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异位妊娠疾病的诊治与药学监护（微课）
药学门诊，是指医疗机构具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药评估、用药调整、用药计划、用药教育、随访指导等一系列专业化药学服务的门诊。
①取得临床药师岗位培训证书、主管药师及以上专业技术职务任职资格并从事临床药学工作2年及以上；②具有高级职称，从事临床药学工作2年及以上。
①药学门诊应配备独立的诊室；②应配有专业参考书、专业文献数据库、用药教育材料、教具、相关法规及制度汇编等药学工具；③诊室电脑安装有医院信息系统（HIS）等诊疗支持系统，可以查询患者门诊及住院诊断、检验、检查、用药等诊疗记录资料。
（1）药学门诊服务内容通常包括以下内容：收集患者信息、药物治疗评价、用药方案调整、制订药物治疗相关行动计划、患者教育和随访六个环节。
（2）针对孕妇和哺乳期妇女这一特殊人群的药学门诊，其主要内容涉及的是用药安全性方面的咨询。咨询主要问题有：①已经服用药物，咨询对胎儿是否有影响；②还未服用某种药物，咨询能不能服用，以及停药间隔时间；③不知道能不能用药，请药师推荐；④非药物因素对妊娠的影响等。
（3）某医院妊娠期哺乳期药学门诊流程见图1-6。
（4）妊娠期哺乳期药学门诊病历书写主要内容（以妊娠期用药咨询为例）
1）咨询目的。
2）月经史、孕产史、检验单、B超单等辅助检查结果。
3）用药名称、用药时间、用法用量、用药原因。
4）药物的半衰期、药物暴露时间、药物暴露时胎龄及器官发育情况。
5）孕妇用药安全等级、疾病诊疗规范、动物实验依据、人类妊娠试验资料。
6）在完全无参考数据情况下，查阅中英文数据库，有进一步资料电话告知。
7）评估患者风险给予建议。
（5）妊娠期哺乳期药学门诊接诊的注意要点
1）遵循孕期用药的基本原则：①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；③能选择单独用药的，避免联合用药；④应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；⑤严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；⑥妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。
2）了解哺乳与药物选择的关键要点：①非必要时，尽量避免使用药物。中草药、大剂量维生素以及特殊补充剂等非必需药物应当避免使用。②大多数药物相对婴儿剂量（RID）都小于10%，因此对哺乳期母亲来说是安全可以使用的。③选用有相关数据的药物，而不是新药。④评估婴儿的用药风险，对早产儿或新生儿应当更加谨慎。⑤由于乳汁量有限，产后最初3～4天母体使用药物，婴儿一般不会出现临床症状。
图1-6 妊娠期哺乳期药学门诊流程
3）要与咨询者进行有效的沟通：提供尽可能详细的循证医学证据；告知可能的风险及发生概率；知情同意与知情选择很重要；帮助患者作决定而不是替患者作决定。特别强调的是，对于难以确定的问题要用权威的统计数据或循证治疗帮助咨询者作出正确的选择，但不可完全替咨询者作出选择。
咨询者33岁，G2P1，LMP：2018-08-08，平素月经规律，周期5/30天，2018-05-20行子宫息肉切除术，2018-08-22—09-05口服醋酸甲羟孕酮片10mg q.d.，同房时间记忆不清，2018-10-13 B超示孕囊55mm×66mm×20mm，胚芽21mm，有胎心搏动，2018-11-06咨询是否可继续妊娠？
解决步骤：
（1）根据咨询者提供月经史及B超结果，推算2018-08-25—09-08为“全”或“无”时期。甲羟孕酮（MPA）终末半衰期为30～60小时，经过5～7个半衰期（约15天），基本清除99%，该孕妇实际暴露于MPA的胎龄为0～4周。
（2）MPA的FDA原妊娠分级为X级。
（3）循证药学资料：参考《妊娠期和哺乳期合理用药（第11版）》，动物资料显示口服给予妊娠小猎犬MPA 1mg/kg、10mg/kg和50mg/kg，高剂量组观察到产下的雌性犬仔阴蒂肥大，雄性犬仔无异常；未发现子代生育力降低。MPA在动物模型中存在剂量依赖性致畸作用和毒性作用，畸形包括：腭裂，雄性大鼠尿道下裂，狒狒雄性外生殖器异常（短阴茎、尿道下裂、发育不完全的阴茎头、阴茎包皮、双侧隐睾病）、雌外生殖器异常（阴蒂肥大、阴唇融合、假两性畸形）和肾上腺发育不全。MPA曾一度被用来预防早期流产，1964年有研究报道了239例妇女，其中有203例妇女资料完整，172例在妊娠的第12周前应用MPA（口服或肌内注射），平均日剂量为5～50mg口服，总剂量范围50～7 000mg，6例仅单独肌内注射MPA。174例胎儿中（2例是双胞胎），92名男婴，82名女婴，包括1例死产，1例新生儿先天性心脏病，1例轻微的阴蒂肥大。阴蒂肥大婴儿的母亲在妊娠6周口服MPA 25mg/d，连用7天，患儿6个月时，进行了阴蒂肥大切除术。1979年一篇综述指出，在妊娠早期应用孕激素可能是导致尿道下裂的原因之一。1982年一例报道指出，为了有助于体外受精的成功，在受精后给予10天口服MPA 40mg/d，3周后为治疗先兆早产，继续给予MPA直至16周。足月分娩一体重2 340g男婴，除发育迟缓外，还存在其他健康问题。药物治疗对女婴（男性化）和男婴（尿道下裂）潜在的负面效应需进一步的研究。
虽然怀孕过程中应用激素是禁忌的，但无意中的暴露与治疗剂量并不能显著提高新生儿出生缺陷的发生危险性。如果在受孕4周内使用了MPA，胎儿发育迟缓可能是其低风险并发症。但是这一结论仍需进一步证实。
建议：本例咨询者，MPA用药时间在靶器官尚未发育阶段，对妊娠的影响可能有限，但不除外遗传、环境等因素致畸形的可能。
结果：充分告知患者的情况下使其自行决定是否继续妊娠。本例患者愿意承担胎儿畸形的风险，随访监测下继续妊娠。2019年7月9日随访：患者2019年5月16日分娩一男婴，体重3 100g，健康。
（虞燕霞）
[1] 中国医院协会药事专业委员会《医疗机构药学服务规范》编写组.医疗机构药学服务规范第1部分药学门诊.中国药房，2019，30（23）：3174-3175，3179.
[2] 广东省药学会.药学门诊试行标准.今日药学，2018，28（11）：721-726.
[3] 虞燕霞，邵明鸣，陈久艳，等.妊娠期妇女用药咨询解析及安全用药3A法则的建立.中国医院药学杂志，2018，38（7）：774-776.
[4] 叶淑雅，郑彩虹.妊娠期哺乳期药物咨询门诊的开设与实践.实用药物与临床，2021，24（1）：91-96.
[5] 谢幸，孔北华，段涛.妇产科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[6] HALE T W，ROWE H E.药物与母乳喂养.17版.辛华雯，杨勇，译.北京：世界图书出版公司，2019.
[7] BRIGGS G G, FREEMAN R K, TOWERS C V, et al. Drugs in pregnancy and lactation.11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2017.
