐他汀的血浆浓度，尤其当摄入大量柚子汁时（一日饮用超过1.2L），使肌溶解的危险性增加。
新鲜果汁富含果酸，果酸主要成分为维生素C和柠檬酸等，可导致许多药物分解，不利于药物在小肠内的吸收而使药效下降。红霉素、氯霉素及磺胺类抗菌药物，遇到酸性液体容易迅速分解，不仅降低药效，还会产生有害中间体从而增加毒性。非甾体抗炎药如阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬等，本身对胃黏膜有较强的刺激作用，与果酸同用则加剧其对胃肠道的刺激，严重的甚至可导致胃黏膜出血乃至胃壁穿孔。小儿发热时常用的复方阿司匹林等解热镇痛药，对胃黏膜有刺激作用，若在酸性环境中更容易对人体构成危害，因此不宜用果汁送服。橙汁对一些由肝脏代谢的药物有干扰，可以阻碍其代谢从而增强毒性。他汀类调脂药物等禁用橙汁送服，服药期间也尽量不要饮用橙汁。
服药时可用温开水（与体温近似的水温）送服，对于无胃肠道病变的患者也可用凉开水送服。但有些药物不能用热开水送服，以免影响药物疗效。
（1）酶类制剂：酶类药物属于蛋白质，遇热水后即凝固变性而失去活性，达不到治疗目的。常用的有助消化的酶类，如复方消化酶、胃蛋白酶合剂、乳酶生、酵母片、淀粉酶/胰酶/胃蛋白酶（多酶片）等药物。
（2）遇热不稳定的药物：如维生素C等，遇热不稳定，易变色而失效。服用阿莫西林颗粒剂尤应注意：由于阿莫西林分子中β-内酰胺结构的不稳定性，其在生产、贮藏和使用时都可能发生分子间聚合反应，形成具有致敏性的高分子聚合物。该聚合物的免疫原性通常较弱，但作为多价半抗原，可引起速发型过敏反应，且聚合度越大，引起过敏反应的能力越强。阿莫西林高聚物的形成与温度有关，温度越高形成的高聚物越多，60℃可作为一临界值。因此，服用阿莫西林颗粒时，水温不宜超过60℃，应告知患儿家长注意。
（3）止咳糖浆类：这类糖浆多为复方制剂，若用热开水冲服，会将糖浆稀释，降低其黏稠度，不能在咽喉部形成保护膜，影响疗效。
（4）活菌制剂：常见的是双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌等活菌制剂，在服用其活菌粉末时，宜用温开水或温牛奶送服，以免遇高温而失效。
（5）疫苗制剂：脊髓灰质炎活疫苗（小儿麻痹丸）是用人工方法将病毒毒力减弱后，经细胞组织培养大量繁殖，收取培养液制成的活疫苗，遇到高温极易被破坏失效，所以这类药物应用温开水或凉开水送服，忌用热开水冲服。
在服用下列药物时，宜多饮水。
（1）平喘药：应用茶碱或茶碱控释片、氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱等，由于其可提高肾血流量，具有利尿作用，使尿量增多而易致脱水，出现口干、多尿或心悸；同时哮喘患者往往血容量较低，所以患者服用此类药物期间宜多饮水。
（2）利胆药：能促进胆汁分泌和排出，机械地冲洗胆道，有助于排出胆道内的泥沙样结石和胆石术后残留的结石。利胆药中苯丙醇、曲匹布通、羟甲香豆素、去氢胆酸和熊去氧胆酸服后可引起胆汁的过度分泌和腹泻，因此，服用期间应尽量多喝水，以避免过度腹泻而造成脱水。
（3）二膦酸盐：阿仑膦酸钠、帕米膦酸、氯膦酸等药物用于治疗高钙血症时，可致电解质紊乱和水丢失，故应注意补充液体。
（4）抗痛风药：应用抗痛风药苯溴马隆、丙磺舒或别嘌醇时应多饮水，1日保持尿量在2000ml以上，同时应碱化尿液，防止尿酸在尿道形成结石。
（5）抗尿结石药：服用中成药排石汤、排石冲剂宜多饮水，保持1日尿量在2500～3000ml，以冲洗尿道并稀释尿液，降低尿液中盐类的浓度，减少尿盐沉淀的机会。
（6）电解质：腹泻时口服补液盐，每袋要加500～1000ml凉开水冲溶后服下，以补充因腹泻而丢失的水分。
（7）磺胺药：主要由肾排泄，在尿液中的浓度高，可形成结晶性沉淀，出现结晶尿、血尿、疼痛和尿闭。在服用磺胺嘧啶、磺胺甲
唑、复方磺胺甲
唑等磺胺类药物后宜大量饮水，并可加服碳酸氢钠以碱化尿液，促使结晶的溶解度提高。
（8）解热镇痛药：发热时服用阿司匹林，少喝水既不利于发汗降温，还会因发汗过多而引起虚脱；服药时增加饮水量，不仅加速毒素排出，有利于降低体温，而且还可以加速药物通过咽部、食管而进入胃，增加胃的排空度，使药物更快到达小肠而吸收，这样有利于提高药物的吸收速度。
静脉滴注药品配制好后均应尽快使用，以避免放置时间过长，造成溶液污染、药物降解、生成有害物质等。因此，配制好的静脉滴注药品，即使在洁净环境中保存，药品在溶液中很稳定，亦应坚持时间越短越安全的原则，在尽可能短的时间内使用。
特殊原因造成静脉滴注药品事先配制好，不能尽快使用的，其允许存放的时间长短主要决定于药物在溶媒中的稳定性及溶液的易染菌程度。
对于抗菌药物，由于本身具有防止病原微生物滋生的作用，若药物本身剂型即为溶液剂，说明药物稳定性较好，在适宜的溶媒中存放时间可略长，如氨基糖苷类、大环内酯类、氯霉素类、林可酰胺类、喹诺酮类抗菌药物。盐酸莫西沙星氯化钠注射液，本身为100ml溶液剂，与0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、40%葡萄糖注射液、20%木糖醇注射液、林格液、乳酸钠林格注射液、注射用水混合后，室温下可保持稳定24小时。若药物本身制剂为粉针剂且仅有粉针剂，说明药物水溶液稳定性差，放置时间应较短。如青霉素类、头孢菌素类抗菌药物的溶液多不稳定，应新鲜配制。如注射用青霉素钠，其水溶液不稳定，20IU/ml青霉素溶液30℃放置24小时效价下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此应用本品须新鲜配制，即配即用。阿莫西林克拉维酸钾长时间放置易氧化变色，溶解后应立即给药，制备好的溶液不能冷冻保存。
对于生物制剂，本身是微生物的良好培养基，配制好后应尽快使用。如人血白蛋白，开启后应立即使用，一次输注完毕，不得分次或给第二人使用。
其他药物在溶液中的稳定时间可参照药品说明书。
影响药物静脉滴注速度的因素很多，包括药物因素、患者因素及输液装置等多方面。
（1）药物成分：药物的成分不同，其输注的速度也应不同。葡萄糖溶液如果输入过快，则机体对葡萄糖不能充分利用，部分葡萄糖就会从尿中排出，特别是肝病患者因肝脏对糖同化功能低下更需要缓慢输入。成人输注10%的葡萄糖注射液时以5～6ml/min较为适宜。再如静脉滴注氯化钾，如速度过快可使血清钾突然上升引起高血钾，从而抑制心肌，致使心脏停搏于舒张期状态，血清钾达7.5mmol/L时即有可能发生死亡。如果把1g氯化钾直接推入血液，短暂时间内就可使血清钾水平从原来的基础上立即增高3～3.5mmol/L，是极危险的。所以氯化钾一般要求稀释成0.3%浓度，4～6ml/min输注。
（2）渗透压：药物的渗透压越大，每毫升滴数越多。在等渗溶液中，无论用7号或5.5号头皮针，1ml相当于20滴；而在高渗溶液中，用7号或5.5号头皮针，1ml约相当于22滴。
（3）药液浓度：在同样条件下，临床常用药液每毫升滴数无明显差异，但药液达到一定浓度或黏稠度比较大时，则每毫升滴数明显增多。在临床工作中应根据不同浓度的药液，按实际每毫升的滴数计算输液速度。
（4）药物的刺激性：有些药物有刺激性，特别是当药物浓度增高后更明显，静脉注射易引起静脉炎，注射液外渗可致组织发生溃疡和坏死，此时静脉管腔狭窄，导致血液回流不畅，从而使滴速减慢。所以输入对血管刺激性较强的药物应适当减慢滴速，以保持滴速既适合治疗要求又尽量减少药物刺激对血管的损害。
（5）药液温度：液体温度太低时，低温刺激会引起血管壁痉挛而使滴速减慢。特别对于体质较差的患者，因为药液太冷机体一时不能适应，常引起寒战或不适。因此，应根据患者体质、病情以及输液量、室温等使输液剂适当加温，一般维持在20～30℃为宜。
（6）患者年龄：根据患者的不同年龄选择不同的滴注速度。新生儿输注速度要求很慢，合理掌握其输液速度，对于新生儿安全输液、防止发生心力衰竭和肺水肿等情况，保证治疗的顺利进行是非常重要的。除早产儿或低体重儿外，一般新生儿静脉滴注的速度控制在4～6滴/min，个别新生儿病情危重需24小时持续输液，其输液速度可控制在2～3滴/min。老年人由于心血管系统代偿功能不全，肾脏对体液调节能力低下，如输液过快会引起急性肺水肿等，因此老年患者滴注速度不宜过快。
（7）患者体位：不同体位的输液滴速不同，平卧位＞侧卧位＞半坐卧位＞坐卧位。因此，护理人员应对输液患者加强巡视，尤其是对医嘱规定时间完成的输液患者和严格要求控制速度的药物，在巡视中发现患者变换卧位时，应及时调整液体滴速，以确保输液患者的治疗效果。
（8）血管及血压：血管粗且弹性好的静脉血液回流快，液体输入速度则快。在输液中，静脉液体外渗、血管壁肿胀、静脉炎、静脉痉挛、末梢循环欠佳等现象均会影响滴注速度，发生滴注速度过快或过慢、滴速暂停等现象。静脉压影响输液速度，静脉压高时，输液与静脉血之间的压差变小，输液速度会减慢。由于疼痛、输入刺激性药物、寒战、肌张力增高或代偿期的休克患者，其血管出现反射性痉挛，静脉压升高，滴速减慢。化学性、机械性刺激或细菌感染，血管壁肿胀，静脉管腔狭窄会导致血液回流不畅，从而使滴速减慢。
（9）患者病理状态：患者患有不同疾病时，其各脏器功能可能会发生改变，输液速度也应相应调整。如肾功能不全的患者在输注0.9%氯化钠注射液时不宜过快，因为0.9%氯化钠注射液中氯离子的含量远远高于血浆浓度（0.9%氯化钠注射液的氯离子浓度154mmol/L，血浆的氯离子浓度只有103mmol/L）。输液过快可使氯离子在体内迅速增多，肾功能健全时，过多的氯离子尚可由尿排出以保持离子间的平衡；而肾功能不全时，则容易造成高氯性酸中毒。
（10）患者耐受力：滴注药理作用很强的药物时，有时快速滴注使患者无法耐受，应减慢滴速，增加其用药的顺应性。如治疗低钙血症特别是手足抽搐发作时，输以钙输液剂治疗钙缺乏，若输入速度过快，可引起心率缓慢、期前收缩、心室颤动等心律失常，有时因血管扩张引起低血压。为避免产生上述情况，输钙速度应控制在0.25mmol/min以下。
（11）输液装置：常用一次性输液器的滴系数有15滴/ml、20滴/ml等型号，在临床使用过程中应注意输液器的滴系数并不是绝对固定的。输液管扭曲、受压会使输液的流出通路阻力增加，滴速减慢。输液器茂菲氏滴管内液面高度等于或小于液滴自然长度时，由于滴管内液面干扰液滴的自然形成，破坏液滴表面张力使液滴变形、变小而过早下落，输液滴数增快，这时表面上给人造成了输液速度增快的假象，但此时的液滴已变形、变小，无法再根据输液滴数正确计算出输液速度。另外，输液瓶距输液手臂的高度也影响输注速度，高度越高，产生的压差越大，液体滴速越快，一般输液容器距离穿刺点的垂直高度应在90cm左右。
（12）人为因素：医护人员、患者或陪护人员自行调节滴注速度。
一般情况下，静脉滴注速度成人为40～60滴/min，紧急情况下加快至80～120滴/min，但要密切观察患者反应。小儿按2～3滴/（kg·min）计算，一般不超过40滴/min，除大量失水者外，一般速度不宜过快。新生儿3滴/（kg·min），婴儿2滴/（kg·min）或 3～4ml/（kg·h），幼儿 1.5 滴/（kg·min）或 2～3ml/（kg·h）。
由于药物特点，有些药品的滴注速度应适当加快。
（1）脱水药：治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快。甘露醇在用于降低颅内压时，需要快速滴入使血浆形成高渗状态，20%甘露醇注射液250ml一般要求在15～30分钟滴完，否则起不到降低颅内压的作用。
（2）青霉素类抗菌药物：β-内酰胺类抗菌药物中很多品种有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可采取高浓度快速输入，同时还可以减少药物的降解。青霉素类抗菌药物宜将一次剂量溶于约100ml输液中，于0.5～1小时内滴完。青霉素类抗菌药物仅在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内有效，快速滴注在较短时间内达较高血药浓度可提高杀菌疗效，同时可减少药物分解而产生的致敏物质。对重症感染患者，成人一日240万～2000万单位，儿童一日20万～40万IU/kg，分4～6次快速滴注。但溶液也不能过浓（一般为1万～4万IU/ml）、过快，以免中枢神经系统中浓度高引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、昏迷以致死于脑病。
（3）补充血容量药：当机体血容量迅速降低，出现休克症状时，应迅速补充有效血容量，短期内快速输入0.9%氯化钠注射液、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效回心血量。
（4）用阿托品治疗有机磷农药中毒时，为了迅速发挥治疗作用，尽快达到阿托品化，提高抢救治疗效果，需要提高滴速和浓度（伴有心脑血管疾病的患者例外）。
（5）抗心律失常药、抗肿瘤药、肝素、氯化钾、血管活性药和缩宫素等：速度太慢时，患者不但不能获得有效的药物浓度或液体的量，还可能导致输液针管被血凝块堵塞。
静脉滴注时，使用以下药物时应注意给药速度应适当放慢。
（1）血药浓度超过安全范围易引起毒性反应的药物：此类药物有氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗菌药物、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因胺等。这些药物治疗安全范围窄，药动学个体差异很大，引起的毒性反应对人体损害较大甚至可引起死亡。若滴速过快，会使稳态血药浓度超过治疗范围，造成患者药物毒性反应。①氨茶碱静脉注射时浓度过高、注射速度过快，可出现头晕、胸闷、心悸、心律失常甚至血压急剧下降、惊厥等，因此，本品0.25～0.5g须稀释后缓慢注射（10分钟以上）。②盐酸林可霉素注射速度过快可引起昏厥、血压下降、心电图改变、心跳及呼吸停顿等严重反应，尤其心内膜炎患者，滴速过快可致心跳停止。应稀释后缓慢注射，一般1g溶于输液100ml中，1小时滴完或600mg溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中，8～12小时1次。③氨基糖苷类抗菌药物持续高浓度输注引起的耳毒反应可致永久性耳聋，婴幼儿可致终身聋哑，后果严重。④苯妥英钠静脉滴注速度不得超过25mg/min，若大于此速度则会出现呼吸暂停、低血压、室性节律、心脏停搏。⑤盐酸利多卡因用于维持治疗时，静脉滴注速度超过50mg/（kg·min）或血药浓度超过 50mg/ml时，可出现痉挛、低血压、传导阻滞、心动过缓等，故静脉滴注速度应控制在20～50μg/（kg·min）以内，如按体重50kg计，即滴速在1～2mg/min；心力衰竭、肝病及60岁以上的老年患者用量酌减。⑥静脉滴注硝酸甘油速度过快，可致患者听力障碍，排尿困难。
（2）易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物：此类药物有红霉素、磷霉素钠、诺氟沙星、万古霉素、两性霉素等。大多数抗菌药物静脉滴注时，如果浓度过高或滴速过快常可导致静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬。①乳糖酸红霉素滴注速度过快或浓度过高，易发生静脉内疼痛或血栓性静脉炎，以静脉注射时为甚，烧伤患者更易发生，故使用时应稀释至浓度0.1%以下，缓慢滴注。②万古霉素浓度过高可导致血栓性静脉炎，滴速过快可发生红斑样或荨麻疹样变态反应，皮肤发红（称“红人综合征”），还可引起心血管系统反应，导致心脏停搏、呼吸衰竭而死亡。③诺氟沙星注射液静脉滴注时可引起局部刺激、脉管炎等。因此，滴注速度不宜过快，浓度不宜过高，严禁静脉注射。
（3）对肾功能有损害的药物：主要经过肾脏排泄的药物，若静脉输注过快，单位时间内经肾脏排泄的药物浓度过高，可致药物性肾损害。①膦甲酸钠注射液滴注速度与不良反应有密切关系，滴速过快可使患者发生肾功能损害，导致腰痛不良反应。滴注速度过快使单位时间内药物浓度急剧升高，超过阈值浓度而出现毒副作用。因此临床上在静脉滴注膦甲酸钠注射液时，滴注速度不宜过快，不得大于 1mg/（kg·min），按 40 滴/min 控制滴速为宜。②大多数头孢菌素类药物及万古霉素主要通过肾脏排泄，可抑制、干扰肾小管细胞酶活性，引起急性肾小管坏死。这类现象在小儿、老年人及肾功能不全的患者身上尤易发生，故在大剂量、快速静脉滴注时应密切注意。③在使用两性霉素B疗程中几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，故应注意选择适当剂量，缓慢静脉滴注，必要时监测肾功能和血药浓度。④抗病毒药物阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等静脉滴速也宜缓慢。阿昔洛韦静脉滴注过快可发生肾小管内药物结晶沉积，引起肾功能损害的病例可达10%。
（4）有心血管系统反应的药物：①林可霉素滴速过快可引起血压下降和心电图变化，甚至可导致神经肌肉接头传导阻滞而引起呼吸、心跳停止；②咪康唑注射过快可发生心律不齐，严重者心跳、呼吸停止；③两性霉素B滴速过快有引起心室颤动或心脏停搏的可能。
（5）神经系统毒性药物：①喹诺酮类药物脂溶性高，易透过血脑屏障进入脑组织，抑制γ-氨基丁酸与其受体结合，诱发惊厥和痉挛；同时还有不同程度的恶心、呕吐、胃肠不适、颜面潮红等反应，故滴注时间应不少于1小时。②亚胺培南/西司他丁对中枢神经系统中的γ-氨基丁酸的亲和力大于其他β-内酰胺类抗菌药物，所以亚胺培南引起的癫痫相对多见。对滴速过快使脑内血药浓度过高出现的惊厥、癫痫发作等，一般在减量、停药和应用地西泮治疗后可控制。③氨基糖苷类、多黏菌素类静脉滴注速度过快，可对神经肌肉接头产生阻滞作用。氨基糖苷类引起的不良反应可用新斯的明对抗，而多黏菌素属于非竞争性阻滞剂，新斯的明对其无效，只能用人工呼吸进行治疗。
（6）调节水、电解质及酸碱平衡的药物：①氯化钾静脉滴注易引起刺激性疼痛，静脉过量或速度过快可引起高钾血症，表现为四肢无力、手脚口唇发麻、呼吸乏力及呼吸困难、心率减慢、心律失常、传导阻滞，甚至心脏停搏，目前有多例致死亡的资料报道。因此静脉滴注时速度宜慢，溶液不可太浓（一般不超过0.3%，治疗心律失常时可加至0.6%～0.7%），否则不仅引起局部剧痛，且可导致心脏停搏。晚期慢性肾功能不全或肾皮质功能低下者，由于排钾较慢，应慎用。②临床上滴注钠盐也不能过快，以免中枢神经系统中浓度高，引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷以致死于脑病等。③高镁、高钙等其他血清电解质的浓度超过正常值也会引起严重的不良反应，钙剂浓度过高或静脉注射过快可产生心律失常，甚至室颤或心脏停搏于收缩期。静脉注射时可用10%～25%葡萄糖注射液等量稀释后缓慢注射（不超过2ml/min），且不可漏至血管外，以防局部剧烈疼痛或组织坏死。氯化钙注射液因刺激性大，一般应用10%～25%葡萄糖注射液稀释后缓慢注入。④临床上治疗酸中毒的乳酸钠应根据患者的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在50滴/min内。
（7）氨基酸、脂肪乳等肠外营养药物：①氨基酸类药物静脉滴注过快可引起面红、发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷、头痛等。大量快速输液可引起胃酸增加，加重胃溃疡病，甚至引起酸中毒。氨基酸类药物因其渗透压常大大超过人体正常渗透压，若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞脱水，使细胞间液减少，细胞外液容量增加，导致血容量急剧增加，红细胞被破坏，从而增加循环细胞负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过缓现象。对老年心肺功能差的患者尤其应注意，特别是肾病患者更应控制滴速，故氨基酸静脉滴注速度应控制在15滴/min。②脂肪乳的不良反应与滴注过快有关，急性反应症状有畏冷、发热、心悸、呼吸困难、恶心等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。可将一日剂量的脂肪乳剂与葡萄糖、复方氨基酸等注射液混入输液袋，在24小时内匀速输入患者机体内。如果单独输注脂肪乳则不应过快，因输注速度太快容易引起脂质代谢紊乱，特别是肝肾功能不全、严重的高脂血症患者。脂肪乳注射液的输液速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，使用10%脂肪乳剂，开始10分钟内输注速度控制在12～15滴/min，然后逐渐增加，30分钟后稳定在40～60滴/min，在3～5小时内输完500ml；20%的脂肪乳剂，则30分钟后稳定在30～40滴/min，500ml于5～7小时输完。
（8）其他药物：①多巴胺、间羟胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、酚妥拉明等血管活性药物输注时，应密切观察患者的血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等，根据患者病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。②肝素的不良反应主要是引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节积液和伤口出血等。如滴注速度过快，剂量过大，则更易发生上述反应。注射时应以5000U加入5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，速度以20～30滴/min为宜。③普萘洛尔（心得安）静脉注射或静脉滴注过快可致低血压、窦性心动过缓和心力衰竭，严重者可因心肌麻痹而死亡。因此，静脉注射速度不得超过1mg/min；静脉滴注时将一次量2.5～5mg稀释于5%～10%葡萄糖注射液100ml内，速度不得超过1mg/min，滴注过程中严密观察血压、心律和心率变化，随时调节滴注速度，如果心率较慢，则应立即停药。④硝普钠静脉滴注，一般50mg溶于10%葡萄糖注射液 500ml，配成 0.01% 溶液，滴注速度为 0.5～8μg/（kg·min）或20～200μg/min。如滴速过快常可引起血压急剧下降，故滴注过程中要严密观察血压和脉搏，以调节滴速。
（9）中药注射剂：药品说明书上明确提示应控制输注速度的中药注射剂有痰热清、热毒宁、红花注射液、艾迪、康艾注射液等，这类药物应缓慢滴注，如滴速过快就会出现药物不良反应（ADR），甚至发生严重的ADR。由于中药注射剂成分复杂，目前还不能做到提取有效成分的单体来配制，未除尽的动植物蛋白、鞣质等杂质极易引起过敏反应。药物本身在生产和储存中又可能产生新的杂质，因此在输注中药注射剂时应严格按照药品说明书中规定输注速度给药，输液过程中注意观察有无头晕、心慌、发热、皮疹等过敏反应。
部分药物静脉滴注速度注意事项见表1-1。
表1-1 部分药物静脉滴注速度注意事项
续表
续表
不同的药物静脉输注时应选择不同容量的溶媒。如：青霉素及头孢菌素类静脉滴注量100～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液体积过大，溶液浓度过稀，减低抗菌效果；输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。氨基糖苷类、林可霉素类静脉输注如果液体量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸。大环内酯类应选择较大容量溶媒溶解，稀释后浓度不宜大于0.1%～0.5%，以防血栓性静脉炎产生。
应用抗菌药物预防手术切口感染时，应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml时，术中应追加一次。
药物代谢酶、转运体及药物作用靶点存在的基因多态性与药物疗效和毒性的个体差异有很大关系。
药物在肝内的生物转化，主要是在药物代谢酶系统催化下进行，细胞色素P450（CYP450）酶主要存在于肝微粒体中，其活性决定药物的代谢速率，与药物的清除率有着直接关系，是药物代谢的第一相酶，因而又称为药物代谢酶。参与药物代谢的CYP450酶主要包括CYP1A、CYP2A6、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1、CYP3A4，多种酶存在遗传基因多态性。
遗传多态性是指由一个或多个等位基因发生突变而产生的遗传变异，一般分为两种表型：快代谢型和慢代谢型。快代谢者（EM）指酶活性正常的个体，通常是正常等位基因（野生型）纯合子或杂合子，占人群的75%～85%。慢代谢者（PM）因携带有2个功能缺失基因而使酶活性缺乏，占人群的5%～10%。若个体携带2个活性减弱的基因则称为中间代谢型（10%～15%），相应酶活性减弱。另有少数个体（1%～10%）因携带有功能性等位基因的拷贝或多拷贝使酶活性明显增强，称为超强代谢者（UM）。CYP450酶的基因多态性是药物代谢速率存在明显个体差异的主要原因。
CYP2C19对药物代谢的催化作用，在快代谢者与慢代谢者中存在较大差异，CYP2C19基因多态性有明显的种族差异，在白种人中慢代谢者发生率为3%，而在中国人中则为15%～17%。PM缺陷主要表现在CYP2C19 cDNA外显子5中的基因突变， CYP2C19*2 表示发生第681位的G81碱基突变， CYP2C19*3 表示第991位的A的1突变，均可使酶活性丧失，是PM最主要的两个突变体，99%的亚洲人慢代谢者中和85%的白种人慢代谢者中都表现为*2、*3的突变。 CYP2C19*17 由806位和3402位上C*T突变的两个单核苷酸多态性组成，使酶活性增强，加快CYP2C19底物的代谢。
CYP2C19可以代谢质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，以及地西泮、环己烯巴比妥、甲基苯巴比妥、阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪等药物，CYP2C19的基因多态性影响其代谢并形成个体间的代谢差异。其中，CYP2C19的基因多态性对奥美拉唑的代谢有显著差异，AUC表现为PM＞杂合子EM＞纯合子EM，药物疗效出现个体差异。苯妥英钠、丙戊酸钠、氟西汀等也主要经CYP2C19代谢，突变基因型对这些药物的代谢减弱，血药浓度增高，药物疗效增强。抗抑郁药舍曲林的代谢也受CYP2C19基因多态性的影响， CYP2C19*2 和 CYP2C19*3 的慢代谢者中，舍曲林及其代谢产物 N -去甲舍曲林的血清浓度分别是野生型个体（ CYP2C19*1*1 ）的3.2倍和4.5倍。
CYP2C9在人肝脏微粒体中含量丰富，约占总CYP450蛋白量的20%，有多种突变等位基因，构成了药物代谢个体差异的基础。 CYP2C9*3 突变体是突变率最高的一种突变体，是由于cDNA 7号外显子的A1075变为C，是亚洲人群中最为常见的CYP2C9突变型等位基因形式。其中 CYP2C9*2 、 CYP2C9*3 是最为重要的突变型，其可引起酶活性的减弱，抑制底物的代谢。 CYP2C9*2 在中国人中很少发生此突变， CYP2C9*3 的等位基因频率为1.7%～4.9%。
主要经CYP2C9代谢的药物有：抗癫痫药物苯妥英和卡马西平，降血糖药物甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列本脲，非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸和萘普生，还有华法林、托拉塞米、阿米替林、氟西汀、磺胺甲基异
唑、睾酮和氯沙坦钾等药物。其中苯妥英钠、华法林和甲苯磺丁脲治疗指数窄，突变型个体在接受这些药物的常规治疗时发生严重毒副作用的风险增大，与普通患者相比，CYP2C9变异患者服药12小时后的平均血药浓度可提高约30%。由于基因多态性使代谢酶活性减低，突变型个体
CYP2C9*3
代谢甲苯磺丁脲的清除率降低，在
CYP2C9*1*3
杂合突变及
CYP2C9*3*3
纯合突变中，甲苯磺丁脲的代谢显著慢于野生型个体。
S
-华法林也主要由CYP2C9代谢，体外研究表明
CYP2C9*2
和
CYP2C9*3
突变型个体的酶活性分别是野生型
CYP2C9*1
突变型个体的12%和小于5%，可以使华法林的代谢减慢，血药浓度增高，引起出血等不良反应的发生，应减少华法林的使用剂量。基因型为
CYP2C9*1*2
、
CYP2C9*1*3
、
CYP2C9*2*2
、
CYP2C9*2*3
和
CYP2C9*3*3
的人群使用华法林的剂量分别是
CYP2C9*1*1
基因型人群所用剂量的19.6%、33.7%、36%、56.7%和78.1%。
CYP2D6有多个突变体，它的主要突变方式是单个碱基的缺失或替换引起读码框架移位，或是大片段基因的丢失。目前发现约有80种CYP2D6的等位基因变异型，且在人群中的分布有差异。 CYP2D6*10 等位基因发生频率在东方人中为50%。白种人绝大多数慢代谢者的基因型为 CYP2D6*4 ， CYP2D6*4 主要是由于 G19346* 等的碱基改变，导致剪切缺陷使酶活性丧失。 CYP2D6*17 基因型主要是由 C1023 、 C2850*T 、 G4180*C 等碱基的突变引起的，可以使酶活性降低。已经确定有3种特异等位基因的人群， CYP2D6*4 主要分布于白种人中，突变频率为20%～25%， CYP2D6*10 主要分布于亚洲人中，突变频率为51%，而 CYP2D6*17 主要分布于非洲人中，突变频率约为30%。
CYP2D6可催化阿米替林、去甲替林、氯丙米嗪、氟哌啶醇、苯乙双胍、可待因、丙米嗪、氟卡尼、美西律等50余种药物代谢，包含了肾上腺素β受体拮抗剂、抗心律失常药、抗抑郁药以及抗精神病药等。将近5%～10%的白种人为慢代谢者，而在亚洲人中慢代谢者仅占1%。在亚洲人中， CYP2D6*10 慢代谢者给予抗抑郁药帕罗西丁后，体内药物浓度比 CYP2D6*1*1 野生型患者的血药浓度明显增高。抗组胺药氯雷他定在纯合型 CYP2D6*10*10 人中的血药浓度要比杂合型（ CYP2D6*1*10 或 CYP2D6*2*10 ）个体和野生型 CYP2D6*1*1 个体的血药浓度分别高出75.5%、123.6%。β受体拮抗剂美托洛尔的α-羟化代谢主要经CYP2D6单一途径代谢， CYP2D6*10 可明显减慢美托洛尔的体内代谢，且 CYP2D6*10 纯合子变异比杂合子变异对美托洛尔药代动力学的影响更大，并且呈现基因剂量效应。因此要实现个体化给药，慢代谢者要减少药物剂量才能减少不良反应的发生率，同时保证药物的疗效。
CYP3A是肝脏CYP450蛋白的主体，几乎代谢了50%的临床用药，其肝脏表达水平有显著的个体差异。 CYP3A4*4 是中国人中最主要的突变体，突变频率约为3.43%。 CYP3A4*4 是外显子5上发生的 A13871*4 碱基改变，使CYP3A4酶活性降低，造成慢代谢的发生。 CYP3A4*1B 是位于5位启动子区的A-392→G碱基突变，可以导致酶活性的减弱。其他主要突变体还有 CYP3A4*5 和 CYP3A4*6 。
CYP3A4代谢许多临床药物、内源性化合物和环境污染物，大约有38个类别共150多种药物是它的底物，包括多种抗菌药、抗病毒药、抗精神病药、抗心律失常药和抗动脉粥样硬化药等。CYP3A4基因的多态性导致其代谢表型的差异，也是造成药物间相互作用的重要原因。中国 CYP3A4*1*4 突变型高血脂患者中总胆固醇和甘油三酯的降低量要明显高于 CYP3A4*1*1 的基因型患者，是因为 CYP3A4*4 突变体可以降低酶活性，减少药物代谢，从而使辛伐他汀发挥更好的降脂疗效。患者应用阿托伐他汀治疗后， *1G*1G 突变型的个体中酶活性降低，药物代谢减少，使阿托伐他汀的降脂效果更明显，但是此突变型却对辛伐他汀的降脂疗效无影响。
总之，CYP450酶是导致外源性和内源性物质发生氧化、还原或水解反应的代谢酶，CYP450酶的基因多态性可改变药物的药代动力学，导致药效增强或降低甚至毒副作用增加。明确不同个体的基因结构以及不同基因型对药代动力学的影响，从而实现用个体基因指导的个体化用药，对保证临床用药安全性具有重大意义。
药物进入体内必须经过膜转运体的转运，在肠道吸收中具有重要意义，并与药物分布密切相关。多药耐药基因1（MDR1）表达产物是P-gp，该蛋白有ATP依赖性跨膜转运活性，可将药物转运至细胞外，使细胞获得耐药性，MDR1基因具有遗传多态性，其编码的P-gp在药物吸收和消除中发挥重要作用。
MDR主要的耐药机制为多药耐药基因MDR1扩增及其蛋白产物P-gp过表达。作为一个ATP依赖性的药物转运泵，P-gp能主动将疏水性抗肿瘤药物泵出胞外，从而减少细胞内药物蓄积，增加药物外排。P-gp属于ATP结合盒（ABC）膜转运蛋白超家族，由两个同源部分组成，两部分之间的同源性大约为48%，每一部分约含6个疏水跨膜区和一个ATP结合位点。P-gp作为一种细胞膜上的药物排出泵，通过ATP供给能量，可以将一系列细胞毒性药物转运至胞外，影响其抗肿瘤作用。
在生理状态下，MDR1在细胞中也参与转运功能，其底物有类固醇、激素及胆红素等，并能防止毒素及外源性异物的入侵。几乎所有的肿瘤类型中，包括癌、肉瘤、白血病和淋巴瘤等，均有MDR1基因的表达。MDR1基因突变C3435T是26外显子上3435位点的C被T所替代。基因型TT携带者的MDR1基因编码的P-gp活性比CC/CT型明显降低，对药物较敏感，因此，能较好地吸收化疗药物，使药物在体内维持相对较高的血药浓度。
多数药物通过与特殊靶蛋白结合而发挥药理作用，这些靶蛋白包括受体、酶以及与信号转导、细胞周期控制相关的蛋白。编码药物作用靶点的基因具有基因多态性，并影响药物治疗的敏感性。肾上腺素β 2 受体基因多态性与哮喘患者对β 2 受体激动剂的不同敏感性有关；血管紧张素转换酶基因多态性与高血压患者应用依那普利后血压及尿蛋白的变化有关；糖皮质激素受体基因G679S基因多态性与激素抵抗型哮喘有关，与GG型相比，AA型基因糖皮质激素抵抗哮喘的发生率明显升高，等位基因A是激素抵抗产生的易感基因；载脂蛋白E基因多态性与慢性肾病代谢综合征、糖尿病、老年性痴呆病等有关。
两种以上药物联合应用时，如果联合应用不当，可在体内发生对治疗不利的相互作用，如导致疗效减弱、血药浓度过高、不良反应增多等。
药物相互作用是指同时或相继使用两个或两个以上药物时，其中一个药物的作用受到另一个药物的影响而发生明显改变的现象。典型的药物相互作用对由两个药物组成：药效发生变化的药物称为目标药，引起这种变化的药物称为相互作用药。
药物相互作用对临床治疗的影响可分为有益相互作用、不良相互作用及有争议性的相互作用。药物相互作用中，有益相互作用很少，而不良相互作用较普遍，大多数的药物相互作用中包含不安全因素，可能引起不良反应和毒性反应，应该重点关注。
药物相互作用按发生机制可分为药动学相互作用和药效学相互作用。
药物在吸收、分布、代谢和排泄过程的任一环节受到影响，最终使其在作用部位的浓度增加或减少从而引起药效相应改变。
许多药物通过口服给药，在胃肠道吸收，这一过程受多种因素的影响，对吸收的影响可以表现为吸收速率的改变或吸收程度的变化。
胃肠道的pH可通过影响药物的溶解度和解离度进而影响其吸收。抗真菌药物伊曲康唑需在胃内的酸性pH环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。升高胃内pH的药物（如质子泵抑制剂、H 2 受体拮抗剂和抗酸药）可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。抗酸药使弱酸类药物（如水杨酸类、呋喃妥因、磺胺类、巴比妥等）的解离度增大，可阻碍其吸收。
大多数药物主要在小肠通过被动扩散方式而吸收，胃排空速度的变化通常仅影响药物吸收的速率，而不影响吸收程度。许多药物（如抗酸药、抗胆碱药和镇静催眠药等）可减慢胃排空，从而导致目标药起效延迟，而甲氧氯普胺、西沙必利、多潘立酮则可加速胃的排空，从而使目标药的血中药峰浓度出现得更早、更高。在胃的酸性环境中会被灭活的药物，延缓胃排空的药物可使其暴露时间延长，从而降低其口服生物利用度。加快肠推进运动的药物，会使溶解度降低，使本来难以吸收的目标药来不及从肠道充分吸收即随粪便排出，抑制肠推进的药物则作用相反。如地高辛缓释制剂在肠道内溶解度较低，与抑制肠蠕动的丙胺太林合用，地高辛血药浓度可提高30%左右；如与促进肠蠕动的甲氧氯普胺等合用，可减少其吸收。
螯合作用是指胃肠道中的药物发生不可逆的结合，生成不溶解和难以吸收的络合物、螯合物或复合物。如含有二、三价金属离子的抗酸药，可与四环素类、喹诺酮类发生络合反应而严重影响其吸收。二膦酸盐类如依替膦酸钠、氯屈膦酸钠及阿仑膦酸钠在治疗骨质疏松症时常与钙剂一同处方，若同时服用，两者的生物利用度均显著降低，导致治疗失败。吸附剂也可使一些与其一同服用的药物吸收减少，如活性炭、白陶土、阴离子交换树脂（如考来烯胺、考来替泊）。林可霉素与白陶土同服，其血药浓度只有单独服用时的l/10，考来烯胺可减少普萘洛尔、地高辛、华法林、三环类抗抑郁药、环孢素和甲状腺素的吸收。
口服广谱抗菌药物抑制肠道菌群后，使维生素K合成减少，可加强香豆素类物的作用，应适当减少抗凝药物的剂量。地高辛口服后易被肠道菌群大量代谢灭活，能抑制这些肠道菌群的药物，如红霉素、四环素类和其他广谱抗菌药物可使地高辛血浆浓度增加一倍。
药物经吸收进入血液循环后不同程度地与血浆蛋白发生可逆性结合，酸性药物主要与血浆白蛋白结合，碱性药物除与白蛋白结合外，还与α 1 -酸性糖蛋白结合。当药物合用时，蛋白亲和力强的药物可将蛋白亲和力弱的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来，使其游离型增多，进而对其药动学与药效学产生影响。如水杨酸类、呋塞米可将甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降血糖药物从蛋白结合部位置换下来，使其降糖作用增强，引起低血糖反应；水合氯醛可与华法林竞争与血浆蛋白的结合，使游离药物浓度增加，抗凝作用增强，引起出血倾向。
某些作用于心血管系统的药物可通过改变组织血流量而影响与其合用药物的组织分布，如去甲肾上腺素减少肝血流量，使利多卡因在主要代谢部位肝的分布量减少，可明显减慢该药的代谢，使血药浓度增高；而异丙肾上腺素增加肝血流量，可降低利多卡因血药浓度。
影响药物代谢的相互作用是临床意义最为重要的一类相互作用。CYP450酶是体内与药物代谢相关的重要酶系。临床上绝大多数药物均通过CYP450酶中的 CYPlA2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1 和CYP3A4催化代谢，其中又以CYP3A4含量最多，底物特异性最广泛，因而在药物代谢中有相当的重要性。CYP450酶的底物、抑制剂、诱导剂见表1-2。
表1-2 CYP450酶的底物、抑制剂、诱导剂
续表
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除CYP2D6以外，所有的CYP450酶均可被诱导。加入酶诱导剂可使该酶的底物浓度降低，导致目标药的药效减弱，但如果药物效应是由其活性代谢产物引起的，则也可见药效增强。在多数情况下，酶的诱导可能没有明显临床意义，但对于一些治疗窗窄的药物可严重影响治疗效果，甚至导致不良反应的发生。如酶诱导剂拉莫三嗪可使卡马西平代谢加快，增加环氧化代谢产物浓度而导致毒性；利福平、利福布汀、曲格列酮可诱导口服避孕药的代谢，引起突破性出血，使避孕失败；酶诱导剂苯妥英钠、卡马西平可使环孢素浓度降低，导致移植物排斥；而长期嗜酒可诱导对乙酰氨基酚的代谢，使其在低剂量时也产生肝毒性。因此，加入和停用酶诱导剂时应对原治疗药物的给药方案进行相应调整，以避免酶诱导引起的不良药物相互作用。
但是，如果药物的代谢产物能引起不良反应，则不能通过增加剂量来补偿诱导造成的药效降低。如抗麻风药氨苯砜的羟胺类活性代谢产物可被红细胞摄取，将血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，与利福平合用时，氨苯砜代谢加快，其羟胺类代谢产物生成量增加4倍，若再增加氨苯砜剂量，将明显增加高铁血红蛋白血症的发生率；利福平与异烟肼合用于治疗结核病时，因利福平诱导异烟肼代谢生成较多的肼类中间产物，可使患者药物性肝炎的发生率明显上升。
临床上因CYP450酶的抑制而引起的药物相互作用远较CYP450酶诱导所引起的药物相互作用常见。抑制剂可快速可逆地与相应的酶结合，阻碍酶与底物的结合，如氟西汀与丙米嗪合用时，两药的代谢速率均降低。虽然酶抑制可导致相应目标药在机体的清除减慢，体内药物浓度升高，但酶抑制能否引起有临床意义的药物相互作用取决于多种因素。
如氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药为CYP3A4抑制剂，可使特非那定的血药浓度显著上升，导致Q-T间期延长和尖端扭转性心律失常，威胁患者生命；而抑制舍曲林的代谢则不会引起严重的心血管不良反应。可引起Q-T间期延长的药物包括：抗心律失常药胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁、丙吡胺，抗组胺药特非那定、阿司咪唑，抗感染药红霉素、氯喹，抗精神失常药氯丙嗪、氟哌啶醇、锂盐、硫利达嗪及三环类抗抑郁药，其他如西沙必利、他克莫司、普罗布考、特罗地林。
如果药物有多种代谢途径，当一种途径被抑制后，药物可代偿性经由其他途径代谢消除，药物代谢整体所受影响并不大。但对主要由某一种CYP450酶代谢的药物，如果代谢酶受到抑制，则容易产生明显的药物浓度和效应的变化。另外，有些药物能抑制多种CYP450酶，在临床上容易与其他药物发生相互作用。如H 2 受体拮抗剂西咪替丁能抑制多种CYP450酶而影响许多药物在体内的代谢，当药物与西咪替丁合用时应注意调整剂量，必要时可用雷尼替丁代替西咪替丁。
如果药物的治疗作用有赖于其活性代谢产物，则相应酶的抑制可使活性代谢产物生成减少，导致疗效减退。如可待因需由CYP2D6催化生成吗啡而发挥镇痛作用，抑制该酶有可能使可待因的镇痛作用减弱。氯吡格雷为前体药物，通过CPY2C19代谢，生成能抑制血小板聚集的活性代谢产物，合用CYP2C19抑制剂可使氯吡格雷活化受阻，抗血小板作用降低。
与在胃肠道的吸收过程一样，尿液pH通过影响非解离型药物的比例而影响肾小管的药物重吸收。在碱性尿液中，弱酸性药大部分以解离型存在，重吸收减少，随尿液排出增多，碱化尿液可增加这些药物的肾清除率，如静脉给予碳酸氢钠碱化尿液可用于水杨酸中毒时增加药物的排泄。相反，弱碱性药在酸性尿液中清除率更高，酸化尿液可使苯丙胺尿中排泄量增加，明显缩短其作用时间。
丙磺舒和青霉素竞争肾小管上的酸性转运系统，可延缓青霉素经肾排泄，使其发挥持久的治疗作用。临床上也可见到水杨酸类及其他NSAID通过竞争增加甲氨蝶呤的毒性，有时甚至威胁患者生命。
药效学相互作用包括作用在同一受体或生理系统上的药物间产生的相加、协同或拮抗作用。
两个具有相似药理作用的药物联合用药，则可出现相加或协同作用，并可增加药物不良反应的风险。具有中枢抑制作用的药物如抗抑郁药、催眠药、抗癫痫药和抗组胺药合用，可导致极度嗜睡；某些抗心律失常药、精神安定剂、三环类抗抑郁药和引起电解质平衡紊乱的药物（如利尿剂）均有诱发心律失常的倾向，若合并用药，则可导致严重室性心律失常。其他相加或协同相互作用，如NSAID和华法林合用，增加出血的风险；ACEI和保钾利尿药合用，增加高钾血症的风险；维拉帕米和β受体拮抗剂合用，可出现心动过缓和停搏；呋塞米和氨基糖苷类合用，增加耳、肾毒性；神经肌肉阻滞剂和氨基糖苷类合用，增强神经肌肉阻滞作用；乙醇与苯二氮䓬类合用，增强镇静作用。
同一受体的拮抗剂与激动剂合用将产生竞争性拮抗作用，临床可利用拮抗作用来纠正另一些药物的有害作用，如用阿片受体拮抗剂纳洛酮抢救吗啡过量中毒；用α受体体激动剂间羟胺、甲氧明对抗α受体拮抗剂酚妥拉明过度作用引起的阴茎异常勃起等。作用于不同受体但效应相反的药物合用则可出现功能性拮抗，如氯丙嗪阻断黑质—纹状体通路的多巴胺受体而引起锥体外系反应，苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外系反应。
配伍禁忌是指合用的药物发生直接的物理或化学反应，导致药物作用改变。药物在体外混合时产生沉淀、变色、浑浊、结晶、有效成分含量降低，以及影响药物稳定性的各种问题。需注意的情况包括：在同一输液中使用不宜配伍的药物，药物与溶媒的配伍，入壶药物与原输液之间的配伍等。
1.非离子型药物 临床上最常用的葡萄糖或单糖类溶液，除pH偏酸性外，很少造成配伍禁忌。
2.高渗溶液、过饱和溶液易出现配伍禁忌。
3.电荷相反的两种离子相遇及分子量较高的化合物配伍时，往往会形成可溶性和不溶性的化合物。
4.含有无机离子的药物往往由于Ca 2+ 及Mg 2+ 的缘故而形成沉淀，Fe 2+ 可引起溶液变色，不能与生物碱配伍。
5.阳离子型药物中的游离生物碱在水中溶解度较小，与pH高、缓冲容量较大的弱碱性溶液配伍时，易发生沉淀。
6.阴离子型药物中的游离酸在水中的溶解度也较小，与pH低的溶液或较大缓冲容量弱酸性溶液配伍时也能产生沉淀。
7.阳离子型药物与阴离子型药物间易出现配伍禁忌。阳离子型药物多为胺类药物，阳离子为其有效部位，为增加其稳定性和溶解度，常与酸结合成盐供临床使用；阴离子型药物则本身具有酸性基团，阴离子为其有效部位，常与碱成盐供临床使用。在溶液中，两者可发生反应，生成阳离子盐基或酸，可能出现沉淀或浑浊。阳离子型抗菌药物有氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、林可酰胺类、喹诺酮类、万古霉素及去甲万古霉素等；阴离子型抗菌药物有青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。
8.具有氧化性能的药物和具有还原性能的药物间易发生配伍变化。易氧化（还原性）的药物离子和基团包括I
-
、S
2
O
3
2-
、
、Fe
2+
、邻苯二酚（儿茶酚胺类）、对苯二酚（酚磺乙胺）、烯二醇（维生素C）、吩噻嗪（氯丙嗪）、烯基（多烯脂肪酸）、苯胺基（普鲁卡因、磺胺等）等；具氧化性质的离子和基团包括Fe
3+
、Cu
2+
、
、对醌（维生素K类、泛癸利酮）等。如酚磺乙胺注射液为无色澄明液体，加入碱性输液中，其对二酚基团迅速氧化变成黄色并逐渐加深；肾上腺素注射液为无色澄明液，与碱性输液配伍，其邻二酚基团迅速氧化成浅红色，逐步加深成褐色；盐酸普鲁卡因注射液（多种浓度）与碱性输液配伍，浓度高时可能发生不溶性沉淀，其酯键逐渐水解，疗效降低并氧化成黄色。
9.与药物稳定时的pH相差越大，药物分解失效也越快。
配伍禁忌分为物理性配伍禁忌和化学性配伍禁忌。物理性配伍禁忌即某些药物配合在一起会发生物理变化，主要表现为药物的外观变化；化学性配伍禁忌即某些药物配合在一起发生化学反应，不但改变了药物的性状，而且使药物疗效降低、失效或毒性增强。配伍禁忌常表现为：
由两种或两种以上药物溶液配伍时产生不溶性溶质，如氯化钙与碳酸氢钠溶液配伍，则形成难溶性碳酸钙而出现沉淀；弱酸强碱与水杨酸钠溶液、磺胺嘧啶钠溶液等与盐酸配伍，则生成难溶于水的水杨酸和磺胺嘧啶而产生沉淀；如生物碱类的水溶液遇碱性药物、鞣酸类、重金属、磺化物与溴化物，也产生沉淀等。15%的硫喷妥钠水性注射液与非水溶媒制成的去乙酰毛花苷注射液混合时可析出沉淀。
两种液体药物混合时，其中一种药物析出沉淀或使药液混浊，不仅影响药效，同时也改变了药物浓度。20%甘露醇注射液为过饱和溶液，温度降低时极易出现结晶，在其中加入各种离子均易析出结晶，因此不宜与其他药物配伍，应单独输注。
主要由于药物间发生化学变化或受光、空气影响而变色，可影响药效。奥美拉唑应用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml溶解，如使用250ml或500ml输液，由于配制后pH降低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长更容易变色，可变为棕红色或出现沉淀。原因可能是奥美拉唑中有亚磺酰基苯并咪唑结构，易受pH、光线、重金属离子、氧化性和还原性等多因素影响，尤其在酸性条件时，结构发生破坏性变化，出现变色和聚合沉淀现象。易引起变色的药物有碱类、亚硝酸盐类和高铁盐类，如碱类药物可使芦荟产生绿色或红色荧光，可使大黄变成深红色；碘及其制剂与鞣酸配合会发生脱色，与淀粉类药物配合则呈蓝色；高铁盐可使鞣酸变成蓝色。质子泵抑制剂雷贝拉唑也容易产生黑色、灰色、紫色等颜色变化。
某些药物在水溶液中容易发生水解而失效，如青霉素在水溶性溶媒中易水解，作用丧失。
两种性质不相容的药物经混合后，很快又分离，成为不均匀的分散体。如维生素D 2 等脂溶性药物与葡萄糖或氯化钠注射液混合，稍许静置则分为两层。
血液及血液制品因成分较为复杂，与药物混合后，能引起溶血和血细胞凝聚；甘露醇为过饱和溶液，加入药物可使甘露醇结晶析出；氨基酸、脂肪乳等油乳剂因其稳定性受许多因素影响，故与其他注射液配伍应慎重。
注射剂有时为了使药物溶解、稳定而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇、甘油等，这些非水性溶媒的注射剂加入水性输液（水溶液）中时，会由于溶媒组成改变而析出药物。如氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液中时往往析出氯霉素。
在不适当的pH下，药物会产生沉淀或加速分解。如乳糖酸红霉素在等渗氯化钠中（pH约6.45）24小时分解3%，若在糖盐水中（pH约5.5）则分解32.5%。葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，遇酸不稳定的抗菌药物如青霉素与葡萄糖注射液配伍会引起分解失效。头孢唑林钠与5%葡萄糖注射液及维生素C注射液配伍，24小时内含量下降8.9%。
药物配伍时，首先应根据药物的理化性质及溶媒的pH等特点，选择合适的溶媒。常用溶媒的pH见表1-3。
表1-3 常用溶媒的pH
某些药物与输液中的一种成分反应，形成螯合物和沉淀。如四环素与含钙盐的输液在中性或碱性条件下形成螯合物而产生沉淀。但此螯合物在酸性条件下有一定的溶解度，故在一般情况下与复方氯化钠配伍时不至于出现沉淀。除Ca 2+ 外，四环素还能与Fe 2+ 形成红色螯合物，与Al 3+ 形成黄色螯合物，与Mg 2+ 形成绿色螯合物。
某些离子可加速药物的水解反应，如乳酸根离子能加速氨苄西林的水解，氨苄西林在含乳酸的复方氯化钠注射液中4小时后可损失20%。乳酸根还能加速青霉素的分解，pH为6.4时青霉素的分解速度与乳酸根离子浓度成正比。
某些青霉素类或头孢菌素类药物在放置期间，因pH下降出现变色，溶液变黏稠，这是聚合物所致。聚合物形成与时间及温度有关。
如两性霉素B在水中不溶，其注射剂为胶体分散体，只能加在5%葡萄糖注射液中静脉滴注。如果在有大量电解质的输液中则能被电解质盐析出来，以致胶体粒子凝集而产生沉淀。
配合量的多少会影响浓度，药物在一定浓度下才出现沉淀。如100mg/L间羟胺注射液与100mg/L氢化可的松琥珀酸钠注射液在等渗氯化钠或5%葡萄糖注射液中观察不到变化，但300mg/L氢化可的松琥珀酸钠注射液与200mg/L间羟胺注射液则出现沉淀。
药液混合后的pH受注射液缓冲能力的影响，含有乳酸根、醋酸根等有机阴离子的溶液，有一定的缓冲容量，在酸性溶液中沉淀的药物在含有缓冲能力的弱酸溶液中常会出现沉淀。如5%硫喷妥钠10ml加入0.9%氯化钠注射液或林格液（500ml）中不产生变化，但加入含乳酸盐的葡萄糖注射液中则析出沉淀，这是由于pH较低并有一定缓冲容量的溶液，使混合后的pH下降至药物沉淀的范围以内所致。
多数药物在溶液中的变化反应是一个较长的过程，要做到新鲜配制，并在规定的时间内用完。
反应速度受温度影响很大，温度升高反应速度加快，配好的输液应避免温度过高。
有些药物混合时产生沉淀现象，可用改变混合顺序的方法来克服。如1.0g氨茶碱与300mg烟酸配伍，先将氨茶碱用输液稀释至100ml，再慢慢加入烟酸则可达到澄明的溶液，如先将两种药液混合后再稀释则会析出沉淀。
有些制剂在配伍时发生异常现象，并不是成分本身而是原辅料不纯（含有杂质）所引起。如氯化钠原料中含有微量的钙盐，当与2.5%枸橼酸钠注射液配制时往往产生枸橼酸钙的悬浮微粒而浑浊。中草药注射液中未除尽的高分子杂质也能在长久贮存过程中或与输液配伍时出现混浊或沉淀，还应考虑到注射剂中各种附加剂之间或附加剂与药物之间的配伍变化。
预防配伍禁忌的发生，首先要求医护人员了解药物配伍禁忌知识，避免诱发配伍禁忌的情况发生。
1.详细阅读各类药品说明书，了解药物用法用量、注意事项、配伍禁忌等，及时发现各药物之间是否存在配伍禁忌。
2.在药物配伍禁忌尚未明确时多观察、试验，总结经验，发现问题及时处理，并向临床提供配伍禁忌依据，建议将两种不明配伍禁忌的药物分别输注，以避免混浊、沉淀出现。
3.不同类药物的注射器分开使用，如喹诺酮类、头孢菌素类、钙剂、中药制剂等容易和其他药物发生反应，都应分别选用注射器。
4.在两种可能发生配伍禁忌的药物之间，用20ml未加任何药物的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲净输液管中的剩余药物，避免潜在的或直接的配伍反应。
5.不同类的药物注射器勿在同一瓶未加任何药物的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中抽吸，以免发生配伍禁忌现象。
一旦发现配伍禁忌现象，应根据发现的早晚采取相应措施：
1.如果配好液体输液前即发现配伍禁忌现象，首先将有配伍禁忌的输液单独妥善保管，避免误用于患者，同时应查清原因，如因药液浓度过高出现沉淀，可进一步稀释，如沉淀消失可继续使用；若为药物变性、变质等不能挽回或分析不清原因的情况，应丢弃配好的输液，查找原因，重新配制输液。
2.如果输液接瓶时发现配伍禁忌现象，或配伍禁忌仅出现在莫菲氏管内，应立即关闭输液器上的速度调节器，夹紧莫菲氏管上段的输液管，拔出输液针头，停止输液。也可不拔出输液针头，关闭速度调节器后立即准备另一瓶液体相同但不含药物的输液，换用新输液器，导出液体后关闭输液器上的速度调节器；将患者原来使用的输液器头皮针末端反折捏紧，避免进入空气或使患者血液流出，将输液器和头皮针连接处分离，与新输液器连接并确认无空气后打开速度调节器临时输注空白液体，待配好液后继续输液。
3.如输液过程中发现配伍禁忌现象，应迅速关闭输液器的速度调节器，拔出输液针头，停止输液，根据情况采取相应救治措施。
有些药物由于其特殊性质，不适于与其他药物配伍。
血液不透明，在产生沉淀混浊时不易观察。血液成分极复杂，与药物的注射液混合后可能引起溶血、血细胞凝聚等现象，故不应加入任何药物。
不应与其他药物、全血和红细胞混合使用。
甘露醇注射液含20%或25%甘露醇，为过饱和溶液（甘露醇在水中的溶解度为1∶5.5），但一般不易析出结晶，即使有结晶析出也可通过加温使之完全溶解后再应用。甘露醇注射液加入某些药物如氯化钾、氯化钠等，能引起甘露醇结晶析出。
这种制品要求油的分散程度很细，油相直径在几微米（μm）以下，乳剂的稳定性受许多因素影响，加入药物往往会破坏乳剂的稳定性，产生乳剂破裂、油相合并或油相凝聚等现象。
中药注射液的成分复杂，与其他药物配伍不当会产生溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一系列变化。如复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、诺氟沙星等喹诺酮类药物配伍时，会立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶等。复方丹参注射液加入低分子右旋糖酐注射液中静脉滴注，较易引起过敏反应。因此，临床应用中药注射液时应单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合使用。
5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，为弱酸性溶媒，在酸性条件下不稳定、易分解、变色、沉淀的药物一般不适合用5%或10%葡萄糖注射液溶解配伍。
唑：
遇酸类可析出不溶性的磺胺嘧啶（SD）结晶，若用5%葡萄糖注射液稀释，由于葡萄糖注射液的弱酸性，有时可析出结晶。
在pH 5～6的溶液中稳定，在酸性液中分解，疗效降低。
不得与其他药物混合或一同输注，不得使用含有葡萄糖（α-D-葡萄糖）的稀释液，忌与5%或10%葡萄糖注射液配伍。
混合后液体即刻呈乳白色或出现沉淀，忌配伍。
呈碱性，低pH可析出沉淀，溶液变色。5%葡萄糖注射液直接加入阿昔洛韦瓶内可出现白色絮状浑浊，应先用0.9%氯化钠注射液溶解阿昔洛韦，再用5%葡萄糖注射液稀释，或直接用0.9%氯化钠注射液稀释。
酸性溶液中可形成微细沉淀，不可与葡萄糖注射液配伍。
只能用0.9%氯化钠注射液稀释，不能用5%葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀释，否则会出现不同程度的沉淀。
含量降低，疗效降低。
分解速度加快，忌配伍。
本品注射剂不宜与酸性药物配伍，以免产生沉淀，不宜用葡萄糖注射液溶解、稀释。
是一种几乎不溶于水的有机弱碱，制备注射液时常加入能与水任意混合的丙二醇以助溶。地西泮注射液与5%葡萄糖注射液配伍静脉滴注常产生浑浊甚至白色片状悬浮物，因为本品的酸性水溶液不稳定，放置或加热即水解产生2-甲氨基-5-氯-二苯甲酸和甘氨酸。
其注射剂为加碱制成的钠盐，碱性较高，不宜用葡萄糖注射液稀释。
与葡萄糖混合发生沉淀，禁止配伍使用。
含量降低，疗效降低。
灯盏细辛、鸦胆子油乳等。
0.9%氯化钠注射液为含氯离子的中性电解质溶液，与药物的配伍禁忌可能与氯离子作用、pH变化等因素有关。
（1）培氟沙星、氟罗沙星、依诺沙星等喹诺酮类药物为大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应析出沉淀，因而禁与含氯离子的0.9%氯化钠注射液或其他含氯离子的溶液配伍。
（2）乳糖酸红霉素：忌直接配伍，直接加入0.9%氯化钠注射液中，可形成溶解度小的红霉素盐酸盐，产生胶状不溶物。因此，应先用注射用水将乳糖酸红霉素溶解，再加入0.9%氯化钠注射液中。
（3）促皮质素：不宜与中性及偏碱性的注射液如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等配伍，以免产生混浊。
（4）两性霉素B：注射用粉针、脂质体及两性霉素B胆固醇酰硫酸钠复合物用氯化钠注射液均可产生沉淀，忌配伍。应先用灭菌注射用水溶解，然后用5%葡萄糖注射液稀释。
（5）地西泮：是一种几乎不溶于水的有机弱碱，制备注射液时常加入能与水任意混合的丙二醇以助溶，与0.9%氯化钠注射液配伍产生浑浊和沉淀。
（6）奥沙利铂：与氯化物、碱性药物、碱性制剂等存在配伍禁忌，也不能用含铝的静脉注射器具，应用5%葡萄糖注射液稀释。
（7）吡柔比星：只能用5%葡萄糖注射液或注射用水，不能用0.9%氯化钠注射液稀释，以免pH的原因影响效价或产生浑浊。
（8）安吖啶：不能与氯化钠及其他含氯溶液配伍，主要是由于其盐酸盐溶解度小，易产生沉淀。
（9）多烯磷脂酰胆碱：与电解质溶液合用产生沉淀，因此严禁用电解质溶液稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。若用其他溶液配制，混合液pH不得低于7.5。
（10）硫酸普拉睾酮钠：系硫酸盐，用0.9%氯化钠注射液溶解可出现混浊，应采用注射用水或5%葡萄糖注射液溶解，充分震荡使其完全溶解后立即使用。
（11）硝普钠：在酸性溶液中比在碱性溶液中稳定。
（12）胺碘酮：稀释液时只能用5%葡萄糖注射液，禁用0.9%氯化钠注射液。
（13）双嘧达莫：与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，不宜混合。
（14）去甲肾上腺素：为酸性注射液，宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，而不宜用氯化钠注射液稀释。
（15）甘露醇：避免与无机盐类药物配伍，以免引起甘露醇结晶析出。
（16）中草药注射剂：丹参酮、刺五加、银杏叶、黄芪、参麦、生脉、冠心宁、丹红、丹参、β七叶皂苷钠、葛根素等均不宜与0.9%氯化钠注射液配伍。茵栀黄注射液：配伍后药液颜色加深，药效下降、微粒增加。
林格液即复方氯化钠注射液，含氯化钠0.85%、氯化钾0.03%、氯化钙0.033%；林格乳酸盐注射液即乳酸钠林格液，每1000ml中含乳酸钠3.1g、氯化钠6.0g、氯化钾0.3g、氯化钙0.2g。配伍禁忌的产生可来自氯离子、钙离子等因素。
与含乳酸盐的林格液不相容，忌配伍。
忌直接配伍，须先用灭菌注射用水溶解后再缓缓加入至林格液中，否则会产生乳白色沉淀。
与钙离子生成头孢曲松钙沉淀，严禁配伍使用。
化学特性与乳酸盐不相容，因此使用的稀释液不能含有乳酸盐。
忌配伍，可出现沉淀。
注射用粉针、脂质体及两性霉素B胆固醇酰硫酸钠复合物用氯化钠注射液均可产生沉淀，忌配伍。
与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，不宜混合。
含双嘧达莫，与葡萄糖注射液以外的其他注射液可发生配伍变化，配伍会有微量絮状物出现，不宜混合。
配伍后效能降低，忌配伍。
与氯化合物、碱性药物、碱性制剂等存在配伍禁忌，也不能用含铝的静脉注射器具。
建议用0.9%的氯化钠注射液溶解稀释，不能溶于含钙的稀释剂。
与电解质溶液合用产生沉淀，因此严禁用电解质溶液稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。
脂肪乳是由大豆油、卵磷脂、甘油、注射用水等组成的乳状液，稳定性易受各种因素的影响，从而出现配伍禁忌。脂肪乳剂为油水混悬制剂，是不稳定体系，加入电解质易产生破乳，与电解质如氯化钾、氯化钙、硫酸镁、葡萄糖酸钙等配伍时应注意加入顺序。
碳酸氢钠注射液为碱性溶液，其碱性特点是产生配伍禁忌的主要原因，碳酸根离子被中和生成碳酸盐沉淀。
青霉素水溶液稳定的pH为6.0～6.5，配伍后会失活、疗效降低；氨苄西林钠配伍后疗效会降低，且外观有乳光；哌拉西林/他唑巴坦配伍后疗效会降低。
头孢噻肟、头孢哌酮钠禁止配伍；头孢他啶在碳酸氢钠溶液中的稳定性较在其他溶液中差。
厄他培南忌配伍；亚胺培南/西司他丁的稳定pH为6.5～7.5，在酸性或碱性溶液中不稳定。
加替沙星不宜配伍；环丙沙星配伍后出现白色混浊。
唑：
忌配伍，因可产生沉淀。
不能与碱性溶液混合。
遇碱性药物可引起分解。
包括顺铂、卡铂、奥沙利铂等，与碱性药物、碱性制剂等存在配伍禁忌。
多柔比星、表柔比星在碱性溶液中迅速分解，不宜配伍。
多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等，在pH＞6的溶液中发生分解，忌配伍。
艾司洛尔、拉贝洛尔等，pH为中性时相对稳定，在碱性溶液中会快速水解或产生沉淀，忌配伍。
洋地黄毒苷、地高辛、毒毛花苷K不可与碱性溶液配伍。
与pH大于5.7的溶液发生沉淀反应。
酸性药物，不宜与碱性溶液配伍。
不宜与中性及偏碱性的注射液配伍，以免产生混浊。
对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人、肝肾功能不全者及同时伴有其他并发症的患者，忽略其特殊的生理、病理情况给予药物治疗可发生药害事件，包括使用含过敏成分的复方制剂等。
药品说明书中，关于药品的用法和注意事项，有时用“禁用”“忌用”“慎用”等描述。
“禁用”即指绝对禁止使用，如果给患者使用，可能会发生严重的不良反应或中毒。如心动过缓、心力衰竭的患者应禁用普萘洛尔，青光眼的患者应禁用阿托品；对青霉素过敏的患者禁用青霉素类药物，否则将引起严重的过敏反应，甚至死亡。
“忌用”是指避免使用或最好不用。有些患者在服用某些药物后可能引起明显的副作用，如磺胺类药物对肾脏有损害作用，肾功能不良者忌用；抗结核药异烟肼有肝损害，肝功能不良者应当忌用。但当病情需要使用某些忌用药物时，应当使用药理作用类似但不良反应较小的其他药物代替。若必须使用，须同时开具能对抗或减弱其副作用的药物，将可能面临的不安全因素减到最低限度。
“慎用”指的是用药时应小心谨慎，使用药物后应注意观察，特别是儿童、老年人、孕妇及心、肝、肾功能低下者，尤应慎重。若出现不良反应，应立即停药。但慎用不等于不能使用，一般来说，患者遇到必须使用慎用药物的情况，应权衡利弊，慎重考虑，在医生的指导下应用。
药品说明书是临床用药的依据，是关于药品信息的法律文书，临床用药应根据药品说明书选择药物，并根据说明书提供的给药剂量用药。如果超说明书剂量用药，可能增加治疗风险。
药品说明书有其局限性，存在药品说明书滞后于临床医学发展的问题，若更改药品说明书的药品信息，制药企业需提供药品安全性和有效性数据，供药品监督管理部门审核确定。由于时间和成本原因，部分药品说明书不能代表该药物的最新治疗信息。
实际上，临床医生在医疗实践中有可能采纳学术交流研讨或文献报道证实药品说明书之外的用法，这类用法在医疗实践中发挥了重要作用，其存在的因素：用药是为了患者的利益而不是试验的研究；合理的科学理论基础；规范的随机对照临床研究资料；注意事项、禁忌证、警告等信息，及时告知患者，让患者知情药品说明书之外用法的危险程度、用药目的。
本书所说超剂量用药，不包括以上意义的超说明书用药。