病例21

【病史】

患者，男性，68岁，破裂腹主动脉瘤腔内修复术后1周复查。既往1周前因腹痛于外院行CT检查提示“腹主动脉瘤破裂”，遂转至本院行“破裂腹主动脉瘤腔内修复术+右肾烟囱支架植入术”。术中发现肾动脉开口水平至腹主动脉分叉处呈梭形瘤样扩张，累及主动脉长度约24cm，瘤体最大横径约8cm，瘤体中段左后侧壁可见约1cm管壁破口，造影剂外溢。左肾动脉不显影，右肾动脉开口紧邻瘤体上部。

【超声表现】

见图21-1。

【超声诊断】

腹主动脉瘤腔内修复术后，支架内及近远端血流通畅，支架外未见内漏。

【超声诊断依据】

原腹主动脉瘤体内见强回声支架。超声造影显示支架内血流充盈良好，支架外未见增强信号。

【其他影像学检查】

腹部CTA：腹主动脉及双侧髂总动脉走行区可见金属支架影，病变周围可见血肿，范围约9.4cm×8.9cm×13.8cm，未见造影剂外漏；右肾动脉支架血流通畅，但右肾血流灌注减低，左肾萎缩，左肾血流灌注减低（图21-2）。

【点评】

腔内修复术治疗近肾动脉腹主动脉瘤时需要选用开窗支架、分支支架或烟囱支架植入术来保留肾动脉血供。该患者术前发现腹主动脉瘤延伸至肾动脉水平，左肾动脉闭塞，遂行右肾烟囱支架植入术。烟囱支架植入术是指将直径较小的支架与主体支架并列置于主动脉腔内并延伸至血管分支内。术后的超声随访需要注意以下事项：①强回声的支架可能导致后方回声衰减、支架内血流信号显示不佳，此时可借助超声造影检查来更清楚地显示支架内血流充盈情况及瘤体内支架外是否有造影剂渗漏。②腹主动脉位置较深，超声扫查质量易受体型及肠道气体影响；超声扫查有时难以显示分支动脉及其内的烟囱支架，此时可观察烟囱支架远处靶器官的血供情况来协助临床评估。③超声造影不能同时显示双肾增强情况，需重复注射造影剂来观察双肾。仅通过肉眼观察增强程度难以准确对比双肾灌注情况，必要时可借助定量分析软件来测量双肾的灌注程度。对于超声难以评估烟囱支架血流情况的患者，可能需要CTA进一步检查。