第五节
荨麻疹类皮肤病

一、荨麻疹类皮肤病概述

（一）荨麻疹

1.疾病概述

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，约20%的患者伴有血管性水肿。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作，持续时间在6周以上。

荨麻疹临床表现为风团和/或血管性水肿，发作形式多样，风团的大小和形态不一，多伴有瘙痒。病情严重的急性荨麻疹还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状。按照发病模式，结合临床表现，可将荨麻疹进行临床分类。不同类型荨麻疹的临床表现有一定差异，见表1-8。

2.治疗原则

治疗原则为祛除病因，抗过敏和对症治疗。旨在完全控制荨麻疹症状，提高患者的生活质量。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制订并调整治疗方案。

（1）系统药物治疗

1）急性自发性荨麻疹：

去除病因，治疗上首选第二代非镇静抗组胺药，常用的第二代非镇静抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、奥洛他定等。在明确并祛除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素类药物：泼尼松30～40mg/d，口服4～5 天后停药，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹患者；1∶1 000肾上腺素注射液0.2～0.4ml皮下或肌内注射，可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿患者。儿童应用糖皮质激素类药物时可根据体重酌情减量。

2）慢性自发性荨麻疹

一线治疗：首选第二代非镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准，以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3～6个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用，因此不作为一线选择。

二线治疗：第二代抗组胺药常规剂量使用。2周后不能有效控制症状时，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可更换抗组胺药品种，或联合其他第二代抗组胺药以提高抗炎作用，或联合第一代抗组胺药睡前服用以延长患者睡眠时间，或在获得患者知情同意情况下将原抗组胺药增加2～4倍剂量。

三线治疗：上述治疗无效的患者，可考虑选择以下治疗。雷公藤多苷片：1～1.5mg/（kg·d），分 3次口服。使用时需注意对造血系统的抑制、对肝脏的损伤及生殖毒性等不良反应。环孢素：3～5mg/（kg·d），分2～3次口服。因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。生物制剂：如奥马珠单抗［omalizumab，抗免疫球蛋白E（IgE）单抗］，对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效，推荐按150～300mg剂量皮下注射，每4周注射1次，但需注意其罕见的过敏反应。糖皮质激素类药物：适用于上述治疗效果不佳的患者，一般建议予泼尼松0.3～0.5mg/（kg·d）（或相当剂量的其他糖皮质激素类药物）口服，好转后逐渐减量，通常疗程不超过2周，不主张常规使用。国外有研究显示，部分难治性慢性荨麻疹采用补骨脂素加长波紫外线（PUVA）或中波紫外线均有一定治疗作用，并以PUVA疗效更佳。

3）诱导性荨麻疹：

在抗组胺药的基础上，根据不同类型荨麻疹可联合使用不同药物。如皮肤划痕症可联合使用酮替芬或者UVA1及NB-UVB；冷接触性荨麻疹可联合使用赛庚啶、多塞平或进行冷脱敏治疗；胆碱能性荨麻疹可联合使用达那唑、酮替芬等；日光性荨麻疹可联合使用羟氯喹、UVA1或UVB的脱敏治疗；抗组胺药对延迟压力性荨麻疹治疗效果较差，这类患者可选择糖皮质激素类药物、氨苯砜或柳氮磺吡啶等治疗。

4）其他治疗：

因感染引起者可适当选用抗生素。

（2）外用药物治疗：

夏季可选止痒液、炉甘石洗剂等，冬季则选有止痒作用的乳剂（如苯海拉明霜）；对日光性荨麻疹还可局部使用遮光剂。

（二）血管性水肿

1.疾病概述

血管性水肿（angioedema）又称“巨大荨麻疹”，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，分获得性和遗传性，后者罕见。

（1）获得性血管性水肿：

常见于皮肤比较松弛的部位如眼睑、口唇及外阴，亦可见于非松弛部位的皮肤如手足肢端。

（2）遗传性血管性水肿：

多数患者在儿童或少年期开始发作，往往反复发作至中年甚至终身，但中年后发作的频率与严重程度会减轻，外伤或感染可诱发本病。主要发生在3个部位：①皮下组织；②腹腔脏器；③上呼吸道。

2.治疗原则

获得性血管性水肿的治疗原则与荨麻疹相同。遗传性血管性水肿的治疗比较困难，通常用糖皮质激素类药物治疗无效。部分患者用桂利嗪治疗有效，肾上腺素是唯一在发作期暂时有效的药物。长期使用氨基己酸等抗纤溶酶药物及雄性激素类药物可使症状缓解和预防发病。急性严重发作患者，可使用C1酯酶抑制物（C1INH）浓缩制剂或激肽释放酶抑制剂治疗。新鲜冷冻血浆主要用于患者择期外科手术（尤其头颈部）的术前准备，以预防急性水肿的发生。

二、荨麻疹类皮肤病治疗药物特点及审方要点

荨麻疹类皮肤病的系统治疗药物，最主要的是抗组胺药（特点及审方要点，见第一章第四节），根据荨麻疹类型和严重程度，在抗组胺药基础上，系统治疗药物还有糖皮质激素类药物及奥马珠单抗等。外用制剂有炉甘石洗剂、苯海拉明霜等。

【参考文献】

［1］《中国国家处方集》编委会. 中国国家处方集: 化学药品与生物制品卷 [M]. 2版. 北京:科学出版社,2020.

［2］卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南 [M]. 2版. 重庆: 重庆出版社, 2014.

［3］张学军, 郑捷. 皮肤性病学 [M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［4］中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心. 中国荨麻疹诊疗指南（2018版）[J]. 中华皮肤科杂志,2019, 52 （1）: 1-5.

审方实操案例

审方实操案例使用步骤：

1.阅读门诊处方或者医嘱。

2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。

3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。

荨麻疹治疗药物审方实操案例

审方思维训练卡

一、规范性审核（在相应的方框内打钩）

□处方内容缺项。

□医师签名、签章不规范。

□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。

□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。

□未使用药品规范名称开具处方的。

□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。

□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。

□单张处方超过5种药品。

□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。

二、适宜性审核（在表格内填写存在的问题）

参考答案：

该处方为用药不适宜处方。

√ 用法、用量不适宜：首先，地氯雷他定干混悬剂，用于6～11岁儿童，2.5mg/次，口服，1次/d；该患儿10岁，处方超过说明书用量。其次，依巴斯汀片，用于6～11岁儿童，5mg/次，口服，1次/d；该患儿10岁，处方超过说明书用量。

审方依据：

1.地氯雷他定干混悬剂药品说明书。

2.依巴斯汀片药品说明书。

（罗芬　罗霞） PYo78dwNlf/cy0//WlECXzZkn3ixgZEcBOOoSQI/BPvgph7TMaR8Jj8q+HAHpdz1