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支气管哮喘（bronchial asthma），简称“哮喘（asthma）”，以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气短、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。
哮喘可分为慢性持续期、急性发作期和临床缓解期。
哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险，在使用最小有效剂量药物治疗的基础上，或不用药物能使患者活动不受限制，并能和正常人一样生活、学习和工作。目前，哮喘尚不能根治，但长期规范化治疗可使大多数哮喘患者达到良好或完全的临床控制，减少复发乃至不发作。有效的哮喘治疗需要哮喘患者（或父母/监护人）和医务人员间建立良好的关系。
1.目前药物治疗仍是控制哮喘的主要方案，常见药物可分为两类。
（1）控制类药物：需要每天使用并长时间维持应用的药物，主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态，包括吸入性糖皮质激素（ICS，最有效、安全的控制类药物）、吸入性糖皮质激素/长效β 2 受体激动药（ICS/LABA）、全身性糖皮质激素、白三烯调节剂（LTRA）、缓释茶碱、抗免疫球蛋白E（IgE）单克隆抗体。
（2）缓解类药物：又称“急救药物”，急性发作时可按需使用，主要通过迅速解除支气管痉挛，缓解患者哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β 2 受体激动药（SABA）、ICS/福莫特罗、全身性糖皮质激素、吸入型抗胆碱药、短效茶碱。
2.哮喘慢性持续期 哮喘慢性持续期亦称“哮喘非急性发作期”，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。目前，治疗哮喘慢性持续期的方案有非药物治疗和药物治疗。
（1）非药物治疗：可减轻哮喘患者的症状、减少未来急性发作风险。包括：①脱离变应原；②戒烟及避免香烟暴露；③规律地进行体育运动；④去除职业相关的哮喘相关因素；⑤健康饮食。
（2）药物治疗：哮喘慢性持续期长期治疗方案分为5级（表1-12），根据患者的初始症状确立治疗级别。哮喘是可变疾病，需要临床医师和/或患者定期调整治疗，包括升级治疗和降级治疗。升级治疗前需排除和纠正影响哮喘控制的因素，如药物吸入方法不正确、依从性差、持续暴露在变应原、存在合并症所致的呼吸道症状等。
1）升级治疗：有以下3个方案。①起始治疗效果不佳，且证明症状与哮喘相关，吸入技术和依从性良好，应给予升级治疗并维持3个月左右；②某些情况下，如病毒感染或季节性变应原暴露后，可给予短期的升级治疗，如增加吸入性糖皮质激素（ICS）剂量1～2周；③使用布地奈德/福莫特罗的患者，在继续维持剂量的治疗条件下，患者可以根据自身症状，每日按需调整药物的给药次数。
2）降阶梯治疗：当哮喘症状得到良好的控制，肺功能已稳定3个月或3个月以上，则考虑降阶梯治疗。推荐的药物减量方案，通常首先减少激素用量，每3个月减少ICS剂量的25%～50%，再减少使用次数（如2次/d减少至1次/d），再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗直到最终停止治疗。
表1-12 哮喘慢性持续期长期（阶梯式）治疗方案
注：该推荐方案适用于成人、青少年和6岁以上儿童；茶碱不推荐用于12以下岁儿童；6～11岁儿童第3级治疗首选中等剂量ICS；噻托溴铵吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，但不适用于12以下岁儿童。ICS：吸入性糖皮质激素；SABA：短效β 2 受体激动药；LABA：长效β 2 受体激动药；OCS：口服用糖皮质激素；LAMA：长效抗胆碱药；LTRA：白三烯调节剂。
3.哮喘急性发作期 治疗原则是去除哮喘诱因，使用支气管扩张药、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素，尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症的发生。
（1）轻度和部分中度急性发作：主要治疗为反复吸入速效β 2 受体激动药，在第一小时每20分钟吸入2～4喷。随后根据治疗反应调整剂量。亦可口服氨茶碱或特布他林。如果治疗反应不好，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时及时到医院就诊。
（2）部分中度和重度急性发作：主要治疗措施包括氧疗；雾化吸入速效β 2 受体激动药；可联合雾化吸入β 2 受体激动药和抗胆碱药；可静脉应用茶碱类药物；尽早使用全身性糖皮质激素，可口服或静脉给药（建议用法：口服泼尼松龙30～50mg/d或等效的其他激素。严重的急性发作，可静脉使用甲泼尼龙80～160mg，或氢化可的松400～1 000mg分次给药。全身糖皮质激素的疗程一般为5～7天）。
（3）危重度急性发作：经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，经全面评估后应及时给予机械通气治疗（可先采用面罩无创机械通气，对于无创机械通气无效或不能配合或出现呼吸骤停的患者应及时气管插管机械通气）。
对于所有急性发作的哮喘患者都要寻找其急性发作的诱因，处理各种诱发因素，制订个体化长期治疗方案以及哮喘行动计划，预防再次急性发作。中国哮喘患者接受《全球支气管哮喘防治创议》（GINA）推荐ICS高限剂量的半量，也能获得与高限剂量相似的效果。
4.合并症 哮喘患者常并发多种疾病，哮喘急性发作可以并发呼吸衰竭、肺部感染、代谢综合征等，临床表现错综复杂，需要根据患者病症的轻重缓急做出先后主次的安排。病症与病症之间存在有机联系，综合评估病情变化，患者应当积极诊断和治疗这些合并症，合理安排药物治疗。
支气管哮喘药物类别有糖皮质激素、β 2 受体激动药、白三烯受体拮抗剂、抗胆碱药、茶碱类药物等。
即所选药物是否与诊断相符。哮喘治疗应长期规律使用控制药物，按需使用缓解药物，并根据分期分级采用阶梯治疗原则。不根据哮喘的病情特点和指南原则用药，需要与处方医师及时沟通。
患者选择的药物是否存在禁忌，如长效抗胆碱药（LAMA）仅用于18岁以上患者。有活动性消化性溃疡患者和未经控制的惊厥性疾病患者禁止使用茶碱类药物。
应注意鉴别哮喘的严重程度，选择适宜的给药途径、频次。短效的β 2 受体激动药作用时间短，需要多次使用，注意处方开具的频次。
参考说明书，注意用药是否存在配伍禁忌、相互作用，如抗胆碱药与洋地黄类药物存在相互作用，不宜同时使用；选用茶碱类药物时，应注意避免联合使用地尔硫䓬、维拉帕米、大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌药物等。
支气管扩张药即平喘药，主要作用是解除支气管痉挛，控制哮喘急性发作。相较于糖皮质激素，该类药物无抗炎作用，但是该类药物由于支气管扩张药作用快而明显，易被患者接受。即便如此，患者也不能过度依赖这些缓解症状的药物。根据作用机制位点不同，可将其分为三大类：β 2 受体激动药、抗胆碱药（常用M胆碱受体拮抗剂）、茶碱类药物。前两种目前提倡吸入用药，优点是起效快，全身不良反应小。茶碱类是一类甲基黄嘌呤类衍生物，可直接扩张支气管平滑肌。熟知此三类支气管扩张药的优缺点及不良反应有利于指导治疗，获取最佳疗效。
β 2 受体激动药是支气管哮喘的重要治疗药物。β 2 受体激动药通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β 2 受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒与介质的释放、降低微血管通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解气喘症状，是临床最常用的支气管扩张药之一。根据起效时间和作用时间可将吸入型β 2 受体激动药分为两类：第一类，短效β 2 受体激动药（维持时间4～6小时），主要用于迅速缓解哮喘症状，如沙丁胺醇，特布他林等。第二类，长效β 2 受体激动药（维持时间10～12小时），又分为：①起效快且作用时间长，既可用于迅速缓解哮喘，又可作为维持治疗的药物，如福莫特罗；②起效慢而作用时间长，只能作为维持治疗药物，如沙美特罗。速效β 2 受体激动药是缓解哮喘症状的首选药物，吸入型长效β 2 受体激动药与糖皮质激素的联合疗法适用于中至重度哮喘患者的长期治疗。
支气管哮喘及支气管痉挛，参见表1-5。
沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗。
肾上腺素受体激动药过敏者禁用。甲状腺功能亢进症、心血管疾病、心律失常、心电图Q-T间期延长和高血压、糖尿病等患者使用β 2 受体激动药时要慎用。
肌颤、头痛、心律不齐、外周血管扩张和睡眠及行为紊乱。反常支气管痉挛、荨麻疹、血管性水肿、低血压和虚脱也有报道。使用高剂量β 2 受体激动药的患者，可伴有低钾血症。
FDA妊娠分级C级（特布他林B级），权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。
余参见本章第一节慢性阻塞性肺疾病β 2 受体激动药特点及审方要点。
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
门诊处方
续表
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
该处方为用药不适宜处方。
√ 联合用药不适宜：布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松吸入粉雾剂同为ICS/LABA复方制剂，两种药物作用机制相同，属于重复用药，需要向处方医生确认是否需要同时使用两种同类药物。
1.布地奈德福莫特罗粉吸入剂药品说明书。
2.沙美特罗替卡松吸入粉雾剂药品说明书。
异丙托溴铵对于慢性持续期哮喘，可短期缓解症状。对于威胁生命的哮喘或标准治疗无效的持续哮喘，异丙托溴铵雾化溶液可用于其他标准治疗中。
茶碱类药物扩张支气管作用不及β 2 受体激动药强，起效慢，一般情况下不宜采用。受体激动药不能控制的急性哮喘，可用静脉注射氨茶碱；慢性哮喘患者可口服氨茶碱以防止急性发作。
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
门诊处方
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
该处方为用药不适宜处方。
√ 用法、用量不适宜：大环内酯类抗生素可降低茶碱清除率，增高茶碱血药浓度，茶碱与上述药物琥乙红霉素片合用时，应适当减量。茶碱缓释片用法为2次/d，起始剂量为0.1～0.2g（1～2片），早晚用100ml温开水送服。该处方中茶碱使用剂量偏大。
1.茶碱缓释片药品说明书。
2.琥乙红霉素片药品说明书。
3.国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：2015年版.化学药和生物制品卷［M］.北京：中国医药科技出版社，2017.
白三烯（leukotriene，LT）是花生四烯酸经5-脂氧合酶（LOX）代谢的一组产物。其中，LTB 4 与炎症细胞趋化有关，而LTC 4 、LTD 4 、LTE 4 统称为半胱氨酰白三烯（cysteinyl-LT），与炎症密切相关，是哮喘发病中重要的炎症介质。肺组织受抗原攻击时，多种炎症细胞（嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞等）均能释放cysteinyl-LT。cysteinyl-LT可引起支气管黏液分泌，降低支气管纤毛运动，增加微血管通透性，引起气道水肿和嗜酸性粒细胞浸润，刺激神经末梢释放缓激肽，引起气道炎症反应。白三烯受体拮抗剂通过阻断cysteinyl-LT的上述作用治疗哮喘。
主要用于支气管哮喘患者的预防和治疗；对吸入糖皮质激素不能控制的哮喘患者和对运动诱发的哮喘及哮喘伴随鼻窦炎有效；也可用于抗原、运动、冷空气和非特异性刺激引起的支气管痉挛；也用于减轻过敏性鼻炎症状。
孟鲁司特钠和扎鲁司特。
对本类药品中任何成分过敏者禁用。
本类药物一般耐受性好，轻微不良反应，通常不需要终止治疗。常见的不良反应为头痛、皮疹、胃肠道反应等，儿童使用可出现精神、神经症状。极少数同时口服糖皮质激素病例可发生嗜酸性肉芽肿性多血管炎。
无孕妇研究资料，孕妇服用本类药物应权衡利弊。哺乳期妇女用药见表1-13。肾功能不全的患者无须调整剂量。
白三烯受体拮抗剂审方要点见图1-9，审方要点列表见表1-13。
表1-13 白三烯受体拮抗剂审方要点列表
图1-9 白三烯受体拮抗剂审方要点
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
门诊处方
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
该处方为用药不适宜处方。
√ 用法、用量不适宜：该患者68岁，成人服用孟鲁司特钠的用量应为10mg/次，1次/d。
1.孟鲁司特钠咀嚼片药品说明书。
2.国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：2015年版.化学药和生物制品卷［M］.北京：中国医药科技出版社，2017.
该类药物对哮喘有弱的抗炎作用，可能基于其抗变态反应作用。因其效果不确切，已不再作为成人轻度哮喘的治疗药物选择。对哮喘的预防作用不如吸入糖皮质激素且对治疗哮喘急性发作没有应用价值。
阻止肥大细胞释放组胺和其他致敏反应物质。
过敏性支气管哮喘。
色甘酸钠、酮替芬。
对本品及其辅料过敏者禁用。
色甘酸钠干粉吸入时，少数患者有咽部刺激感、呛咳、恶心、胸闷反应；酮替芬常见有嗜睡、倦怠、口干、恶心等。
过敏体质者、孕妇及哺乳期妇女慎用。
过敏介质阻释剂审方要点见图1-10，审方要点列表见表1-14。
表1-14 过敏介质阻释剂审方要点
续表
图1-10 过敏介质阻释剂审方要点
审方实操案例使用步骤：
1.阅读门诊处方或者医嘱。
2.在审方思维训练卡中规范性审核“□”勾选相应问题。
3.在适宜性审核的表格中填写你的答案。
门诊处方
□处方内容缺项。
□医师签名、签章不规范。
□新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄或体重。
□西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。
□未使用药品规范名称开具处方的。
□用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。
□开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。
□单张处方超过5种药品。
□门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量。
该处方为用药不适宜、不规范处方。
√ 适应证不适宜：富马酸酮替芬片对哮喘的作用一般需要2～3周的时间才能发挥最佳疗效，不能用于治疗哮喘急性发作；可选用沙丁胺醇等吸入型短效β 2 受体激动药，扩张支气管，缓解支气管痉挛。
√ 不规范处方：用法用量不得使用“遵医嘱”字眼，未注明给药频次；富马酸酮替芬片为1片/次，2次/d，建议早晚与餐同服。
1.富马酸酮替芬片药品说明书。
2.国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：2015年版.化学药和生物制品卷［M］.北京：中国医药科技出版社，2017.
3.斯威曼S C.马丁代尔药物大典：第37版［M］.李大魁，汤光，金有豫，等译.北京：化学工业出版社，2014.
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