第五节
胎膜早破

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂。一般认为胎膜早破发生率为10%，大部分在满37周后发生。若妊娠37周前发生PROM，这种情况称为未足月PROM（preterm premature rupture of membranes，PPROM）。在一般产科人群中PPROM的发生率为2%。本节内容参考国内外关于PROM的相关指南，简述PROM的基本诊治流程和药学监护中需要注意的问题。

一、病因

PROM是多种因素影响的结果，常见的因素有：

1.生殖道感染

常见病原体如厌氧菌、衣原体、B族链球菌（group B Streptococcus ，GBS）和淋病奈瑟球菌等。这些细菌上行侵袭宫颈内口局部胎膜，使胎膜局部张力下降从而导致PROM，是PROM的主要原因。

2.羊膜腔压力升高

子宫腔压力过高易引起PROM。如双胎妊娠、羊水过多等。

3.胎膜受力不均

如胎位异常、头盆不称、宫颈功能不全、前羊膜囊锲入等均可使胎膜受压不均匀，从而导致PROM。

4.创伤

以下创伤可导致PROM。如羊膜腔穿刺不当、性生活刺激、撞击腹部等。

5.营养因素

孕妇微量元素及维生素等缺乏也容易引起PROM。

二、临床表现及诊断

（一）PROM的临床表现及并发症

1.临床症状和体征

孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可作出诊断。值得注意的是，要应用消毒的窥阴器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。

2.PROM的并发症

（1）足月PROM的常见并发症：

足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12小时内自行临产，20%的孕妇在12～24小时内临产，25%的孕妇在24～72小时内临产，5%的孕妇72小时内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。

（2）PPROM的常见并发症：

PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产PROM在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。PROM导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。PPROM有15%～25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早，绒毛膜羊膜炎的风险越大。

（二）诊断

胎膜破裂通常由常规的临床评估作出诊断：羊水经阴道流出，阴道液pH测试结果升高，以及显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。

1.阴道酸碱度测定

正常阴道液pH为4.5～6.0，羊水pH为7.0～7.5。胎膜破裂后，阴道液pH升高（pH≥6.5）。pH诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%。

2.阴道液涂片

取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。其诊断PROM的敏感度为51%～98%，假阳性率为6%。通常，在上述检查不能确定PROM时使用。

3.生化指标检测

对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1（insulin like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）、胎盘 α 微球蛋白 1（placental alpha microglobulin-1，PAMG-1）。主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇。

4.超声检查

对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。超声检查羊水量有一定提示作用，但不能用于诊断。

若经全面评估后仍不能确诊，权衡利弊后可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红染料至羊膜腔，若蓝染液流入阴道，则可诊断PROM。

三、治疗目的及原则

（一）治疗目的

足月PROM的治疗目的是及时终止妊娠，以降低母体和新生儿感染风险，减少治疗花费。

PPROM的治疗目的是进行综合评估后决定是否期待治疗，期待保胎过程中促胎肺成熟和预防感染，尽可能延长孕周，改善母儿结局。

（二）治疗原则

1.概要

（1）足月PROM孕妇宜适时引产，有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠；无明确剖宫产指征者，宜在破膜后2～12小时内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12～18小时，如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染，密切监测宫缩情况和胎儿情况。阴道用前列腺素制剂与缩宫素滴注引产效果类似，但绒毛膜羊膜炎的发生率较高。破膜后12小时，可给予抗菌药物预防感染。预防性使用抗菌药物可能会降低感染的发生率，但在没有GBS感染预防指征的情况下，尚无足够证据支持足月PROM时常规使用预防性抗菌药物。对于GBS阳性的孕妇，在分娩前应及时给予抗菌药物以预防GBS传播，而且建议立即引产而不是期待治疗。

（2）PPROM应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策，权衡终止妊娠与期待治疗利弊。期待治疗包括一般处理、促胎肺成熟、预防感染、抑制宫缩和胎儿神经系统保护等。

2.严重度评估和监测

（1）足月PROM明确诊断后，应立即住院，评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2～12小时内积极引产。

（2）对PPROM应进行全面评估。①准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；②评估有无感染；③评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫、有无胎儿畸形；④评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。确定处理方案依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时行剖宫产术分娩。

（3）监测：期待治疗过程中，动态监测孕妇体温、母胎心率、宫缩、有无子宫压痛、阴道流液量和性状，定期复查血常规、胎心监护和超声监测胎儿生长、羊水量等，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症。避免不必要的阴道检查。卧床期间注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×10 ⁹ /L或核左移）。孕妇体温升高同时伴有上述2个或以上的症状和体征可诊断为临床绒毛膜羊膜炎，应注意识别和预防。出现宫内感染、胎盘早剥、频发胎心率减速或脐带脱垂时需及时终止妊娠。

3.一般治疗

期待治疗患者，应住院卧床休息，可采取臀高位以减少羊水流出；注意外阴清洁，避免不必要的肛门检查和阴道检查。保证充足的蛋白质和热量饮食，营养均衡。

四、药物治疗及药学监护

（一）足月PROM引产的药物

足月PROM在引产时会使用缩宫素和前列腺素制剂。缩宫素能直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，从而用于引产、催产等。前列腺素制剂如地诺前列素等，阴道给药，可以使宫颈变软，有利于宫颈扩张，同时也能作用于子宫平滑肌，刺激妊娠的子宫平滑肌产生类似的足月临产的子宫收缩。具体用法及使用注意事项见表2-14。

（二）PPROM在期待治疗过程中使用的药物

PPROM在期待治疗过程中使用的药物主要有促胎肺成熟用药、预防感染用药、抑制宫缩用药和胎儿神经保护药等。

1.促胎肺成熟用药

产前应用糖皮质激素不仅能促进胎肺成熟，还能促进胎儿其他组织的发育。此外还能减少新生儿RDS、IVH、NEC的发生，且不会增加母儿感染的风险。＜34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。孕34～34 ⁺⁶ 周的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。结合我国围产医学水平的地区差异大的国情，胎龄<37周，7天内有早产风险的有生机儿，以及之前未接受糖皮质激素治疗且在24小时至7天内将分娩或引产的孕妇，均推荐常规使用地塞米松。若无法完成1个疗程，也应当给药。

2.预防感染用药

应及时预防使用抗菌药物，可有效延长孕周，减少绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的发生率。推荐先静脉滴注氨苄西林联合红霉素，随后口服阿莫西林和红霉素，总疗程为7天。胎儿具备存活能力的PPROM孕妇，均应行分娩期GBS预防治疗，以防止垂直传播。

3.抑制宫缩用药

PPROM引起的宫缩多由于临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48小时，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿重症监护室的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周。此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局。对妊娠34～36 ⁺⁶ 周的PPROM孕妇不推荐使用宫缩抑制剂治疗。常用的宫缩抑制剂有钙通道阻滞剂、前列腺素抑制剂、β受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂等。个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应。宫缩抑制剂避免两种联合使用：因两种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生。

4.胎儿神经保护药

妊娠小于32周有即将分娩风险的PPROM孕妇，应考虑使用硫酸镁对胎儿进行神经保护治疗。随机对照研究提示，孕32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率。所以对于孕周＜32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无最佳的统一方案。

各类药物用法用量及注意事项见表2-15。

（三）药学监护

1.疗效评估

（1）对宫缩抑制情况的评估，需要每日关注患者有无宫缩、腹痛、阴道出血，阴道流液量和性状，动态监测羊水量。

（2）抗菌药物预防感染的监护应当关注阴道分泌物培养结果，及时调整预防感染治疗方案；同时注意患者有无出现子宫压痛、体温升高、分泌物异味等绒毛膜羊膜炎症状；动态监测患者体温，每3日监测白细胞和中性粒细胞计数、C反应蛋白（CRP）、血小板压积（PCT）等。

（3）存在肾损害时，参考国内外硫酸镁预防子痫的经验，监测血中镁离子浓度是否在治疗范围1.8～3.5mmol/L。

（4）密切观察胎心率、胎动、胎儿生长情况等，关注电子胎心监护和胎儿超声结果等。

2.不良反应的监测

（1）糖皮质激素类药物：①可引起血糖升高，许多女性会发生一过性高血糖，类固醇效应于第一剂药物后大约12小时开始，且可持续5日。必要时，应该在皮质类固醇治疗前或在给予第一剂药物后至少5日进行妊娠糖尿病筛查。因此对于糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防止血糖过高而引起酮症。②对血常规白细胞产生影响，一般会引起白细胞轻微升高，主要是中性粒细胞增多，需与感染性疾病鉴别。③产前使用可能会引起一过性胎心率和胎动改变，一般到治疗后4～7日恢复至基线水平，如出现给予地塞米松2日或3日内评估结果显示胎儿状况不良，如无应激试验无反应型或生物物理评分得分低，则应考虑一过性药物相关改变的可能，应密切监测胎儿情况。④在地塞米松静脉注入人体时，会出现全身瘙痒的症状，但是数分钟后症状即可减轻或者消失，因此在患者注射前应提前告知。

（2）抗菌药物使用需警惕常见的不良反应包括：静脉注射后可发生血栓性静脉炎，过敏反应如皮疹、荨麻疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、药物热、呼吸困难、间质性肾炎、血管神经性水肿等；也可有腹泻、肠炎、恶心、呕吐等消化道反应，高血压、重症肌无力患者症状加重；实验室异常可见血细胞减少、贫血、骨髓抑制，一过性肝酶、乳酸脱氢酶、胆红素、尿素氮和血肌酐升高。注意定期监测患者肝肾功能、血常规、血压等。

（3）宫缩抑制剂使用时可能会引起患者血压下降、恶心、胃酸反流、胃炎、头痛、鼻塞、低钾血症、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿等。

（4）硫酸镁使用时应注意心慌、口干、潮红，偶可引起眼球震颤等不适，尤其是快速滴注时，减慢滴速症状缓解。用药剂量大，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制；血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞；浓度进一步升高，可致心脏停搏、昏迷。

3.患者教育

（1）入院沟通时，了解患者血糖、血压是否正常。孕妇使用糖皮质激素时，可能会出现害怕或拒绝使用的心理，需与患者进行充分的用药沟通，告知患者短期内使用相对安全，主要用于促胎肺成熟治疗，对胎儿利大于弊。

（2）在使用其他药物时，也要充分告知药物使用的必要性，以及可能出现的不良反应等。在用药过程中如果出现发热、颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、皮疹、瘙痒、注射部位血管疼痛等不适情况应及时告诉医生或护士。

（3）PROM在期待治疗过程中使用的大多数为静脉用药，注意交代患者静脉给药期间不要随意调整滴速，如出现明显不适及时告知医护人员。

五、案例

病历摘要：

基本信息：

患者，女性，27岁，身高168cm，体重93kg。

入院时间：

2020年12月23日

主诉：

停经32 ⁺⁴ 周，阴道流水4小时余。

现病史：

平素月经规律，5/30天，LMP：2020-05-05，EDC：2020-02-12，早孕反应轻，否认孕早期有病毒感染史，停经18周自觉胎动，孕期内按期产检，胎心率、胎动、血压、血糖均无明显异常。自诉外院OGTT无异常（报告未见）。入院前4小时（19:00）孕妇打喷嚏后出现阴道流水，色清，量不详，外院急诊，转至我院，拟“胎膜早破”收住入院。现孕妇有不规则宫缩，无不规则腹痛，无阴道流血，无胎动异常等特殊主诉。否认近日有房事史及腹部外伤史。

既往史：

既往体健，否认有慢性疾病史，否认疫区、疫水接触史，否认肝炎等传染病史，无手术外伤史，否认输血史。

月经婚育史：

初潮14岁，5/30天，量中，适龄结婚，G2P1，2016年因“胎儿窘迫”于外院行剖宫产分娩一活男婴，3 500g，体健。

个人史：

无吸烟、嗜酒等不良嗜好。

家族史：

无特殊。

过敏史：

否认药物、食物过敏史。

查体：

T 36.7℃，P 92次/min，BP 128/75mmHg，R 18次/min，神清，发育好，无病容，全身巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，双侧瞳孔等大等圆，胸廓对称无畸形，心肺听诊未闻及明显异常，妊娠腹，肝脾肋下未及，脊柱、四肢无畸形，活动度好，双下肢无水肿。宫高27cm，腹围102cm，先露头，LOA位，胎心率（FHR）140次/min，腹壁可及宫缩，胎膜破，羊水清，量多，pH试纸变色，宫口未扩张，骨盆外测量：疤痕子宫未测。

辅助检查：

B超（2020-12-22，外院）：BPD 86mm，AC 311mm，FL 62mm，脐动脉S/D 2.50，羊水43/37/5/0mm；胎盘位置：前壁；下缘距宫颈内口>20mm，提示：左枕前，单活胎。

入院诊断：

1.胎膜早破

2.先兆早产

3.疤痕子宫

4.G2P1，孕32 ⁺⁴ 周

5.LOA待产

诊治过程：

2020-12-23（入院当天）

初始治疗方案：

见表2-16。

2020-12-24（入院第2天）

主诉：

诉胸闷、胎动减少、左腹部针刺感，监测体温、脉搏、血压、呼吸等无异常，未予以处理，后患者不适好转。

查体：

T 36.5℃，BP 114/73mmHg，R 18次 /min，入院 4小时尿量 500ml，胎心率145次/min。神清，精神可，心肺检查无殊，妊娠腹，腹壁未及宫缩，无压痛、反跳痛。

辅助检查：

血常规：WBC 11.77×10 ⁹ /L，N% 90.2%，RBC 3.43×10 ¹² /L，Hb 108g/L，PLT 236×10 ⁹ /L。

凝血系列：PT 11.9秒，FIB 5.75g/L，APTT 23.8秒，ATⅢ 103%。

生化全套：总胆红素5.9μmol/L，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶15U/L，乳酸脱氢酶125U/L，血糖6.15mmol/L，尿素2.5mmol/L，肌酐43μmol/L，尿酸288μmol/L，Na ⁺ 139mmol/L，K ⁺ 4.51mmol/L，Ca ²⁺ 2.05mmol/L，Mg ²⁺ 1.62mmol/L，肌酸激酶26U/L，甘油三酯2.28mmol/L，血清总胆固醇4.56mmol/L，总蛋白60.1g/L，白蛋白33.78g/L。

尿常规、心酶谱、NT-proBNP及心电图（2020-12-23）：无异常。

产科彩超：BPD 89mm，HC 320mm，AC 320mm，FL 62mm；胎盘（前壁，Ⅰ级，43mm）；羊水16/10/0/25mm；胎盘下缘距宫颈内口＞20mm；FHR 152次/min，S/D 2.53，RI 0.60。诊断：左枕前，单活胎，AFI 51。

治疗方案：

同初始治疗方案。

2020-12-25（入院第3天）

主诉：

患者一般情况良好，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、皮疹、瘙痒等其他异常不适。少许阴道流液，无阴道流血，自数胎动11～12次/2h。

查体：

T 36.5℃，BP 110/77mmHg，R 18次 /min，生命体征平稳，FHR 140～145次/min，胎心监护满意，腹壁偶及宫缩，无压痛、反跳痛。

辅助检查：

生殖道分泌物培养阴性。

治疗方案：

停用：地塞米松注射液、硫酸镁

加用：盐酸利托君注射液100mg+5% 葡萄糖注射液（GS）持续静脉滴注（0.05mg/min）s.t.

2020-12-28（入院第6天）

主诉：

偶有腹痛、腹胀，无阴道流血，少量阴道流液，色清，自数胎动减少，胎心率正常，无其他不适，二便、饮食正常。

查体：

T 36.8℃，BP 114/73mmHg，R 18次/min，心肺检查无殊，妊娠腹，腹壁未及明显宫缩。停用利托君注射液改口服利托君片，停静脉利托君约4小时后患者出现宫缩，宫缩持续时间约10秒，间隔时间3～4分钟，伴阴道流液增多，色清，查宫口未开。

辅助检查：

WBC 9.84×10 ⁹ /L，N% 79.0%，RBC 3.13×10 ⁹ /L，Hb 97g/L，PLT 214×10 ⁹ /L，hs-CRP＜0.5mg/L。

治疗方案：

停用：利托君注射液、头孢西丁

加用：盐酸利托君片10mg p.o. q.4h. 约4小时后患者出现宫缩，再次加用盐酸利托君注射液100mg+NS 500ml持续静脉泵入（0.05mg/min—0.067mg/min—0.083mg/min）st.

2020-12-31（入院第9天）

主诉：

偶有腹胀，无阴道流血，少量阴道流液，色清，自数胎动无异常。

查体：

T 36.8℃，P 73次/min，R 18次/min，BP 118/74mmHg，FHR 140次/min，心肺听诊无异常，妊娠腹，未触及明显宫缩，无压痛、反跳痛。

辅助检查：

血常规 +CRP：WBC 9.21×10 ⁹ /L、N% 85.6%、RBC 3.48×10 ⁹ /L、Hb 107g/L、PLT 226×10 ⁹ /L、hs-CRP 2.67mg/L。

产科彩超：BPD 89mm，HC 327mm，AC 330mm，FL 66mm；胎盘（前壁，Ⅰ级+，32mm）；羊水19/24/28/0mm；胎盘下缘距宫颈内口＞20mm；FHR 148次/min，S/D 2.32，RI 0.58。诊断：左枕前，单活胎，羊水偏少（AFI 71）。

治疗方案：

同前：盐酸利托君注射液100mg+NS 500ml静脉泵入（0.083mg/min—0.067mg/min）s.t.

2021-01-02（入院第11天）

主诉：

偶有腹胀，无腹痛，少量阴道流液，色清，无阴道流血；自数胎动无异常。

查体：

T 36.3℃，皮肤、巩膜无黄染，心肺听诊未及异常，腹软，未及明显压痛、反跳痛，胎心率正常。

辅助检查：

血常规 +CRP：WBC 9.49×10 ⁹ /L，N% 84.4%，RBC 3.69×10 ⁹ /L，Hb 111g/L，PLT 225×10 ⁹ /L，hs-CRP 2mg/L。

肝、肾功能+电解质：总胆红素7.06μmol/L，白蛋白31.3g/L，谷丙转氨酶26U/L，谷草转氨酶25U/L，乳酸脱氢酶403U/L，尿素4.38mmol/L，肌酐41μmol/L，尿酸247.2μmol/L，Na ⁺ 132mmol/L，K ⁺ 4.18mmol/L，Ca ²⁺ 2.34mmol/L，Mg ²⁺ 0.71mmol/L。

尿常规：尿隐血+，尿白细胞酶±，WBC 66个/μl。

治疗方案：

同前：继续盐酸利托君注射液100mg+NS 500ml静脉泵入（0.067mg/min—0.077mg/min—0.067mg/min）s.t.

2021-01-04（入院第13天）

主诉：

耻骨联合处疼痛，少量阴道出血、流液，夜间出现不规则宫缩。

查体：

T 36.5℃，P 82次/min，BP 127/76mmHg，妊娠腹，腹软，未及明显宫缩，FHR 141次/min。夜间出现宫缩，宫缩持续时间约30秒，间隔时间2～3分钟，伴阴道流液较前偏多，色清，查宫口开1cm，考虑临产，入产房待产。

辅助检查：

WBC 13.73×10 ⁹ /L，N% 87.3%，RBC 3.71×10 ⁹ /L，Hb 111g/L，PLT 234×10 ⁹ /L，hs-CRP 19.77mg/L。

治疗方案：

加用：注射用头孢西丁2g+NS 100ml i.v.gtt. q.8h.

停用：利托君注射液

2021-01-05（入院第14天，分娩日）

主诉：

无不适主诉。

患者病情：

该孕妇孕34 ⁺⁴ 周，因“胎膜早破，先兆早产，瘢痕子宫，G2P1 孕32 ⁺⁴ 周，LOA 待产”入院。昨日夜间出现不规律宫缩，加剧，宫口开1cm，入产房待产。待产中规律宫缩，宫口开全时因出现胎心率频发减速，予以侧切帮助胎儿娩出，今凌晨3:35平产分娩一女，重3 250g，Apgar评分：1min 10分，5min 10分，胎盘娩出，宫缩较好，予以会阴切开处缝合，产程中共出血230ml；安返病房，生命体征平稳，体温正常，侧切伤口干燥，恶露暗红色，量正常，少量泌乳，未解尿。

查体：

T 36.8℃，P 88次/min，侧切伤口干燥，恶露暗红色，量正常，少量泌乳，未解尿。

辅助检查：

WBC 20.16×10 ⁹ /L，N% 89.0%，RBC 3.67×10 ⁹ /L，Hb 114g/L，PLT 259×10 ⁹ /L，hs-CRP 23.48mg/L。

治疗方案：

加用：缩宫素注射液20U+NS 250ml i.v.gtt. s.t.（产后）

缩宫素注射液10U i.m. b.i.d.

红核妇洁洗液30ml外洗 b.i.d.

产后康膏10ml p.o. t.i.d.

2021-01-08（入院第17天，出院日）

主诉：

患者一般情况良好，无其他不适。

查体：

患者现恶露色暗红，量正常，无臭，侧切伤口干燥，奶量正常，饮食、二便正常，体温正常，心肺听诊无异常，子宫复旧好，宫底脐下两指。现患者产后恢复良好，予出院休养。

辅助检查：

血常规 +CRP：WBC 10.49×10 ⁹ /L，N% 82.9%，RBC 3.34×10 ⁹ /L，Hb 99g/L，PLT 224×10 ⁹ /L，hs-CRP 19.20mg/L。

子宫+附件+盆腔肿块B超：子宫腔内见厚18mm稍增强回声，CDFI示未见明显彩色血流信号。子宫腔内回声，请结合临床。

治疗方案：

停用：注射用头孢西丁、缩宫素注射液

出院诊断：

1.胎膜早破

2.早产

3.疤痕子宫

4.G2P2，孕34 ⁺⁴ 周

5.LOA平产

出院带药：

红核妇洁洗液 30ml 外洗 b.i.d.

产后康膏10ml p.o. t.i.d.

问题（含答案要点）

问题1：患者入院时32 ⁺⁴ 周，对于这个孕周的胎膜早破请简述一般治疗策略。

答案要点：

1.根据2020 ACOG指南和《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》，24～34周属于早期未足月胎膜早破，若有羊膜腔感染，需立即治疗并尽快分娩。若无禁忌证可以期待治疗，24～28周须告知患者及家属保胎风险，如最大羊水深度<20mm考虑终止。

2.期待治疗中推荐使用抗生素预防感染，延长孕周，减少宫内感染和新生儿感染发生率。

3.该患者32 ⁺⁴ 周，建议产前给予糖皮质激素促胎肺成熟，并予以硫酸镁保护胎儿脑神经，可予以宫缩抑制剂，降低48小时内的早产风险，为完成糖皮质激素促胎肺成熟赢得时间。

4.接诊的第一时间筛查B族链球菌（GBS），如GBS阳性，可在临产后给予抗生素预防，首选青霉素。

问题2：请结合病史，分析该患者初始用药使用头孢西丁是否合理？

答案要点：

1.初始用头孢西丁钠预防感染，品种选择欠合理。

2.根据《妇产科学》（第9版）和《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》，导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%～50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗菌药物的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48小时内和7天内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率。目前发现GBS与大肠埃希菌是导致新生儿细菌感染的主要病原菌，在预防性用药时要特别注意这两种致病菌的预防。大量研究表明，诊断为PPROM的患者入院后预防性使用广谱抗菌药物可降低孕产妇及新生儿发病率。在抗菌药物的选择上我国指南推荐的是ACOG的方案：氨苄西林联合红霉素静脉序贯口服治疗，疗程为1周。其中氨苄西林可以覆盖生殖道常见病原菌，如GBS、需氧革兰氏阴性杆菌以及部分厌氧菌，红霉素除对常见病原菌有效，主要用于加强覆盖支原体、淋病奈瑟球菌等性传播性致病菌；但《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》同时指出，在参考ACOG的方案时要根据细菌耐药状况以及个体情况选择用药。

3.此外，PROM是GBS上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌；若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗菌药物治疗，若未行GBS培养，足月PROM破膜时间＞18小时或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗菌药物的治疗；对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗菌药物，一旦临产，应重新给予抗菌药物治疗。青霉素为首选药物，对青霉素过敏者则选用头孢唑林，对头孢菌素类过敏者则用红霉素或克林霉素。

4.综合以上分析，虽头孢西丁可对GBS、大肠埃希菌有效，对常见的革兰氏阳性、阴性需氧及厌氧致病菌敏感，但是头孢西丁使用的循证医学证据不足，而且头霉素类抗菌药物容易产生耐药性，需要更多的研究。同时建议使用循证证据确凿的治疗方案即氨苄西林联合红霉素，或单独红霉素，可用阿奇霉素替换红霉素。

问题3：患者初始方案中使用硫酸镁，请结合病史对此方案进行评价。

答案要点：

1.该患者硫酸镁使用合理。

2.《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》提出对于妊娠＜32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护。SOGC指南建议对＜孕34周即将早产的，有下面两种情况的，在产前使用硫酸镁保护胎儿神经：①宫颈扩张≥4cm，伴或不伴未足月临产前胎膜早破；②胎儿或母体指征所致的计划性早产。对于计划性早产，推荐尽可能在接近分娩前4小时使用硫酸镁；对于早产不会即将发生或已使用24小时最大剂量的患者应停用硫酸镁；不建议重复疗程，如果最后一次使用硫酸镁在12～24小时之前，那么对即将早产的妇女进行再次治疗是合理的。患者目前是孕32 ⁺⁴ 周的胎膜早破伴不规则宫缩，早产风险大，所以使用硫酸镁是有指征的。

3.目前硫酸镁脑保护的最佳治疗方案尚不清楚，SOGC建议是应以4g负荷剂量给药，静脉滴注超过30分钟，或继续给予1g/h维持剂量滴注直至出生；最长不超过24小时。ACOG建议为短期延长妊娠时间（最多48小时），使7天内可能早产的妇女能够完成产前皮质激素的情况下可使用硫酸镁。一般也是建议4～5g快速静脉注射或滴注，随后1～2g/h缓慢滴注12小时，最长不超过48小时。中国早产指南建议硫酸镁24小时总用量不超过30g。该患者未足月胎膜早破，具备硫酸镁脑保护的指征，先给予负荷剂量5g，再给予维持剂量10g/6～8h，用药时间48小时。硫酸镁的用法用量合理。

问题4. 请简述该患者硫酸镁使用的注意事项。

答案要点：

1.目前硫酸镁脑保护的使用时机和使用剂量尚无一致意见，SOGC建议是应以4g负荷剂量给药，静脉滴注超过30分钟，或继续给予1g/h维持剂量滴注直至出生；最长不超过24小时。ACOG建议4～5g快速静脉注射或滴注，随后1～2g/h缓慢滴注12小时，最长不超过48小时。中国早产指南建议硫酸镁24小时总用量不超过30g。

2.使用硫酸镁的必备条件　①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/min；③尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；④备有10%葡萄糖酸钙注射液。该患者入院时查体呼吸、尿量、膝腱反射均正常，诊断胎膜早破，先兆流产，孕周<34周，有使用硫酸镁保护胎儿神经指征。

3.可能引起的不良反应　①常见潮红、出汗、口干等；②偶有恶心、呕吐、心慌、头晕等反应；③长期用药可能导致便秘；④少数孕妇出现肺水肿；⑤如镁中毒时会出现膝腱反射消失、呼吸抑制、心搏骤停等。因此需密切关注患者不适主诉及体征，及时发现不良反应。

问题5：该患者入院后使用地塞米松注射液的依据是什么？

答案要点：

1.地塞米松治疗目的是促胎肺成熟。糖皮质激素促胎肺成熟的机制：早产儿尤其是胎龄小于34周的早产儿，常因呼吸系统发育的不完善和肺表面活性物质的缺乏，导致不能顺利地建立新生儿的自主呼吸。糖皮质激素可以促进胎儿肺泡Ⅰ型、Ⅱ型上皮细胞的生长发育，从而增加肺表面活性物质（主要成分为卵磷脂）的生成和分泌；还可加速肺抗氧化酶系统的发育成熟，减少脂质过氧化物在胎肺的积聚，增加肺的依从性和最大肺活量，减少肺血管蛋白渗漏到肺泡内，并加速液体的清除，改善肺泡功能。产前应用糖皮质激素不仅能促进胎肺成熟，还能促进胎儿其他组织的发育。此外还能减少新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生，且不会增加母儿感染的风险。

2.糖皮质激素的应用指征　＜34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周分娩的新生儿中，仍有＞5%的RDS发生率，鉴于我国当前围产医学状况和国内的指南，建议对孕34～34 ⁺⁶ 周的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。结合我国国情：围产医学水平的地区差异大，胎龄<37周，7天内有早产风险的有生机儿均推荐常规使用地塞米松。若无法完成1个疗程，也应当给药。

3.具体用法地塞米松6mg肌内注射（国内常用剂量为5mg），1次/12h，共4次，或倍他米松12mg肌内注射，1次/d，共2次。给予首剂后，24～48小时内起效并能持续发挥作用≥7天。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32 ⁺⁶ 周，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程≤2次。

4.该患者现孕32 ⁺⁴ 周，无用药禁忌，地塞米松有用药指征。

问题6：该患者入院第3天加用利托君治疗，请简述该患者是否有用药指征并说明理由。

答案要点：

1.胎膜早破发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多与亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48小时，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，为胎儿宫内转运提供足够的时间；已使用宫缩抑制剂48小时后如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎。

2.患者入院第3天，患者出现宫缩，宫缩持续时间约10秒，间隔时间10分钟，有使用抑制宫缩延长孕周保胎的用药指征。

3.ACOG指南推荐的一线药物是钙通道阻断剂硝苯地平、β ₂ 肾上腺素受体激动剂利托君和前列腺素抑制剂吲哚美辛，但推荐没有优先次序。吲哚美辛应用于妊娠32周前，最常用的给药方法为阴道或直肠给药，对于未足月胎膜早破患者而言，可能增加感染风险。RCOG指南的A级证据表明：硝苯地平更有效，最长延长7天左右的妊娠，且与利托君相比，硝苯地平可以改善新生儿结局，然而目前尚无新生儿远期预后的数据。故针对本例患者，初始治疗选择硝苯地平与利托君相比可能更符合循证学证据推荐。

问题7：该患者静脉连续使用利托君达10天，请结合病史对该抑制宫缩方案进行简要评价。

答案要点：

1.中国《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》建议，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48小时，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，为胎儿宫内转运提供足够的时间。

2.有分析显示持续使用宫缩抑制剂对预防早产和改善新生儿结局无效，ACOG指南不推荐48小时的短期治疗后继续使用宫缩抑制剂，同时基于利托君潜在的严重母体不良反应，如肺水肿、粒细胞缺乏症和横纹肌溶解症等，不推荐长期使用。

3.但临床实际操作中长期使用的现象不少见，国内有长期使用利托君的报道，最长连续使用32天，未发生明显不良反应。日本一项回顾长期利托君治疗的研究，涉及134 959名参与者，约30%接受利托君治疗超过28天，治疗超过28天的不良反应明显增加，约为治疗小于48小时的5倍；主要的不良反应是妊娠糖尿病、血栓栓塞，较少发生肺水肿、横纹肌溶解症及粒细胞缺乏症。

4.另有文献报道长期使用利托君可能引起的不良反应主要是增加产妇肺水肿的风险，以及远期毒性，如新生儿低血糖风险增加8倍和新生儿出生后至8岁患自闭症的风险增加1倍。

5.在患者长期使用过程中需要监测产妇心率、呼吸、血糖、血常规等，监测胎儿的心率和出生后血糖。尤其在调整滴速时，监护患者有无胸闷、心慌等表现。如产妇心率持续升高达到120次/min，提醒医生可以在满足抑制宫缩的前提下调慢滴速，如心率达到140次/min，肺水肿可能性大，建议医生停药，可更换其他一线宫缩抑制剂如硝苯地平或二线宫缩抑制剂如阿托西班。

问题8：请结合本例患者病史，简述在使用利托君期间需要做好哪些监护措施？

答案要点：

1.利托君滴注期间应保持左侧姿势，以减少低血压危险。密切观察滴速，最开始滴速为5滴/min，每10分钟增加5滴/min，直至达到预期效果，通常保持在15～35滴/min，待宫缩停止，继续滴注至少12～18小时；配制超过48小时，不得使用。

2.使用期间要密切监测子宫收缩频率、心率、血压和胎儿的心率。可引起孕妇和胎儿心率增加，使孕妇心率不超过140次/min，FHR不超过170次/min，必要时减慢滴速或停药。常引起震颤、心慌、头痛等不适，可引起低钾血症、高血糖，停药24小时后可恢复正常，必要时监测电解质及血糖情况。观察有无胸闷、胸痛、呼吸急促等肺水肿征象，同时避免补液过多/过快，必要时予以心电监护、影像学检查。观察有无肌肉疼痛、无力感等横纹肌溶解征象，必要时监测肌酸激酶（CK）；长时间使用可增加心脏负担引起心肌梗死。长时间使用定期监测血钾、血糖、肝功能及超声心动图。

3.观察输液部位是否有血管痛、静脉炎症状。不建议与其他宫缩抑制剂联用，以免增加不良反应发生。若有胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等发生风险，不宜继续使用。同时注意鉴别不良反应与疾病进展，利托君可引起心率加快，注意鉴别是否是绒毛膜羊膜炎感染征象引起的心率加快。

问题9：结合该患者病史，简述其产后使用缩宫素的目的及注意要点。

答案要点：

1.使用缩宫素是为了预防产后出血。

2.根据2018年12月WHO发布的应用子宫收缩剂预防产后出血的建议，推荐所有的产妇在第三产程首选静脉或肌内注射10U缩宫素作为子宫收缩剂预防产后出血。缩宫素肌内注射在3～5分钟起效，作用持续30～60分钟，24小时内总量控制在60U内；目前并未规定使用次数及疗程，产后2小时内为产后出血高危时间，产后多次肌内注射使用缩宫素预防产后出血合理。

3.缩宫素肌内注射在3～5分钟起效，作用持续30～60分钟；静脉滴注立即起效，15～60分钟内子宫收缩的频率与强度逐渐增加，然后稳定，滴注完毕后20分钟，其效应渐减退。半衰期一般为1～6分钟，代谢较快，需多次给药才能较好地预防产后出血。缩宫素用于预防产后出血可10～20U溶于500ml晶体溶液中静脉滴注。产后常规给予缩宫素可减少产后出血，减少恶露排出时间，延长宫缩，促进产后恢复，目前未规定产后使用疗程，常规是使用2～3天。

4.使用缩宫素剂量较大可导致血压升高、水钠潴留等不良反应，要观察患者产后出血情况，监测患者生命体征。排空膀胱，新生儿早日接触、吸吮乳头可刺激宫缩，减少出血，促进子宫恢复。

问题10：请从用药指导、生活方式干预及监测随访几个方面介绍，在该患者出院时，应对其进行哪些出院教育？

答案要点：

1.红核妇洁洗液为外用制剂，禁止口服。不宜未稀释而直接使用，一般取适量药液，按1∶9加温开水稀释后外洗或坐浴；产后不建议冲洗阴道，冲洗外阴即可。用药后注意观察有无局部瘙痒、刺痛或烧灼感等不适症状，必要时及时洗净，停止使用。

2.产后康膏用于改善产后贫血，促进恶露排出，促进产后恢复。每次10ml，每日3次，开水冲服。发热期间暂停服用。

3.保持外阴清洁干燥。观察恶露情况，有无量多、异味等，必要时监测体温。观察有无明显阴道出血情况。必要时及时到医院进行治疗。

4.多下床活动，可促进恶露排出，预防血栓，补充水分，避免脱水。

（虞燕霞）

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