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妊娠期高血压疾病的诊治与药学监护（微课）
妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病，包括妊娠前诊断为高血压或妊娠20周前新发现的高血压以及妊娠20周后发生的高血压。妊娠期高血压疾病发病率为5%～12%，严重威胁母儿健康和安全，是导致我国孕产妇死亡的第二大元凶。本节内容参考国内外关于妊娠期高血压疾病的相关指南，简述妊娠期高血压疾病的基本诊治流程和药学监护中需要注意的问题。
妊娠期高血压疾病的发病背景复杂，该疾病的病理生理改变包括慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印记、滋养细胞凋亡和坏死增多及孕妇过度耐受滋养细胞炎性反应等。尤其是子痫前期-子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性，具有多因素、多机制、多通路发病综合征性质，无法用“一元论”来解释，其基本病理生理变化表现为全身小血管痉挛和血管内皮损伤，随后发生脑、肾脏、肝脏、心脏、血液、子宫胎盘血管等全身性各脏器改变。
妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压及慢性高血压并发子痫前期。妊娠期各类高血压疾病的诊断之间具有转换性和进展性。当高血压伴有子痫前期的其他临床表现时，则诊断为子痫前期；重度妊娠高血压应与重度子痫前期一样对待；妊娠20周后发生的高血压可能是妊娠高血压，也可能是子痫前期的首发症状之一；妊娠合并慢性高血压患者可能发展为慢性高血压并发子痫前期。
妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；尿蛋白检测阴性；收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg为重度妊娠高血压；该疾病于产后12周内恢复正常，因此产后方可确诊。
妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，且伴有下列任意1项：①尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白（+）；②无蛋白尿但伴有下列任一项：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。早发子痫前期的定义为需在妊娠34周前因子痫前期终止妊娠者。子痫前期也可发生在产后。重度子痫前期是指子痫前期的孕妇出现下述任一表现。①血压持续升高不可控制：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg。②持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。④转氨酶水平异常：血谷丙转氨酶（GPT）或谷草转氨酶（GOT）水平升高。⑤肾功能受损：尿蛋白定量≥2.0g/24h；少尿（24小时尿量＜400ml，或每小时尿量＜17ml），或血肌酐水平＞106μmol/L。⑥低蛋白血症伴腹水、胸腔积液和心包积液。⑦血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×10 9 /L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸。⑧心力衰竭。⑨肺水肿。⑩胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
在子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐；发生在产前、产时或产后，也可发生在无临床子痫前期表现时。在子痫患者中，大部分发生在产前，产后48小时发生抽搐者约占25%。子痫进展迅速，是造成母儿死亡的最主要原因，临床药师应配合临床团队积极处理。
存在各种原因的继发性或原发性高血压，慢性高血压的病因、病程和病情表现不一，如孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后。慢性高血压患者可能发生胎盘早剥、胎儿生长受限，且13%～40%可能发展为慢性高血压并发子痫前期。药师应加强母儿监测和评估：包括母体的体重变化、血压、尿蛋白、血肌酐及血钾水平；胎儿的双顶径、股骨长、头围、腹围及估重；如患者出现顽固性高血压、血钾水平＜3.0mmol/L、血肌酐水平＞106μmol/L或有肾脏疾病家族史，应转诊至高血压专科门诊；如发现胎儿生长受限，应及时开展临床干预。
慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白定量≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。注意甄别患者留取的是否是清洁中段尿，通过尿常规排除尿少、尿比重增高的干扰。慢性高血压并发重度子痫前期的孕妇出现靶器官受累及其他临床表现时，均应按重度子痫前期处理。
注意排查各种风险因素，包括询问妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史及家族史（包括母亲和姐妹），了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，了解产前检查状况（特别注意有无头痛、视觉障碍、上腹不适等症状），了解孕妇的一般情况（包括年龄、体重、此次妊娠的产前检查是否规律或适当、饮食和生活环境）。遗憾的是，多数子痫前期见于无明显风险因素的所谓“健康”孕妇。
被测者安静休息至少5分钟后取坐位或卧位，肢体放松，袖带大小合适（袖带长度为上臂围的1.5倍）且与心脏处于同一水平。同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg定义为高血压。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg诊断为高血压，但对于收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg的严重高血压孕妇，间隔数分钟重复测定后即可诊断。对于收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg的重度高血压孕妇，如急性发作、持续＞15分钟称为高血压急症。
妊娠期高血压疾病可能会继发肾小球损害，导致肾小球滤过膜通透性增加及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力就导致了尿蛋白。因此每次产检时均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查注意选取清洁中段尿，并且排除尿少导致的尿比重增高的可能性，通过尿常规中的上皮细胞及尿比重是否异常增高可以判定样本是否合格。可疑子痫前期的孕妇应检测24小时尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。这个蛋白尿的定义与非妊娠女性的蛋白尿水平（尿蛋白定量大于100mg/L或大于0.15g/24h）不同，正常孕妇的尿蛋白排泄从大约100mg/d的非妊娠期水平增加到妊娠晚期的150～200mg/d，因此在检测浓缩尿液样本时，可能出现阳性结果，即随机尿蛋白定性不准确，只有定量方法不可用时才考虑使用。还要注意蛋白尿的进展变化，注意排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。
①当妊娠期出现高血压时，需作血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、凝血功能、心电图、产科超声检查；②当出现子痫前期及子痫时，还需在上述实验室检查基础上添加下列检查：排查自身免疫性疾病、高凝状况检查、血电解质、眼底检查、超声检查肝肾等器官及胸腹水情况、动脉血气分析、心脏彩超及心功能检测、超声检查和监测胎儿生长发育指标、头颅MRI。
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局。
正确评估整体母儿情况；孕妇休息镇静，积极降压，预防抽搐及抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正低蛋白血症；密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。
治疗手段应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗，尽可能发现子痫前期-子痫的诱发原因并对症处理，诱发原因包括自身免疫性疾病、甲状腺功能亢进、肾脏疾病或糖尿病等。对不同类型的妊娠期高血压疾病孕妇分层、分类管理：①对于妊娠高血压患者，休息、镇静，监测母儿情况，酌情降压治疗，重度妊娠高血压按重度子痫前期处理；②对于子痫前期患者，有指征地降压、利尿、纠正低蛋白血症、预防抽搐、镇静，密切监测母儿情况，预防、治疗严重并发症的发生，适时终止妊娠；③对于子痫患者，治疗抽搐，预防抽搐复发和并发症，病情稳定后终止妊娠；④对于妊娠合并慢性高血压者，动态监测血压变化，以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生；⑤对于慢性高血压伴发子痫前期者，兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗，伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。
在妊娠期高血压疾病的诊断明确后，药师如要做到选药合理，避免不良妊娠结局的发生，就需要具备评估患者病情的轻重和进展的能力。对于妊娠期高血压疾病的评估包括以下几个方面。
注意有无头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状、下肢和/或外阴明显水肿，检查血压的动态变化、体重变化、尿量变化、血常规、尿常规，注意胎动、胎心率和胎儿生长趋势等。
检查眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和电解质水平，有条件的机构应检查自身免疫性疾病的相关指标，尤其是早发子痫前期或重度子痫前期或存在HELLP综合征表现更要及时排查自身免疫性疾病的相关指标，有条件时做血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征等鉴别指标的检查，注意与妊娠期急性脂肪肝相鉴别。
胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限或存在胎儿生长受限趋势，应严密动态监测；有条件的机构应注意监测脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力等。
根据病情决定，诊断为子痫前期者，需要每周1～2次；如果是急性重度高血压、持续性重度高血压，需要严密监测血压，如有条件的机构应予以持续心电监护监测血压，依据病情注意个体化处理。
血压和/或尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘-胎儿并发症。
①治疗地点：轻度妊娠高血压孕妇可选择门诊或住院监测与治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应急诊收住院治疗。②休息和饮食：患者应情绪放松，保证充足的休息和睡眠时间，但不建议绝对卧床，休息以侧卧位为宜，保证孕妇充足的睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg；饮食应注意营养丰富均衡，保证蛋白质和热量的充足摄入，对于孕妇严格限盐可能导致血容量减少而影响胎儿的生长发育，因此盐的摄入量适度为宜，每日摄入量控制在6g，但全身水肿者应当限盐。
降压治疗可以预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。当高血压孕妇的收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg时应进行降压治疗；当高血压孕妇的收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg时建议降压治疗。降压手段包括生活干预和药物降压。
药物选择通常选用肾上腺素能受体拮抗剂、钙通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等类型的药物，见表2-4。
（1）常用的口服抗高血压药有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平控释片等。如果口服药物血压控制不理想，可选用静脉用药静脉泵入，常用有拉贝洛尔、酚妥拉明。
（2）硫酸镁不作为抗高血压药使用；妊娠期禁止使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
（3）当出现重度高血压和急性重度高血压时，抗高血压药的选择和给药途径应优先于其他药物，并且根据临床医师对药物的经验熟悉度、用药成本和可获得性来判断。当出现重度高血压和急性重度高血压时，如果孕妇未使用过抗高血压药，可首选口服抗高血压药，若是在使用口服抗高血压药过程中出现了持续性重度高血压，应考虑静脉给予抗高血压药。降压达标后，仍需密切监测血压变化，测量周期为：第1小时内测1次/10min，第2小时内测1次/15min，第3小时内测1次/30min，第4～7小时内测1次/h，如有条件应予以持续心电监护监测血压，并监测血常规、肝功能、肾功能，评估胎儿情况，由产科医生评估终止妊娠时机。
表2-4 抗高血压药的用法用量与注意事项
续表
硫酸镁是治疗子痫的一线用药；重度子痫前期预防子痫发作的预防用药，非重度子痫前期孕妇也可酌情考虑应用；产后新发现高血压合并头痛或视物模糊，建议预防应用。目前剂量与用法仍是有争议的，本书以2020年中华医学会妇产科学分会发布的《妊娠期高血压疾病诊治指南》记录的给药方案进行介绍，见表2-5。
表2-5 硫酸镁的用法用量与注意事项
续表
给药目的为缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫（当给予硫酸镁无效或有禁忌时）。尽管中国的指南及教科书均提及可应用镇静药，但该证据级别属于Ⅲ-B，即基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见，该证据较适合推荐用于临床预防。因此镇静药应个体化酌情给药，见表2-6。
表2-6 镇静药的用法用量与注意事项
扩容疗法可增加血管外液量，导致一些严重的并发症，如心力衰竭、肺水肿等。因此子痫前期需要限制补液量，除非呕吐、腹泻、分娩失血等严重的液体丢失使血液明显浓缩、血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。子痫前期孕妇出现少尿时，如果无血肌酐水平升高不建议常规补液。
由于子痫前期患者存在血液浓缩、有效循环血量减少和高凝状态，因此不主张常规应用利尿药。防止利尿药减少血容量，加重血液浓缩，减少胎盘灌流，仅当出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用利尿药，见表2-7。
表2-7 利尿药的用法用量与注意事项
妊娠<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应给予糖皮质激素，见表2-8。如果在较早期初次促胎肺成熟后，又经过2周左右保守治疗，但终止妊娠的孕周仍<34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。对于34～36周晚期早产以及37～39周择期剖宫产是否使用糖皮质激素，多数专家并未达成一致。
表2-8 促胎肺成熟药物的用法用量与注意事项
当孕妇未并发器官功能损伤（包括肝脏、肾脏、心脏、血液系统、中枢神经系统等异常），酌情将收缩压控制在130～155mmHg，舒张压控制在80～105mmHg；当孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg；孕妇血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注；出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，但降压速度不能太快，通常保证平均动脉压2小时内降低不超过10%～25%，24～48小时达到稳定，除非出现主动脉夹层，要求在5～10分钟内获得降压效果。
血清镁离子的有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，>3.5mmol/L即可出现中毒症状，有条件需监测血清Mg 2+ 浓度；使用硫酸镁期间要监测膝腱反射是否存在，呼吸频率是否减慢（R≥16次/min），计24小时出入量并观察有无少尿现象（尿量≥17ml/h，即≥400ml/d）；如出现膝腱反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止、危及生命等硫酸镁中毒症状，需停用硫酸镁并静脉缓慢注射（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml进行解救；对于重度子痫前期患者：引产和产时可以持续使用硫酸镁；若剖宫产术中应用，要注意孕产妇的心脏功能；产后继续使用硫酸镁24～48小时，预防子痫；针对重度子痫前期预防子痫发作及重度子痫前期的期待治疗时：病情稳定者使用硫酸镁5～7天后停用，期待治疗者可间歇性应用，因为长期应用硫酸镁影响胎儿或新生儿的血钙水平和骨质。
①使用抗高血压药期间密切监测血压，警惕低血压，孕妇患者降压过程不能太快，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注；②非选择性的肾上腺素受体拮抗剂（如拉贝洛尔）的不良反应主要有头晕、胃肠道反应、疲乏、感觉异常、哮喘加重、掩盖糖尿病患者低血糖症状等；③使用硫酸镁期间需观察患者有无潮红、出汗、口干等硫酸镁常见不良反应，快速静脉注射硫酸镁可能引起恶心、呕吐、心悸、头晕，个别眼球震颤，此时应减慢注射速度；④使用利尿药期间应警惕电解质紊乱的发生；⑤促胎肺成熟过程中注意监测血糖水平，防止血糖过高而引起酮症。
对患者进行宣教，包括治疗药物的服用方法、疗程以及妊娠期、哺乳期使用的安全性，提高用药依从性。注意交代患者口服拉贝洛尔期间不要快速变换体位，要缓慢起身，防止头晕后晕倒；餐后30分钟服药可以避免胃肠道不适；停药需减量，这个过程可能需要1～2周时间，请患者谨遵医嘱，不要擅自停药。
①充分认识妊娠高血压的早期排查和风险因素，了解早期预防方法和预警措施，认识到早诊断、早干预、早处理，是诊治妊娠期高血压疾病的重要临床措施，有效避免妊娠期高血压疾病相关的孕产妇死亡事件。②及时了解最新的指南和文献报道，熟悉处理方法。③制订具体用药方案时，根据药物的药动学/药效学特点，患者的病理生理状况、药物过敏史、肝肾等重要器官功能进行评估，给临床提出个体化的治疗建议。④关注药物相互作用与配伍禁忌。例如尼卡地平与pH较高的注射液混合使用（包括呋塞米、氨茶碱、氨力农、利多卡因、氨甲环酸、卡络磺钠、肝素钠、尿激酶、组织型纤溶酶原激活物、阿替普酶、磷霉素、亚胺培南、头孢唑南钠、头孢替安、氟氧头孢钠、碳酸氢钠等），会出现药品析出或药品理化性质发生改变，必须加以注意；硫酸镁与硝苯地平等钙通道阻滞剂合用存在累加的药理作用，可引起明显低血压和神经肌肉阻滞，因此联合使用需谨慎，密切监测血压。
患者，女性，36岁，身高162cm，孕前体重70kg，现体重79kg。
2020年9月16日
停经28 + 周，发现血压升高伴水肿2天。
患者平素月经规律，5/35天，LMP：2020年3月4日，EDC：2020年12月11日。因原发不孕，于2020年3月22日行体外受精胚胎移植术（IVFET）移植冻胚2枚，成活1枚。移植后给予黄体支持治疗（具体不详）至孕12周，早期无阴道出血。因IVF-ET行无创DNA提示低风险，孕25 + 周OGTT：4.85-7.60-6.73mmol/L。患者现28周，2天前外院产检首次发现血压（BP）143/95mmHg，复测BP 143/91mmHg，24小时尿蛋白定量2 030mg，无头晕、头痛、视物模糊等不适，无腹痛，无阴道流血，自觉胎动好，于外院住院治疗，肝胆胰脾双肾超声未见异常，子宫动脉血管检查提示右侧子宫动脉阻力增高，化验检查提示 TP 48.72g/L，ALB 29.43g/L，GLB 19.29g/L，UA 492.3μmol/L，给予硫酸镁（具体不详）解痉治疗2天，地塞米松（5mg i.m.）促胎肺成熟，未给予抗高血压药，血压控制基本平稳，现为进一步治疗，转诊至我院。急诊以“孕1产0孕28周臀位，重度子痫前期”收入院。
2018年因体外受精胚胎移植术后右侧输卵管妊娠行腹腔镜下输卵管切除术。
初潮14岁，5/35天，量适中，无痛经，G1P0。
无吸烟、嗜酒等不良嗜好。
父母体健；系独生女。
否认药物、食物过敏史。
T 36.8℃，P 70次/min，BP 158/97mmHg，心脏听诊律齐，无杂音，肺部听诊呼吸音清，无异常，肝肋下未及，脾肋下未及，宫高25cm，腹围106cm，胎心率140次/min，宫缩无，臀位，先露浮，水肿（++），估计胎儿800g。
2020年8月26日B超，BPD 5.7cm，FL 4.3cm，AC 19.5cm，AFI 4.3cm。
1.孕1产0，孕28周，臀位
2.重度子痫前期
3.原发不孕
4.IVF-ET史
初始治疗方案：
见表2-9。
表2-9 初始治疗方案用药记录
主诉：
患者一般情况良好，无头晕、头痛，无视物模糊，稍感胸闷憋气，无胃胀。
查体：
T 36.9℃，P 72次 /min，R 18次 /min，BP 147/101mmHg，生命体征平稳，未及宫缩，无压痛，胎心率140次/min，无腹痛，无阴道流液，腱反射存在，双下肢水肿（++）。昨日12:00入院，总入量800ml，总出量1 200ml。体重79kg。
辅助检查：
复查B超，BPD 6.7cm，FL 4.8cm，AC 22cm，AFI 11.7cm，估计体重700g，胎盘位于左侧前壁，较厚处约4.7cm，回声不均。子宫动脉血管超声，左侧子宫动脉收缩压与舒张压的比值（S/D）2.34，PI 1.00，RI 0.57，双侧舒张早期有切迹，右侧血流阻力增高。心电图窦性心律不齐。TP 52.40g/L，ALB 29.30g/L，CRE 63.7μmol/L，GFR 101.4ml/（min·1.73m 2 ），UA 466.5μmol/L，D-dimer 1.52mg/L。糖化血红蛋白5.5%；不规则抗体筛查阴性；抗核抗体谱定量检测均正常；抗心磷脂抗体阴性、β 2 糖蛋白抗体阴性；狼疮抗凝血因子试验1.06；易栓三项，抗凝血酶Ⅲ 90.0%、蛋白S活性63.5%、蛋白C活性113.0%。双下肢超声未见明显血栓形成。
补充诊断：
胎儿生长受限
治疗方案：
加用：复方盐酸阿米洛利片2.5mg：25mg p.o. q.d.
复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250ml i.v.gtt. q.d.
主诉：
患者一般情况良好，夜间睡眠良好，无头晕、头痛，无视物模糊，入院3天硫酸镁滴注后均出现轻微面部潮红、胃胀、胸闷等症状，停药后消失。今日调整硫酸镁滴速，症状基本消失。
查体：
T 36.3℃，P 76次/min，R 18次 /min，BP 145～162/91～101mmHg，胎心率142次/min，无腹痛，无阴道流液，腱反射正常，双下肢水肿（++）。查看眼底未见明显异常。昨日总入量2 095ml，总出量3 500ml。体重79kg。
辅助检查：
尿蛋白定量3 857mg/24h。血清Mg 2+ 2.2mmol/L。
治疗方案：
剂量调整：硫酸镁注射液15g i.v.gtt. 1.25g/h q.d.
5%葡萄糖注射液 200ml i.v.gtt. 1.25g/h q.d.
主诉：
患者一般情况良好，夜间睡眠好，无头晕、头痛，无视物模糊。
查体：
T 36.5℃，P 76次/min，R 18次 /min，BP 141～147/87～102mmHg，未及宫缩，子宫放松好，胎心率142次/min，无腹痛，无阴道流液，腱反射无亢进，双下肢水肿（++）。昨日总入量2 225ml，总出量3 550ml。体重78.5kg。
辅助检查：
TP 50.40g/L，ALB 27.50g/L，D-dimer 1.36mg/L，GPT 16.7U/L，GOT 13.8U/L，CRE 69.10µmol/L，UA 495.3μmol/L。
治疗方案：
停用：硫酸镁注射液
主诉：
患者一般情况良好，夜间睡眠良好，胎动好，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷憋气。
查体：
T 36.3℃，P 76次 /min，R 16次 /min，BP 138～142/90～97mmHg，未及宫缩，子宫放松好，胎心率140次/min，无腹痛，无阴道流液，腱反射无亢进，双下肢水肿（++）。体重78.5kg。昨日总入量1 877ml，总出量2 950ml。
辅助检查：
超声心动示左房增大、主动脉瓣反流（轻度）、心包积液、左室舒张功能减低。双下肢血管超声示双下肢深静脉可视部分未见异常。
治疗方案：
加用：硫酸镁注射液15g+5%葡萄糖注射液200ml i.v.gtt. 1.25g/h q.d.
停用：复方阿米洛利
主诉：
患者一般情况良好，生命体征平稳，无头晕、眼花，无视物模糊，无其他不适。
查体：
T 36.5℃，P 84次/min，BP 136/81mmHg，子宫放松好，无压痛，胎心率146次/min，无腹痛，腱反射存在，双下肢水肿（++）。昨日总入量1 857ml，总出量1 950ml。体重79.5kg。
辅助检查：
复查B超，BPD 7.0cm，FL 5.0cm，AC 22cm，HC 25.7cm，AFI 10.1cm，S/D 3.00，PI 1.26，RI 0.67，胎盘位于左侧前壁，较厚处约4.9cm，回声不均。尿蛋白定量7 838mg/24h，TP 50.4g/L，ALB 27.50g/L，D-dimer 0.73mg/L。
治疗方案：
停用：复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）
主诉：
患者一般情况良好，生命体征平稳，无头晕、眼花，无视物模糊，无其他不适。
查体：
T 36.6℃，P 86次/min，BP 147/96mmHg，子宫放松好，无压痛，胎心率142次/min，无腹痛，腱反射存在，双下肢水肿（++）。昨日总入量1 725ml，总出量1 200ml。体重80kg。
辅助检查：
无。
治疗方案：
停用：硫酸镁注射液
主诉：
患者一般情况良好，自觉胎动好，未诉头晕、眼花、视物模糊等症状，无其他不适。
查体：
T 36.8℃，P 88次 /min，晨起 BP 150/108mmHg，9:48 BP 186/118mmHg，心肺听诊无异常，胎心率140次/min，子宫放松好，无腹痛，腱反射存在，双下肢水肿（++）。10:20 BP 159/89mmHg，10:30 BP 148/87mmHg，10:40 BP 145/85mmHg。12:00—16:00，BP 波动在 135～145/81～88mmHg，心肺听诊无异常，胎心监护正常。21:00 BP 131/82mmHg。总入量2 060ml，总出量1 300ml。体重81kg。
辅助检查：
B 超，头位，AFI 18.3cm，脐动脉 S/D 2.7～4.0，PI 0.93～1.25，胎儿颈部U型压迹，胎盘左前壁，较厚处约5.2cm，回声不均。尿蛋白定量7 838mg/24h，TP 50.4g/L，ALB 27.50g/L，D-dimer 0.73mg/L。
治疗方案：
调整剂量：拉贝洛尔片0.2g p.o. 9.8h.
加用：硝苯地平片 10mg p.o. s.t.
硝苯地平控释片30mg p.o. q.d.
硫酸镁注射液15g+5%葡萄糖注射液200ml i.v.gtt. 1.25g/h q.d.
复方盐酸阿米洛利片2.5mg：25mg p.o. q.d.
主诉：
患者一般情况良好，自觉胎动好，未诉腹痛腹紧、阴道出血及阴道流液等症状，无其他不适。
查体：
T 36.6℃，BP 139/93mmHg，心肺听诊无异常，胎心率142次/min，未触及宫缩，子宫放松好，膝腱反射不亢进，体重80.5kg。昨日总入量1 860ml，总出量2 000ml。
辅助检查：
尿白蛋白/尿肌酐0.6，尿蛋白定量6 688.65mg/24h，TP 51.50g/L，ALB 23.70g/L，BNP 175.50pg/ml，GPT 46.40U/L，GOT 37.90U/L。
治疗方案：
加用：地塞米松磷酸钠注射液5mg i.m. q.12h.，连续给药4次
停用：复方盐酸阿米洛利片
主诉：
患者一般情况好，无头晕、头痛、眼花及上腹不适，胎动好，3～4次/min，无腹痛、阴道流血、阴道流液等。
查体：
BP 139/111mmHg，P 91次/min，心肺查体未见异常，腹软，未及宫缩，子宫放松好，胎心率145次/min，双下肢水肿（++），双膝腱反射正常引出，不亢进。昨日至今晨总入量1 698m1，总出量2 550m1，体重81kg。
辅助检查：
胎心监护NST（+）。复查B超，BPD 7.3cm，FL 5.6cm，AC 23cm，HC 26.9cm，AFI 10.3cm，S/D 4.29，PI 1.26，RI 0.77，胎盘位于左侧前壁，较厚处约4.4cm，回声不均。
治疗方案：
停用：硫酸镁注射液
主诉：
患者一般情况良好，夜间睡眠好，胎动如常，未诉腹痛腹紧、阴道出血及阴道流液等症状，无其他不适。
查体：
T 36.6℃，BP 153/110mmHg，持续监测血压在140～155/85～96mmHg之间波动，心肺听诊无异常，胎心率146次/min，未触及宫缩，子宫放松好，腱反射不亢进。昨日总入量2 056ml，总出量2 800ml。体重81kg。
辅助检查：
TP 46.5g/L，ALB 24.10g/L，LDH 229.00U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）45.00U/L，BUN 8.67mmol/L，UA 541.80μmol/L，CRE 102.20μmol/L，GFR 58.77ml/（min·1.73m 2 ）。尿微量总蛋白TP测定：8 314.00mg/24h。B超示：BPD 7.6cm，FL 5.3cm，AC 24.9cm，HC 26.4cm，AFI 9.8cm，S/D 3.59，PI 1.31，RI 0.72，胎盘位于左侧前壁，较厚处约3.4cm，回声不均。肝胆胰脾双肾超声未见明显异常；双下肢深静脉超声未见明显血栓形成。
治疗方案：
加用：硫酸镁注射液15g+5%葡萄糖注射液200ml i.v.gtt. 1.25g/h q.d.
主诉：
患者无头痛、视物模糊，无腹部发紧、腹痛等不适。
查体：
T 36.8℃，BP 142/98mmHg，心肺听诊无异常，胎心监护异常。
手术：
今日19:40在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，子宫下段横切口。术中见羊水清，量800ml，以枕左前（LOA）位分娩，体重1 200g，生后Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。20:55手术结束。手术顺利，麻醉满意，术中出血280ml，压底出血20ml，术中尿量100ml，术中补液500ml，术毕安返病房。回室后，BP 117/80mmHg，心率71次/min，SpO 2 100%。
补充诊断：
早产
治疗方案：
加用：头孢唑林钠1g i.v.gtt. q.12h.（术前30分钟）
停用：达肝素钠
主诉：
患者一般情况好，生命体征平稳。
查体：
T 36.7℃，BP 144/101mmHg，P 84次/min，心肺听诊无异常，双乳不胀，乳量少，宫底高度脐耻间，恶露色红，量少，无异味，腹部切口敷料清洁干燥。
辅助检查：
WBC 13.08×10 9 /L，Hb 117g/L，N% 78.8%，ALB 21.30g/L，LDH 347.00U/L，BUN 4.30mmol/L，UA 456.60μmol/L，CRE 91.60μmol/L。昨日总入量 2 677ml，总出量 4 160ml。
治疗方案：
停用：硫酸镁注射液、地西泮片、头孢唑林钠
加用：五加生化胶囊2.4g p.o. b.i.d.
达肝素钠5 000IU i.h. q.d.（术后24小时）
主诉：
患者术后第5天，一般情况好，生命体征平稳。
查体：
T 36℃，P 80次/min，BP 125/95mmHg，心肺听诊无异常，双乳不胀，乳量少，宫底高度耻上两指，恶露色红，量少，无异味，腹部切口敷料清洁干燥。Hb 109g/L，BUN 2.32mmol/L，UA 361.5μmol/L，CRE 72.2μmol/L。TP 50.40g/L，ALB 27.90g/L，LDH 236.00U/L。
今日出院。
治疗方案：
停用：五加生化胶囊、硝苯地平控释片
1.孕1产1，孕31 + 周，LOA，剖宫产
2.早产
3.重度子痫前期
4.胎儿生长受限
5.原发不孕
6.IVF-ET史
盐酸拉贝洛尔片200mg p.o. 9.8h. ×42天
达肝素钠注射液5 000IU i.h. q.d. ×7天
问题1：结合病史，请分析患者重度子痫前期的诊断依据及降压目标是什么？
答案要点：
1.根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》，子痫前期指妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，伴有下列任意1项：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）。
2.子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期。①血压持续升高不可控制：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg。②持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。④转氨酶水平异常：血谷丙转氨酶（GPT）或谷草转氨酶（GOT）水平升高。⑤肾功能受损：尿蛋白定量>2.0g/24h；少尿（24小时尿量<400ml，或每小时尿量<17ml），或血肌酐水平>106μmol/L。⑥低蛋白血症伴腹水、胸腔积液或心包积液。⑦血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×10 9 /L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸。⑧心力衰竭。⑨肺水肿。⑩胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
患者孕28周，首次发现BP 143/95mmHg，复测BP 143/91mmHg，24小时尿蛋白定量2 030mg（＞2 000mg），诊断为重度子痫前期合理。
3.降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。当孕妇未并发器官功能损伤，酌情将收缩压控制在130～155mmHg，舒张压控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。患者被诊断为重度子痫前期，尿蛋白定量接近2.0g/24h提示肾功能受损，因此收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg为宜。
4.血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。
问题2：请结合病史，分析该患者初始硫酸镁用药方案是否合理？
答案要点：
1.初始硫酸镁方案合理。
2.根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》，硫酸镁是治疗子痫和预防抽搐复发的一线药物，也是对于重度子痫前期预防子痫发作的用药。患者诊断为重度子痫前期，使用硫酸镁预防子痫的发作，用药合理。
3.根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》，硫酸镁预防子痫发作时，应给予负荷剂量2.5～5.0g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉注射15～20分钟，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1～2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁注射液20ml+2%利多卡因注射液2ml臀部深部肌内注射。24小时硫酸镁总量为25～30g。
4.患者重度子痫前期，初始给予硫酸镁2.5g负荷剂量，于5%葡萄糖溶液100ml稀释后快速静脉滴注20分钟，继而2g/h静脉滴注维持，24小时硫酸镁总剂量为17.5g，用药合理。
5.硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（或新生儿）的血钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，如孕妇病情稳定，应在使用5～7天后停用硫酸镁。患者急诊输注硫酸镁2天，入院后输注3天，共5天停药合理。
问题3：9月18日患者出现轻微面部潮红、胃胀，稍有胸闷，临床处理方案是否合理？
答案要点：
1.患者出现上述症状后，硫酸镁滴速由2g/h降至1.25g/h。处理方案合理。
2.患者初始3天使用硫酸镁后出现轻微面部潮红、胃胀，稍有胸闷，停药后症状消失，再次使用症状又会出现，同时硫酸镁说明书中也记载使用硫酸镁后会出现面红潮热、胸闷胸痛、胃肠不适、呼吸急促等症状，硫酸镁滴速减低后症状消失，因此可判断该症状很可能是硫酸镁不良反应。
3.说明书记载硫酸镁在使用过程中，患者可能出现潮热、发汗、心慌等不适，减慢注射速度症状可消失。
4.镁离子有效浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状，使用过程中若不能及时监测血药浓度，可通过监测患者症状来判断是否中毒，包括：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/min；③尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；④备有10%葡萄糖酸钙注射液，镁离子中毒时应停用硫酸镁并缓慢（5～10分钟）静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液10ml。
5.该患者血清镁离子浓度为2.2mmol/L，属于正常有效浓度范围，且尿蛋白升高提示病情进展，因此不需要停药，只需减慢滴速，由2g/h减至1.25g/h。
问题4：患者初始使用拉贝洛尔片，请结合病史对此方案进行评价。
答案要点：
1.拉贝洛尔使用合理。
2.拉贝洛尔为α、β受体拮抗剂，是目前公认的妊娠期较为安全的首选口服抗高血压药。
3.有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。该患者无上述禁忌证，选药合理。
4.拉贝洛尔用法用量，口服，50～150mg/次，3～4次/d。该患者拉贝洛尔100mg/次，3次/d，口服，总剂量300mg/d，用法用量合理。
5.重度子痫前期降压治疗需持续至产后。孕妇产后1周内是产褥期血压波动的高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，此期仍应每天监测血压，血压恢复正常后逐渐停药。产后6周孕妇的血压仍未恢复正常时，应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议至内科诊治。
问题5：请对患者入院后使用达肝素钠的合理性进行评价。
答案要点：
1.达肝素钠使用合理。
2.根据2021年中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，患者肥胖+1，高龄+1，此次妊娠患重度子痫前期+1，静脉血栓栓塞（VTE）评分为3分，应给予药物预防。
3.各国指南均推荐，低分子肝素是大多数孕妇的首选抗凝血药，现有证据表明这些药物不但有效且不通过胎盘，对胎儿是安全的，不会引起胎儿的凝血异常。
4.达肝素钠属于低分子肝素的一种，预防剂量5 000IU/d，该患者用法用量合理。
5.2021年中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》建议预防VTE在分娩前24小时停止抗凝，评估并排除出血风险后，于产后24小时启用低分子肝素。该患者术前24小时停药，术后24小时再次评估（肥胖+1，高龄+1，此次妊娠患重度子痫前期+1，剖宫产+1，VTE 4分）给药，使用低分子肝素至产后10天，疗程使用合理。
问题6：9月28日患者加用硝苯地平片治疗的依据是什么？
答案要点：
1.患者单用拉贝洛尔片，100mg，3次/d，晨起BP 150/108mmHg，上午9:48 BP 186/118mmHg，收缩压＞160mmHg，舒张压＞110mmHg，持续15分钟以上，需要开始急性重度高血压的紧急降压处理，因此加用硝苯地平片。
2.《2020 ACOG实践简报：妊娠高血压和先兆子痫》推荐，硝苯地平片为妊娠期常用的抗高血压药，妊娠期服用安全有效。
3.根据《2020 ACOG实践简报：妊娠高血压和先兆子痫》，收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg，为重度高血压，如急性发作、持续>15分钟为持续性重度高血压，也称为高血压急症。需口服速效硝苯地平10mg，每10～20分钟监测血压，如血压仍>160/110mmHg，再口服20mg；20分钟复测血压未下降，可再口服20mg；20分钟复测血压仍未下降，应该用静脉抗高血压药。
4.患者上午 9:48 BP 186/118mmHg，10:20 BP 159/89mmHg，收缩压≥160mmHg，急性发作、持续>15分钟为持续性高血压急症，给予硝苯地平片10mg，10分钟后BP 148/87mmHg，低于160/110mmHg，20分钟后BP 145/85mmHg，之后血压波动在135～145/81～88mmHg，无法平稳控制血压在收缩压130～139mm/Hg，舒张压80～89mm/Hg，因此加用硝苯地平控释片30mg p.o. q.d.，联合拉贝洛尔降压治疗，抗高血压药调整合理。
问题7：9月30日使用地塞米松注射液的依据是什么？
答案要点：
1.地塞米松治疗目的是促胎肺成熟。糖皮质激素促胎肺成熟的机制：早产儿尤其是胎龄小于34周的早产儿，常因呼吸系统发育的不完善和肺表面活性物质的缺乏，导致不能顺利地建立新生儿的自主呼吸。糖皮质激素可以促进肺表面活性物质（主要成分为卵磷脂）的生成，从而影响肺表面活性物质的产生；还可加速肺抗氧化酶系统的发育成熟，减少脂质过氧化物在胎肺的积聚，增加肺的依从性和最大肺活量，减少肺血管蛋白渗漏到肺泡内，并加速液体的清除，改善肺泡功能。
2.孕周<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的发生，且不会增加母儿感染的风险。
3.促胎肺成熟的用法用量，地塞米松5mg或6mg肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天。
4.患者目前孕30 + 周，重度子痫前期，较入院血压波动明显，尿白蛋白/尿肌酐0.6，尿蛋白定量6 688.65mg/24h均有所升高，随着病情的进展随时有终止妊娠的可能，现距离急诊予以地塞米松（5mg q.12h. i.m.）促胎肺成熟14天，孕周仍不足34周，二次促胎肺成熟，用药合理。
5.地塞米松促胎肺成熟过程中注意监测血糖水平，防止血糖过高而引起酮症。
问题8：患者剖宫产手术预防用药使用是否合理？
答案要点：
1.选药合理，但给药剂量不合理。
2.剖宫产术为Ⅱ类手术，可能的致病菌为革兰氏阴性杆菌、肠球菌属、B组链球菌、厌氧菌。根据《2018 ACOG实践简报：正常分娩中预防性抗生素的应用（No.199）》和我国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑。头孢唑林钠为第一代头孢菌素，预防合理。
3.根据《2018 ACOG实践简报：正常分娩中预防性抗生素的应用（No.199）》，体重≤80kg的孕妇使用头孢唑林1g静脉给药预防感染是合理的，但对于80kg以上的患者推荐头孢唑林剂量增加至2g。患者体重81kg，头孢唑林剂量应调整为2g。
4.清洁-污染手术和污染手术预防用药时间为24小时。患者预防使用药物24小时，预防时间合理。
（张 献 冯 欣）
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