4.动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估

要点提示

大量观察性研究和临床试验证实LDL-C是ASCVD的致病性危险因素 ^[49-50] 。然而，个体发生ASCVD的风险不仅取决于LDL-C水平，还取决于同时存在的疾病状态及其他ASCVD危险因素的数目和水平 ^[51-53] 。即使对于LDL-C水平相同的个体，其他情况不同也会导致ASCVD总体风险存在明显差异，多种疾病状态或危险因素共存可显著增加ASCVD的总体风险。此外，对于已经发生ASCVD的患者，其心血管事件复发的风险亦有较大差别。即使按超（极）高危的标准控制血脂、血压和血糖等危险因素后，仍可能具有较高的余生风险 ^[54] 。RCT已经证实，风险较高的ASCVD患者从强化降LDL-C治疗中获益更显著 ^[55-56] 。因此，对于已经患ASCVD者也应进一步进行风险评估，从而不断完善干预措施，降低复发风险，改善患者预后。无论是预防ASCVD发生的一级预防，还是改善ASCVD预后的二级预防，全面评估ASCVD总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大限度降低患者ASCVD总体风险，同时避免过度治疗造成的潜在危害。

目前，国内外发布的血脂异常防治相关指南的核心内容均包括ASCVD发病总体风险的评估方法和危险分层标准 ^{[8，12-13，57]} 。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》也强调：依据ASCVD发病风险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估和分层 ^[8] 。本次修订在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》对ASCVD风险评估推荐建议的基础上，结合最新研究证据和国内外指南与共识，对风险评估流程进行了更新：①按是否患ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；②在已患ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层 ^{[26，28，55-56]} ；③在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一 ^[57] 。

ASCVD总体发病风险评估流程如图1所示。

首先，按照是否患ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况。在已诊断ASCVD的人群中，将发生过≥2次严重ASCVD事件，或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素者列为超高危人群，其他ASCVD患者列为极高危人群。在尚无ASCVD的人群中，符合以下3个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD 10年发病风险评估：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②年龄≥40岁的糖尿病患者；③CKD 3~4期。不具有以上3种情况的个体（包括<40岁的糖尿病患者），在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来10年ASCVD总体发病风险的评估：按照LDL-C水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素数量分成21种组合，10年发病平均风险<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。对于ASCVD10年发病风险为中危的人群，如果年龄<55岁，则须进行ASCVD余生风险的评估。具有以下任意2项或以上危险因素者，ASCVD余生风险为高危：①收缩压≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥100mmHg；②非HDL-C≥5.2mmol/L；③HDL-C<1.0mmol/L；④体质指数（body mass index，BMI）≥28kg/m ² ；⑤吸烟。

需要说明的是，在临床实践中，每位患者的实际情况可能较为复杂，特别是对于风险评估结果为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。这种情况下可考虑结合ASCVD风险增强因素（表2），患者合并多个风险增强因素时更倾向按高危处理。此外，医患双方也可参考基于我国人群队列研究研发的数字化心脑血管疾病风险评估工具 ^[53，58] ，对风险进行充分讨论，在考虑患者意愿的前提下进一步确定是否启动干预措施。