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贫困地区儿童营养改善项目是原卫生部为改善贫困地区早期儿童营养状况所实施的国家营养改善项目，应用中央财政专项补助经费，为6～24月龄婴幼儿免费发放营养包，普及婴幼儿科学喂养知识与技能，改善贫困地区儿童营养和健康状况。2012年10月启动贫困地区儿童营养改善试点项目，在10个省8个国家集中连片特殊困难地区的100个县实施，2013年扩大至集中连片特殊困难地区的21个省300个县，2014年项目覆盖21个省341个县，2015—2018年项目覆盖县持续增加，2019年实现832个国家级贫困县全覆盖；2019年该项目纳入基本公共卫生服务，2020年全面脱贫后此项目继续开展，至2021年底营养包受益婴幼儿累计达1 365万。
贫困地区儿童营养改善项目的工作任务是通过卫生系统的县-乡-村三级网络免费为项目地区6～24月龄婴幼儿发放营养包；对各级项目妇幼保健人员开展项目管理和技术培训；同时开展多种形式的健康教育活动，提高婴幼儿营养包的有效食用率；规范招标采购营养包，确保营养包质量；开展项目实施效果监测评估，了解营养包食用情况、儿童营养状况改善情况和儿童看护人喂养知识及行为改变情况。工作目标是项目地区县、乡、村相关人员培训覆盖率达到80%以上，营养包发放率达到90%以上；提高项目地区儿童看护人对营养包的知晓率，营养包有效食用率达到60%以上；提高项目地区儿童看护人婴幼儿科学喂养知识水平，看护人健康教育覆盖率达到80%以上；项目地区6～24月龄儿童贫血患病率在基线调查基础上下降20%。原卫生部妇幼健康司作为项目的负责单位，设立了项目组织管理体系，制订了项目实施方案，建立项目实施效果评估体系，以保证国家项目有效实施。
原卫生部妇幼健康司（现为国家卫生健康委员会妇幼健康司）负责项目组织、协调、监督、管理；国家级专家技术指导，负责组织制定项目方案。国家级项目管理办公室设在中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，承担全国项目的组织实施和日常业务管理工作，组织专家开展项目培训和督导，负责信息的收集、整理和分析。中国疾病预防控制中心营养与食品安全所（现为中国疾病预防控制中心营养与健康所）为项目技术支持单位，负责项目效果监测评估和营养包质量监测等工作。
省级卫生健康行政部门负责本地区项目工作的组织、协调和监督指导，负责营养包招标采购。省级项目管理办公室承担本地区项目组织实施和日常管理工作。
县级卫生健康行政部门负责组织实施辖区内营养包项目发放和咨询指导工作。县妇幼保健院负责项目人员培训、技术指导和业务管理工作。乡卫生院负责将营养包分发至各村卫生室，对村医进行业务指导。村医负责营养包发放及食用指导，做好营养包发放人数、数量的登记（图4-1）。
图4-1 贫困地区儿童营养改善项目组织管理图
项目启动时确定的受益人群为6～24月龄婴幼儿，婴儿满6月龄后开始发放营养包，满24月龄的儿童停止发放营养包，随着项目的持续，部分省和项目县将发给受益儿童营养包的时间延至36个月。
营养包中标生产厂按要求将营养包送至项目县的县妇幼保健机构。县妇幼保健机构核对营养包到货量、检查包装情况，登记实收量、产品批号及相应数量、到货日期、存货地点、送货单位等；向各项目乡（镇）卫生院下发营养包，各级接收单位进行货物包装的检查、验收和登记。
首次发放登记儿童基本信息，建立儿童营养包发放档案，签署知情同意书，发放1盒营养包和1本营养包使用手册，讲解营养包作用和食用方法，之后每月发放1盒营养包至儿童满24月龄，后续发放时询问营养包食用情况及接受程度，针对具体情况给予指导。
营养包在室温下，避光、阴凉、通风、干燥处储存，并由专人保管。
1.食用前，检查营养包外包装是否完好，如有破损不要食用，检查生产日期和保质期，如有过期不要食用。
2.食用量为每天一袋，一次吃完，开始食用时，6月龄的宝宝可以分2～3次，一次没有吃完的营养包一定要封口存放，开袋的营养包应该当天吃完。
3.冲调方法为将营养包由撕口处撕开，倒入洁净的碗中；将晾凉的温开水慢慢倒入碗中，约2～3大汤勺，用勺子搅拌成泥糊状，以糊稠到能停留在勺子中为最好。
4.食用方法是直接食用，冲调好的营养包可以直接吃，特别是不满1岁的小宝宝；也可搭配辅食，将调好的营养糊加入温热的牛奶、稀饭、面条、玉米糊等辅食中。
接受一次及以上项目管理和技术培训的县、乡、村人数占应接受培训的县、乡、村人数的比例。
实际领取营养包儿童数占应发放营养包儿童数的比例。
一星期儿童食用营养包 ≥ 4袋为“有效食用”。有效食用率为调查前一星期儿童食用营养包 ≥ 4袋的儿童数占被调查领取营养包儿童总数的比例。
接受过营养包健康知识教育和使用方法指导的儿童家长人数占应接受人数的比例。
血红蛋白低于标准值的儿童数占实际测量血红蛋白儿童总数的比例。
通过电视、广播、网络、宣传板报（专栏）/壁报、标语等形式开展广泛的社会宣传活动，使项目地区群众了解儿童营养改善项目和项目目标，了解食用营养包对婴幼儿健康的好处，动员社会各界关注贫困地区儿童营养问题，积极参与和支持本项目的实施活动。
村医将营养包使用手册给家长时要说明阅读该手册的重要性，提示该手册中详细介绍了营养包的使用方法和食用营养包对婴幼儿的好处。
在项目县妇幼保健院/乡（镇）卫生院/村卫生室的适宜地点和位置张贴宣传海报，张贴地点应当是儿童家长经常经过且易驻足的地方，光线明亮，高低合适，海报前面和周围无遮挡物。
如果村里有有线广播（大喇叭），可由乡、村医生按照手册内容改写广播稿，在适当的时间反复广播宣传。
乡村医生运用培训课学到的知识和健康教育技巧，面对面向婴幼儿家长传播科学喂养知识，解答家长营养包食用等方面的疑问，鼓励家长克服困难坚持按要求给孩子食用营养包。项目期间对每个儿童家长至少进行一次咨询与指导。
因地制宜地举办婴幼儿健康讲座，向婴幼儿家长宣传科学喂养和预防营养不良、贫血的知识。
开展逐级培训，培训包括项目管理方案及技术方案、婴幼儿科学喂养及基本的营养与健康知识及技能、基本的健康教育方法等内容。培训时收集学员的反馈信息，包括对培训内容的掌握程度、对培训班的安排及建议等，及时调整培训内容与方法。
省（区、市）级项目领导小组定期进行对营养包发放机制、营养包食用的依从性等项目实施情况评估，发现问题及时协调解决，确保项目工作落实到位，积极探索营养包发放的激励机制，促进儿童营养改善工作的可持续发展。
县级妇幼保健机构定期将营养包项目信息上报省级项目管理办公室，省级项目管理办公室将本省份信息定期上报国家级项目管理办公室。
及时收集项目产生的各种活动文字、图片、照片、光盘、声像资料以及实物样品等不同形式的资料，分年度、分活动系统整理归档，并由专人管理。
如前文所述，贫困地区儿童营养改善项目启动之前，已有多个研究显示营养包干预对婴幼儿贫血、身体生长和认知发育产生显著的正向作用，但多数研究仅限于人群较小的干预。营养包汶川地震灾区干预效果是一项大人群干预研究，但仅有干预前后对比的数据；为进一步探讨营养包大人群干预效果，中国疾病预防控制中心营养与食品安全所在开展贫困地区儿童营养改善项目实施效果评估的同时，采用匹配和聚类分析等方法进一步研究营养包的干预作用。
研究基于贫困地区儿童改善项目覆盖的6个县，山西省永和县、岚县，湖北省长阳土家族自治县（简称为长阳县）、利川市，云南省鹤庆县、兰坪白族普米族自治县（简称为兰坪县）2012年基线调查数据及2014年、2015年营养包效果持续监测数据，通过营养包食用量= 0和 ＞ 0聚类方式，将数据聚类分为干预组和对照组，研究营养包对婴幼儿体重、身长、血红蛋白等指标的变化及其影响因素。
年龄别体重Z评分（WAZ）＜ -2为低体重，身长别体重Z评分（WHZ）＜ -2为消瘦，年龄别身长Z评分（LAZ）＜ -2为生长迟缓；血红蛋白含量低于110g/L为贫血（海拔超过1 000m地区进行校正）；辅食添加种类合格、辅食添加频次合格、最小可接受膳食按WHO婴幼儿喂养标准评价。
应用SAS 9.4软件进行统计分析，采用多元线性回归探索食用营养包总包数以及各影响因素对婴幼儿生长及营养状况（身长、体重、WHZ、LAZ、WAZ、血红蛋白含量等）的影响，其中自变量见表4-1。
表4-1 多元线性回归各自变量说明
续表
2012年基线调查婴幼儿1 833名，2014年、2015年项目实施效果监测婴幼儿为1 789名和1 893名，剔除关键信息缺失婴幼儿，纳入聚类分析婴幼儿4 809名；通过聚类分组，未食用营养包婴幼儿2 273名、食用营养包婴幼儿2 536名。3个省份所纳入婴幼儿比例相当，其中无论营养包食用组还是未食用组，男性婴幼儿人数均较女性婴幼儿人数稍多（表4-2）。
表4-2 营养包食用组和未食用组婴幼儿基本信息
不同月龄组婴幼儿体重均值均没有显著性差异。营养包食用组婴幼儿身长比未食用组增加2.2%，两组差异有统计学意义，并且6～11月龄、12～17月龄、18～23月龄组，营养包食用组婴幼儿身长均高于未食用组，每两组之间差异均有统计学意义。营养包食用组婴幼儿血红蛋白含量比未食用组多3.6%，在不同的月龄分组中，营养包食用组婴幼儿的血红蛋白含量均高于未食用组，且每组之间均值的差异均具有统计学意义（ P ＜ 0.05）（表4-3）。
表4-3 营养包食用组和未食用组婴幼儿生物学指标特征比较
不同月龄组营养包未食用组婴幼儿WHZ评分高于营养包食用组，LAZ评分低于营养包食用组，且不同月龄组间的差异均具有统计学意义（ P ＜ 0.05），与身长结果一致。不同月龄分组营养包未食用组婴幼儿的WAZ评分与营养包食用组差异无显著性，但总体而言WAZ评分差异有显著性（表4-4）。
表4-4 营养包食用组和未食用组婴幼儿Z评分比较
在不同月龄组中，未食用营养包婴幼儿与食用营养包的婴幼儿相比，消瘦率和低体重率均没有统计学意义；但食用营养包组婴幼儿在生长迟缓率（6.8%）方面显著低于未食用组（10.3%）。此外，食用营养包组婴幼儿贫血率（21.2%）也明显低于未食用组（32.1%）（表4-5）。
表4-5 未食用营养包和食用营养包组不同月龄婴幼儿生长发育状况比较
为进一步分析营养包食用情况对婴幼儿的生长发育的影响，分别对身长、体重、血红蛋白含量、LAZ、WAZ、WHZ为因变量进行多元线性回归分析，结果显示月龄、性别、出生体重、营养包食用总包数、看护人受教育程度、是否早产、辅食种类合格、添加频次合格等因素是影响婴幼儿不同的生长发育指标。在控制其他混杂因素的条件下，随着营养包食用包数的增加，身长、血红蛋白含量、LAZ也增加（表4-6）。
表4-6 婴幼儿各项生物学指标的多元线性回归分析系数（ P 值）
1.聚类分组后，食用营养包组婴幼儿的身长、LAZ均显著高于未食用组。多元线性回归的结果进一步表明，在控制年龄、性别、地域等混杂因素的情况下，随着营养包食用量的增加，婴幼儿身长也增长，提示营养包添加对婴幼儿生长发育具有促进作用。
2.食用营养包组和未食用组的婴幼儿体重没有显著性差异，提示食用营养包与体重变化无明显相关关系，多元线性回归进一步验证了这个结果。体重变化与月龄、性别、出生身长、出生体重等因素显著相关，在控制混杂因素条件下，营养包食用量与体重变化之间仍无显著相关。
3.食用营养包组和未食用组的婴幼儿在贫血率、血红蛋白含量上具有显著性差异。多元线性回归进一步验证了在控制年龄、性别等混杂因素的情况下，婴幼儿血红蛋白含量与食用营养包数量呈正相关关系，未达到最低膳食多样性是婴幼儿贫血的危险因素，食用营养包在一定程度上是婴幼儿贫血的保护因素。
因此营养包干预可有效改善婴幼儿的Hb水平和贫血状况，促进儿童生长发育、降低生长迟缓率。月龄、性别、出生体重、营养包食用包数、辅食添加合格率、看护人受教育程度等多种因素会影响婴幼儿身长、体重和血红蛋白水平。
（本章由中国疾病预防控制中心营养与健康所孙静研究员编写）