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妊娠剧吐的诊治与药学监护（微课）
妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum，HG）是指孕妇在妊娠早期出现的严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、电解质紊乱及代谢性酮症酸中毒，严重者可导致多器官衰竭甚至死亡，是妊娠呕吐最严重的阶段。在有恶心、呕吐症状的孕妇中，通常只有0.3%～1%会发展为妊娠剧吐。本节内容参考国内外治疗妊娠剧吐的相关指南，简述妊娠剧吐的基本诊治流程和药物治疗中需要注意的问题。
妊娠剧吐的病因是多方面的，包括孕妇体内激素水平的变化、精神和社会因素、幽门螺杆菌感染、营养素缺乏、遗传易感性等。其中，怀孕后体内激素的变化，尤其是人绒毛膜促性腺激素（hCG）和雌孕激素水平升高是导致妊娠剧吐的重要原因，hCG被认为是与妊娠剧吐病理发生最相关的激素。此外，甲状腺功能失调、肝功能异常、多种维生素和矿物质缺乏（如维生素B 6 、B 1 、K和锌）、潜在的心理问题（如妊娠恐惧）、遗传学影响（如家族发生倾向）以及进化适应理论（孕妇和胎儿对毒素的自我保护）均被提出作为病因学的一部分；另外，幽门螺杆菌也可通过加剧由激素介导的胃神经和电生理功能变化，加重妊娠剧吐的症状和持续时间。
大多数妊娠剧吐发生于妊娠10周以前，典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，直至不能进食，呕吐物中常有胆汁和咖啡渣样物。严重的持续性呕吐和不能进食可导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒；极为严重者可出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。孕妇可出现体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球内陷、脉搏增快、尿量减少、尿比重增加并出现酮体。孕妇肝肾功能受损，出现黄疸、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、蛋白尿和管型尿；严重者可因维生素B 1 缺乏引发韦尼克脑病。
妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，包括①胃肠道疾病：胃肠道感染（伴腹泻）、胃痉挛、贲门失弛缓症、胆道疾病（胆囊炎、胆道蛔虫）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000U/L以上）、肠梗阻、消化性溃疡、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5～10倍）、阑尾炎；②泌尿生殖道疾病：尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、肾盂肾炎、尿毒症、卵巢扭转、肾结石、子宫平滑肌瘤变性；③代谢性及内分泌疾病：糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、原发性肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能亢进（简称甲亢）；④神经系统疾病：神经失调、假性脑瘤、前庭病变、偏头痛、中枢神经系统肿瘤；⑤药物中毒或过敏反应；⑥心理性疾病；⑦妊娠相关性疾病：妊娠期急性脂肪肝、子痫前期、溶血肝功能异常血小板减少综合征（HELLP综合征）。
饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体聚积，尿酮体检测阳性，常为++～++++；尿量减少、尿比重增加，肾功能受损者可出现蛋白尿和管型尿。
因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150g/L以上，血细胞比容达45%以上。
血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过68.4μmol/L（4mg/dl）；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。
二氧化碳结合力下降至＜22mmol/L。
上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。妊娠剧吐严重者还可出现视神经炎及视网膜出血。可通过心电图、MRI和超声检查等方法，了解患者有无低钾血症和心肌缺血，排除其他神经系统病变和滋养细胞疾病等。
由于β-hCG与TSH的化学结构相似，妊娠后β-hCG水平升高，刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制促甲状腺激素（TSH）水平，因此60%～70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲亢，表现为TSH水平下降或游离T 4 水平升高，常为暂时性，多数并不严重，一般无须使用抗甲状腺药。原发性甲亢患者很少出现呕吐，而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体阴性，甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。
一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B 1 缺乏所致，约10%的妊娠剧吐患者并发该病。主要表现为眼肌麻痹、眼球震颤、视力障碍、躯干共济失调、步态及站立姿势异常和遗忘性精神症状，可发生木僵或昏迷甚至死亡。未经治疗者的死亡率高达50%，经治疗后死亡率仍达10%。
持续性呕吐并发酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗。治疗原则是补充营养，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，合理使用镇吐药，防治并发症。
一般处理及心理支持治疗： 应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。因空腹可加重恶心，患者应在感到饥饿之前或感到饥饿时尽快进食，避免空腹。鼓励少量多餐，两餐之间饮水，饮食应清淡易消化，富含高蛋白。避免进食咖啡、辣椒、高脂肪、过咸过甜的食物，适当食用坚果、苏打饼干、谷物和烤面包片等零食，餐后半小时饮用少量苏打水、柠檬水等。对于不能进食者，可采用肠内或肠外营养支持治疗。生姜可减轻妊娠期恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择。医务人员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗2～3天后，病情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次入院治疗。
《2018 ACOG实践简报：妊娠期恶心呕吐（No.189）》指出，治疗妊娠剧吐从预防开始，孕前1个月服用复合维生素可降低妊娠期恶心呕吐的发病率和严重程度。
呕吐导致液体丢失大于液体摄入时可能发生脱水，通常伴有电解质异常、乏力、头晕及虚弱；长期无法耐受口服药物或严重脱水者，应予以静脉补液，补液时应注意维持水、电解质平衡。纠正脱水及电解质紊乱的方案如下：
（1）每天静脉补液总量3 000ml左右，可静脉滴注5%或10%的葡萄糖注射液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液等，补液中加入维生素B 6 100mg、维生素B 1 100mg、维生素C 2～3g，连续输液至少3天，视呕吐缓解程度和进食情况调整，维持每天尿量≥1 000ml。孕妇不能进食者，可按照葡萄糖50g+胰岛素10U+10% KCl 1.0g配成极化液输注补充能量；但应注意先补充维生素B 1 后再输注极化液，以防止发生韦尼克脑病。
（2）低钾者应静脉补钾，一般3～4g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8g/d。注意观察尿量。原则上每500ml尿量补钾1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。
（3）根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量为125～250ml/次。
（4）常规药物治疗无效且不能维持正常体重者，肠内营养（鼻胃管或鼻十二指肠管）应被作为提供营养的一线治疗方案。由于潜在的母体严重并发症，肠外静脉营养只在前述治疗无效时作为最后的支持治疗。
必要时可采取药物止吐治疗。
临床常用镇吐药有组胺H 1 受体拮抗剂（如多西拉敏、苯海拉明、赛克力嗪、异丙嗪等）、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺等）、5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂（如昂丹司琼）、糖皮质激素（如氢化可的松、甲泼尼龙等）以及其他镇吐药如维生素B 6 等。
由于妊娠剧吐多发生于妊娠早期，正值胎儿致畸的敏感期，因而需密切关注镇吐药的安全性。
1）维生素B 6 或维生素B 6 -多西拉敏复合制剂：
维生素B 6 可改善恶心，妊娠期使用安全性好，不良反应小；当维生素B 6 单独治疗无效时，可采用维生素B 6 -多西拉敏复合制剂。多中心随机对照试验发现，维生素B 6 联合多西拉敏可改善妊娠期恶心呕吐的症状。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）认为，维生素B 6 或结合多西拉敏作为一线药物治疗妊娠期恶心呕吐安全有效，但我国目前尚无多西拉敏。
2）苯海拉明：
为第一代H 1 受体拮抗剂，中枢抑制作用强，有明显的镇静和抗胆碱作用。其在孕期作为镇吐药是安全有效的，当维生素B 6 或维生素B 6 -多西拉敏复合制剂治疗无效时，可联合使用苯海拉明。苯海拉明有催产素样作用，可能导致子宫收缩，尤其在静脉注射过量时，因此不应在妊娠晚期使用。
3）甲氧氯普胺：
通过拮抗多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感受区，具有强大的中枢性镇吐作用。锥体外系症状是主要不良反应。多中心前瞻性研究显示，早孕期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险，新生儿出生体重与正常对照组相比没有显著差异。另一项评价孕期应用甲氧氯普胺安全性的特大样本量（120余万例）研究进一步证实，该药并未增加出生缺陷（包括神经管畸形、大血管转位、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉缩窄、唇裂、腭裂、肛门闭锁或狭窄、肢体短小）以及早产、死产的风险。由于其止吐效果较好，在整个孕期均可安全使用，不具有很强的镇静作用且价廉，可作为多巴胺受体拮抗剂的首选。但因其有导致迟发性运动障碍的报告，尤其是大剂量和长期使用时，2009年FDA规定，其剂量不应超过每天10mg；2013年欧洲药品管理局（EMA）建议，甲氧氯普胺限于短期使用，连续使用不超过5天。
4）吩噻嗪类：
这类药物主要通过抑制化学感受器触发区及直接作用于胃肠道D 2 受体抑制呕吐，长期应用经验未显示该类药物有明确致畸作用。临床常用的有异丙嗪和氯丙嗪。一项随机双盲对照研究结果显示，异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺相似，但甲氧氯普胺治疗组嗜睡、头晕、肌张力障碍的发生率更低；如在妊娠晚期持续使用异丙嗪，可致新生儿发生戒断效应、锥体外系反应，并可能加重新生儿黄疸，故临产前1～2周应停用。因氯丙嗪的母体不良反应较其他吩噻嗪类药物严重，一般仅用于难治病例。
5）昂丹司琼：
通过结合位于胃肠道迷走神经元的5-HT受体，并阻断大脑呕吐中枢信号，从而治疗恶心呕吐。目前昂丹司琼在孕期使用的安全性尚存争议。一项随机双盲对照研究结果表明，昂丹司琼和甲氧氯普胺治疗妊娠剧吐的疗效相当，而嗜睡、口干等不良反应的发生率在昂丹司琼组更低。一项较大样本量（60余万例）的单胎妊娠、早孕期应用昂丹司琼的安全性研究显示，该药未增加自然流产、胎死宫内、新生儿出生缺陷、早产、新生儿低出生体重及小于胎龄儿的发生风险；但也有研究发现其在妊娠早期使用可能增加胎儿腭裂和心血管畸形（尤其是间隔缺损）的发生风险。尽管缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，但其绝对风险是低的，可权衡利弊使用，尤其在妊娠10周前。但是昂丹司琼有增加患者心脏Q-T间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，尤其是有心脏疾病、低钾血症或低镁血症的患者更易发生。故FDA建议昂丹司琼单次静脉给药剂量不超过16mg；有心律失常高危因素的患者，包括Q-T间期延长、心力衰竭、低钾血症、低镁血症的个人及家族史，使用时应注意监测电解质及心电图；并应避免与以下药物联合使用：抗组胺药（羟嗪）、镇痛药和镇静药（美沙酮、羟考酮、水合氯醛）、利尿药、抗胆碱药、抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁、普鲁卡因胺）、抗精神病药（氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平）、三环和四环类抗抑郁药（阿米替林、丙米嗪、氯米帕明）、大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素）、曲唑酮、氟西汀、抗疟药（氯喹、奎宁）、甲硝唑、治疗HIV的蛋白酶抑制剂等。
6）糖皮质激素：
该类药物在孕期使用的安全性尚存争议。研究表明，甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期使用甲泼尼龙与胎儿唇腭裂有关，虽然畸形发生率极低（0.1%～0.2%），ACOG仍建议应避免在孕10周前将该类药物作为一线治疗药物，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。常用治疗方案为：甲泼尼龙48mg/d，口服或静脉给药，连续使用3天；3天后症状未改善者，立即停用；对该药敏感者，在2周内逐渐减量，总疗程不超过6周。
见图2-1。ACOG建议，若出现妊娠期恶心呕吐症状，早期治疗可能有利于防止病情进展为妊娠剧吐。
图2-1 妊娠期恶心呕吐的药物治疗流程
对于妊娠剧吐合并胃灼热/胃酸反流的患者，可联合使用胃酸分泌抑制剂（如H 2 受体拮抗剂雷尼替丁、质子泵抑制剂奥美拉唑）、胃黏膜保护药和抗酸药（如硫糖铝、铝碳酸镁）。
恶心呕吐症状的改善是疗效评估的重要指标；对于脱水及电解质紊乱的患者，除了患者主观症状外，还应结合实验室检查结果进行疗效评估，并及时调整治疗方案。
（1）多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）和各种吩噻嗪类药物（如异丙嗪、丙氯拉嗪或氯丙嗪）可能增加锥体外系反应（如迟发性运动障碍）或罕见的神经阻滞剂恶性综合征（危及生命的反应，包括高热、精神错乱、肌肉僵硬、自主神经系统改变）。
（2）使用异丙嗪治疗的患者，应特别注意有无肠梗阻，药物过量、中毒等问题，其症状体征可被异丙嗪的止吐作用所掩盖。
（3）有Q-T间期延长、心力衰竭、低钾血症、低镁血症的个人及家族史患者，使用昂丹司琼治疗时应注意监测电解质及心电图。
（4）联合用药可能增加药物不良反应的发生风险，例如昂丹司琼与吩噻嗪类药物（如氯丙嗪）联合使用时，可增加Q-T间期延长的发生风险。
对患者进行宣教，包括治疗药物的使用方法、疗程、妊娠期使用的安全性及可能发生的不良反应，提高用药依从性。
（1）充分认识妊娠剧吐可能产生的巨大心理压力和身体不适，了解早期预防方法，认识到早期识别、正确处理的重要临床意义。
（2）及时了解最新的治疗指南和文献报道，熟悉临床处置方法。
（3）结合患者情况制订个体化用药方案，及时评估疗效和不良反应；必要时辅以心理干预措施，告知患者妊娠剧吐经积极治疗2～3天后，病情多迅速好转，仅少数患者出院后症状复发，需再次入院治疗。
（4）妊娠剧吐时常难以忍受口服药物，可考虑其他给药途径，如异丙嗪可直肠给药，甲氧氯普胺可肌内注射。
（5）关注药物相互作用。
患者，女性，30岁，身高150cm，孕前体重56kg，现体重46kg。
2021年5月3日
停经2个月余，呕吐1个月余，加重1周。
患者平素月经欠规律，6～7/30～33天，LMP：2021年2月25日，EDC：2021年10月1日。停经1个月余，自测尿hCG阳性，外院B超明确宫内早孕。孕4 + 周开始出现恶心呕吐等早孕反应，未治疗，1周前早孕反应加重，每天呕吐10～20次，呕吐物为胃内容物，伴恶心、全身乏力，偶有眼花、心慌、呼吸困难等。1周以来无食欲，每天进食量少，但恶心呕吐症状持续加重无缓解。5月3日至我院急诊就诊，考虑妊娠剧吐，予收住院。孕期无双下肢水肿，现无腹痛及阴道流血、流液，孕期精神、饮食差。近1周共大便5次，量少，每天小便2～3次，量少，为黄色。孕期体重减少10kg。
否认慢性病及传染病病史，否认手术外伤史，否认疫区接触史。
15岁初潮，月经周期6～7/30～33天，量中，无痛经；G2P1，2019年9月7日足月顺产一活女婴，体重3 250g。
无吸烟、嗜酒等不良嗜好。
父母健在，否认家族遗传及传染病病史。
否认药物、食物过敏史。
T 36.8℃，P 102次/min，BP 96/65mmHg，心肺听诊无异常，腹部膨隆，如孕周大小，肝脾肋缘下未触及，无双下肢水肿；可见口唇干裂、眼球内陷。
2021年5月2日尿常规示尿酮体（++++）；2021年4月23日产科B超提示宫内早孕9周。
1.妊娠剧吐
2.G2P1，孕9 +4 周，单活胎
辅助检查：
急诊血生化：钾3.19mmol/L，钠136.47mmol/L，氯95.06mmol/L；GPT 58U/L，GOT 47U/L，总胆红素39.2μmol/L，直接胆红素23.7μmol/L，间接胆红素15.5μmol/L，肌酐 68.2μmol/L。急诊血常规：红细胞 5.79×10 12 /L，血细胞比容48%，血红蛋白160g/L，嗜酸性粒细胞百分比0.30%。急诊凝血功能：纤维蛋白原4.06g/L。急诊尿常规：尿糖（+++），尿酮体（++++），尿蛋白（+）。
初始治疗方案：
见表2-3。
表2-3 初始治疗方案用药记录
主诉：
患者仍感恶心，呕吐次数较昨日明显减少，全身乏力，无腹痛、阴道流血流液等不适。大便1次，量少；小便5次，量中，色微黄透明。
查体：
T 36.3℃，P 85次/min，BP 99/66mmHg，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，心肺阴性，腹软，无压痛，双下肢无水肿，胎心率154次/min。
辅助检查：
无。
治疗方案：
同入院当天。
主诉：
患者诉恶心较前缓解，无呕吐，可尝试少量进食，但仍觉全身乏力，无腹痛、阴道流血流液等不适。大便1次，量少；小便6次，量中，色微黄透明。
查体：
T 36.8℃，P 75次/min，BP 96/60mmHg，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，心肺阴性，腹软，无压痛，双下肢无水肿，胎心率150次/min。口唇干裂、眼球内陷较前好转。
辅助检查：
复查血生化：钾3.57mmol/L，钠138.41mmol/L，氯106.38mmol/L；复查血常规：正常；复查尿常规：尿酮体（+）。
治疗方案：
停用“10%氯化钾1.0g+10%葡萄糖注射液500ml+胰岛素注射液10U”；停用“复方电解质注射液500ml”；加用“乳酸钠林格注射液，500ml，i.v.gtt.”。
主诉：
患者诉恶心较前明显缓解，无呕吐，可正常饮食，全身乏力较前缓解，无腹痛、阴道流血流液等不适。大便1次，量中；小便6次，量中，几乎无色，透明。
查体：
T 36.5℃，P 70次/min，BP 90/60mmHg，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，心肺阴性，腹软，无压痛，双下肢无水肿，胎心率148次/min。口唇干裂和眼球内陷明显好转。
辅助检查：
无。
治疗方案：
停用全部治疗药物。
主诉：
患者诉近2日均可正常饮食，进食三餐后稍感恶心，但无呕吐，无全身乏力、头晕头痛，大小便正常。
查体：
T 36.6℃，P 68次/min，BP 89/58mmHg，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，心肺阴性，腹软，无压痛，双下肢无水肿，胎心率150次/min。
辅助检查：
复查血常规、血生化、尿常规，均正常。
治疗方案：
无。
1.G2P1，孕10 +1 周，单活胎
2.妊娠剧吐
无。
问题1：结合病史，请分析患者妊娠剧吐的诊断依据是什么？
答案要点：
1.妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起恶心呕吐的其他疾病。
2.尿常规、血常规、生化指标等实验室检查是辅助诊断妊娠剧吐的重要依据。①尿常规：尿酮体检测阳性，常为++～++++；尿量减少、尿比重增加，肾功能受损者可出现蛋白尿及管型尿。②血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150g/L以上，血细胞比容达45%以上。③生化指标：血清钾、钠、氯水平降低；部分患者肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过68.4μmol/L；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；肾功能不全还可出现尿素氮、肌酐水平升高。④动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至＜22mmol/L。
3.结合患者的临床表现（孕4 + 周开始出现恶心呕吐，入院前1周加重，每天呕吐10～20次，呕吐物为胃内容物，伴恶心、全身乏力，偶有眼花、心慌、呼吸困难等症状，1周以来无食欲，每天进食量极少，可少量饮水，但恶心呕吐症状持续加重无缓解，怀孕后体重降低10kg）和诊断依据，包括患者既往体健，未合并胃肠道疾病、代谢性疾病、妊娠期急性脂肪肝等可能引起严重恶心呕吐的疾病，入院前1天及入院当天尿酮均为（++++），血红蛋白升高为160g/L，血清钾、钠、氯水平均降低，肝酶和胆红素水平轻度升高，诊断为妊娠剧吐合理。
问题2：请分析患者使用维生素B 1 的目的是什么？用法用量和疗程是否适宜？
答案要点：
1.患者使用维生素B 1 是为了预防韦尼克脑病。韦尼克脑病为妊娠剧吐的严重并发症，一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B 1 缺乏所致，约10%的妊娠剧吐患者并发该病。《2018 ACOG实践简报：妊娠期恶心呕吐（No.189）》建议，任何需要静脉补液或呕吐超过3周的患者应每天补充维生素B 1 100mg，连续2～3天，预防韦尼克脑病。
2.患者入院前恶心呕吐近5周，剧烈呕吐1周，1周以来无食欲，每天进食量极少，维生素B 1 缺乏的可能性较大，因此，有必要给予维生素B 1 预防韦尼克脑病。患者维生素B 1 的使用方法为100mg i.m. q.d.，共使用3天，给药方法、用法用量和疗程适宜。
问题3：请评估患者补钾补液方案及停药时机是否适宜？
答案要点：
1.持续呕吐导致液体丢失大于液体摄入时可能发生脱水，通常伴有电解质异常、乏力、头晕及虚弱，必要时应予以静脉补液，补液时应注意维持水电解质平衡。每天静脉补液总量一般在3 000ml左右，补液中可加入维生素B 6 、维生素B 1 、维生素C，连续输液至少3天，视呕吐缓解程度和进食情况调整，维持每天尿量≥1 000ml；孕妇不能进食者，可按照10%葡萄糖注射液500ml+胰岛素10U+10%氯化钾1.0g配成极化液输注补充能量；但应注意先补充维生素B 1 后再输注极化液，以防止发生韦尼克脑病。
2.低钾者应静脉补钾，一般3～4g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8g/d。注意观察尿量。原则上每500ml尿量补钾1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。
3.患者持续呕吐5周，加重1周，且入院时查血生化提示钠、钾、氯均偏低，因此有必要静脉补充液体和电解质。入院当天在使用维生素B 1 100mg肌内注射的基础上，给予5组液体，含极化液、电解质、维生素C和维生素B 6 ，单日静脉补液总量2 500ml，氯化钾补充总量4.685g，液体补充总量和补钾量适宜。
4.患者补液2天后辅助检查结果提示，钠、钾、氯、肝功能、血常规均恢复正常，尿酮体（+），且已无呕吐，可尝试少量进食，尿量增加，说明治疗有效。当日停用极化液和复方电解质注射液，加用乳酸钠林格注射液500ml，单日总补液量降至2 000ml，单日氯化钾补充总量降至3.0g。结合患者恶心呕吐症状好转，尿量增加，可尝试进食，但尚未恢复正常饮食，方案调整适宜。1日后，患者可正常饮食，大小便正常，停药合理。
问题4：请评估患者的止吐方案。
答案要点：
1.患者入院后连续使用3天的止吐方案为“葡萄糖氯化钠注射液500ml+盐酸甲氧氯普胺注射液10mg，静脉滴注，每天1次”。
2.患者入院时持续呕吐5周，加重1周，有使用镇吐药的指征。考虑到患者呕吐症状加重1周以来，每天呕吐10～20次，伴全身乏力，偶有眼花、心慌、呼吸困难等症状，且无食欲，有少尿、口唇干裂、眼球内陷等脱水症状，入院时状况较难忍受口服药物，因此，可选用其他给药方式。
3.患者入院时孕9 +4 周，仍处于胚胎发育的敏感期。综合考虑药物的安全性、给药方式及可及性，选择甲氧氯普胺静脉给药适宜（妊娠早期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险，新生儿出生体重与正常对照组相比无显著差异）。
4.《2016 英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）指南：妊娠期恶心呕吐以及妊娠剧吐的管理（No.69）》推荐，甲氧氯普胺治疗妊娠剧吐的剂量为5～10mg/次，每8小时1次，最长疗程5天。因其有过导致迟发性运动障碍的报告，尤其是大剂量和长期使用时，2009年FDA规定，其剂量不应超过每天10mg；2013年EMA建议，甲氧氯普胺限于短期使用，连续使用不超过5天。综合考虑，妊娠期药物治疗为兼顾安全性和有效性，可考虑甲氧氯普胺初始小剂量给药，根据患者治疗反应调整剂量和频次。因此，患者每日静脉给予甲氧氯普胺10mg合理，且治疗1天后症状好转，维持治疗3天后症状得到明显改善，故停药合理。虽然患者使用的治疗剂量较小，但治疗期间仍应密切监测相关药品不良反应并及时干预，包括嗜睡、口干、便秘等。
5.考虑到甲氧氯普胺遇光变成黄色或棕色后，毒性增高，不良反应发生率增加。因此，针对甲氧氯普胺的给药途径，应建议临床调整为肌内注射；若仍须静脉滴注，应使用避光输液袋和避光输液管。
问题5：请从生活方式干预及监测随访方面为患者进行出院教育。
答案要点：
1.妊娠剧吐经积极治疗好转后仅少数患者出院后症状复发，需再次入院治疗。
2.为避免复发，还应注意饮食和生活方式，尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免空腹，应少量多餐，饮食应清淡易消化，富含高蛋白。避免进食咖啡、辣椒、高脂肪、过咸过甜的食物，适当食用坚果、苏打饼干、谷物和烤面包片等零食。生姜可减轻妊娠期恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择。补充复合维生素也有助于减轻或缓解恶心呕吐，建议孕期坚持补充含叶酸的复合维生素。
3.若出院症状复发，并且体重下降超过5%，伴有极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球内陷、脉搏增快、尿量减少等症状时，应及时入院治疗。
（黄 桦 张 峻）
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