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高血压，慢性肾功能不全，降压药物，氨氯地平，ARB
患者，男，55岁，于半年前排泡沫尿，不伴发热、畏寒，无尿急、尿频、尿痛，既往2年前行右肾肿物切除术。查体：体温36.9℃，呼吸 21次/min，心率72次/min，血压189/116 mmHg，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。血生化：尿素氮13.1mmol/L，血清肌酐 256μmol/L，尿酸 512μmol/L；尿常规：比重 1.016，白细胞 20 个 /μl，尿蛋白 3+，24h 尿蛋白 1.2g，尿糖 +。肾穿刺病理：慢性肾小球肾炎。
诊断：
慢性间质性肾炎
慢性肾功能不全
处方：
复方α酮酸片2.52g 口服，一日3次
尿毒清颗粒5g 口服，一日3次
苯磺酸氨氯地平片5mg 口服，一日1次
1.对于慢性间质性肾炎已进入慢性肾功能不全的患者，应积极控制加速慢性肾脏病进展的危险因素，包括高血压、蛋白尿、高尿酸等，尽可能保护患者的残存肾功能。本案患者临床表现为高血压、高尿酸和大量蛋白尿，单用长效二氢吡啶类药物苯磺酸氨氯地平片难以控制血压。
2.对于非糖尿病肾病（肾小球疾病、小管间质疾病、囊肿性肾病），高血压治疗仍应首选ACEI或ARB，血压的靶目标为130/80mmHg。肾素-血管紧张素系统（RAS）在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。RAS中的Ang Ⅱ作为其中的重要成分，不仅产生血液动力学效应，尚存在不依赖于血流动力学的多种效应。ACEI和ARB都阻断Ang Ⅱ的效应，ARB可完全阻断Ang Ⅱ与AT1受体结合效应，同时增加AT2受体结合后效应，有利于降压。对于尿蛋白肌酐比值＞200mg/g的患者，无论有无高血压均应当使用ACEI或ARB作为降压药物，单剂量使用时可使收缩压下降10～15mmHg，除降压作用外还可通过降低肾小球毛细血管内压、降低通透性、改变系膜细胞功能和干扰血管紧张素介导的氧自由基的产生等机制减少尿蛋白的排泄，延缓肾脏病的进展。本案患者肾功能已出现中度损害，优先选择主要经肝胆排泄的ARB，如替米沙坦等。
3.对于慢性间质性肾炎进入慢性肾功能不全的患者，出现继发性高尿酸血症而无痛风病史的，一般予以长期补充碳酸氢钠3～10g/d，分2～3次口服，纠正慢性代谢性酸中毒状态，碱化尿液，促进尿酸排泄。建议处方中加用碳酸氢钠片1.0g，口服，一日3次。
高血压合并慢性肾功能不全患者降压应首选ACEI或ARB，且优先选择主要经肝胆排泄的ARB以减少肾功能损伤。